Люди думають, що половина сказаного - брехня: важко зрозуміти, яка половина - брехня.

лікар

Четвер, 28 липня 2016 р

Непереносимість глютену Або целіакія?

Кілька тижнів тому я отримав доручення написати статтю, яка б пояснила, або принаймні спробувала різниця між целіакією та непереносимістю глютену. Вийшло щось узагальнене та адаптоване до простору основного журналу про популяризацію серед видатного жіночого населення. Але коли я отримав доручення, я мав можливість документувати себе на різних форумах думок щодо думки громадської думки з цього приводу. І я повинен визнати, що я повторив велику розбіжність у думках - від дуже розумних до багатьох напрочуд надуманих. Я відразу зрозумів велика плутанина, яка існує з цього приводу і реагувати на всі дурниці, які я виявив, було б неможливо в тому просторі, який я присвячую записам цього блогу, але я спробую прокоментувати найвидатніші.

В першу чергу плутанина виникає тому, що, як зазначають деякі критики, лікарі не мають єдиних критеріїв для посилання на цей спектр. Є лікарі, які ніколи ніде не бачать целіакії, та інші, для яких все целіакія. Чи існують чіткі діагностичні критерії? Давайте перейдемо до основ, що говорить будь-яке написання про целіакію. Це хвороба з генетична основа (не повністю відомий) та ймовірний аутоімунний патогенез при якому сама імунна система атакує і відкидає альфа-фракцію гліадину, білка, що міститься в клейковина зернових (пшениця, ячмінь та жито, головним чином, але також у вівсі та інших, де його менше). Цей факт (алерген, який взаємодіє з імунною системою, яка його не переносить) викликає хронічне запалення в кишечнику переважно там, де окрім виробництва антитіла дзвінки анти-трансглютаміназа (ATG) (або ні) може спричинити a атрофія ворсинок дванадцятипалої кишки (чи ні) і виробляти різні клінічні прояви (чи ні).

На іншому кінці спектру ми можемо мати тих дорослих пацієнтів, кремезних і добре розвинених, які не пам’ятають, що протягом усього життя мали кишкові розлади чи будь-які аналітичні зміни, і які через спорадичне підвищення рівня трансаміназ або час від часу на шкірі з’являються невеликі пухирці, хтось придумує: „Гей, подивимось, чи не будеш целіакією”. Але, коли родичів немає поруч, з негативною серологією та скаргами на кишечник, вони беруть дуоденальну біопсію і о! атрофія ворсинок або наявність інтраепітеліальних лімфоцитів (IEL), які згідно з критеріями Марша використовуються для того, щоб сказати пацієнтові: ти - целіакія. І пацієнт ojiplático говорить вам. "Не кажи мені! І мені, не знаючи цього! З якого часу?" "Ну, відповідно до того, що ми знаємо про целіакію. Якими є у вас останні 34 роки". І пацієнт, не залишаючи свого здивування, починає вирушати в паломництво у пошуках підтвердження або підтвердження того нового діагнозу, який на рубежі 34 років застає його зненацька. Звичайно, лікар, який поставив вам такий діагноз, веде вас до DSG. для життя дуже важлива зміна дієти, і особливо соціальної.

Бо що відбувається з людиною, яка страждає на целіакію, яка не знає і продовжує приймати глютен? Ну, якщо у вас є такі клінічні прояви, як ті, що окреслені як целіакія, ви будете продовжувати їх мати, і ваше здоров'я погіршиться із картина всмоктування і підвищений ризик кишкових ускладнень, таких як лімфома. Що робити, якщо у нього немає жодних клінічних проявів або порушення харчування? Деякі вважають, що це гірше, тому що, не знаючи про це, присутність глютену в їх раціоні продовжує шкодити їхньому організму та збільшує ризики того, що з ними щось трапиться в майбутньому.

Цей страх перед глютеном призвів до фобії, ірраціонального страху. На форумах є думки, які я переглядав розглядайте глютен як токсичну речовину чи отруту для всіх. Це абсолютно помилково: це погано для тих, хто не може терпіти глютен, особливо якщо целіакія, а також для непереносимості (хто не є "целіакією", просто те, що їм не подобається клейковина так само, як перець повторює мене). Найбільш правдивим аргументом про те, що клейковина шкідлива, є колега, який стверджує, що клейковина виключається з раціону спортсменів з високою продуктивністю. Це буде з причини, каже він. І я бачу спортсменів, які працюють з глютеном так само, як і без нього, оскільки їх марки не залежать від клейковини (якщо вони не є целіакіями, яких також є). Іспанське товариство патології травлення застерегло проти такої моди виключити систематично та будь-яку проблему травлення типу глютену з раціону, оскільки це міра, яка, крім дорогої, не має наукових підстав.

Багато питання на форумах. "Чи можете ви бути целіакією з негативною серологією?" Звичайно. "Чи можете ви НЕ бути целіакією з позитивною серологією?" Можливо, але рідше. "Чи необхідна позитивна генетика (тобто наявність позитивного HLA DQ2 або DQ8), щоб бути целіакією?" Ні, але це робить це підозрілим. "А якщо у мене немає DQ2 + або DQ8 +, то мені неможливо бути целіакією?" Ви також не можете бути, але це менш імовірно. "Але тоді, якщо я не целіакія, звідки ця набряклість і анемія?" Що ж, причин анемії та харчової непереносимості більше. "Ну, я переживаю неприємності, якщо я їм без глютену, і вони кажуть мені, що я не целіакія" Це те, що, можливо, ти нетерпимий, але ти, звичайно, не целіакія. І ще тисяча питань, які породжують плутанину там, де шукають визначеності. І серед стільки розбіжностей, значення біопсії, сьогодні найкорисніше для діагностики.

Історично діагноз целіакія був встановлений після проведення ТРИх біопсій дванадцятипалої кишки. ПЕРШИЙ у пацієнта із підозрою на целіакію спостерігалася атрофія ворсинок. Після цього пацієнт повинен був дотримуватися суворої DSG, і було виявлено, якщо симптоми зникали, здійснюючи ДРУГИЙ збір біоптатів дванадцятипалої кишки, що підтверджувало відновлення атрофії ворсин, нормалізацію бар'єру всмоктування. І пацієнт знову піддавався нормальній дієті, не вільній від глютену. Було видно, якщо симптоми повернулись, і було проведено ТРЕТЕ взяття дуоденальної біопсії, яка знову показала сплощення ворсинок, їх атрофію. Після цієї перевірки діагноз був точним, а лікування незручним: ви - целіакія, DSG на все життя.

Вже кілька років повторний вплив глютену не задумано як звичайну практику. Якщо клінічні прояви покращуються при залишенні глютену, можливо, перевірка ворсинок дванадцятипалої кишки вважається малоцінною (цікаво, що було виявлено, що в деяких випадках змін щодо перших немає), оскільки пріоритет надається клінічній ситуації, до того, як виявляється пацієнт. Але в цьому випадку ми можемо просто опинитися перед людиною з непереносимістю глютену, людина, яка всередину приймає глютен, доставляє їм дискомфорт. але це не завдає органічної шкоди. Як підкреслювалось у статті, різниця не є тривіальною.

Клінічна практика змусила мене багато думати про целіакію. Я бачу, що вчені з цього питання говорять про "вершину айсберга", вказуючи на те, що, можливо, є багато хворих на целіакію, які є целіакією і не знають цього, до встановлення діагнозу. Я думаю людей з непереносимістю глютену набагато більше, ніж справді целіакії. І я повинен визнати, що моє найбільше спантеличення виникло перед тими хворими на целіакію з дитинства, які в нападі бунту навмисно переступили свою ГДМ і прийшли на консультацію. тому що їм зовсім не погано, і вони хочуть біопсію дванадцятипалої кишки, бо сумніваються, що це чревна кішка. і біопсія суворо нормальна (добре орієнтована і повідомляється досвідченими патологами). І тоді виникають ваші запитання. Я був чи не був целіакією? Чи можна вилікувати целіакію? Чи можливо, що я все життя був із DSG, не потребуючи цього? Я целіакія чи буду целіакією в майбутньому? Народжується целіакія або вона створена?

І поруч із цим я заявляю, що за своє професійне життя я бачив лише двох пацієнтів з кишковою лімфомою. В обох випадках було проаналізовано, чи не були вони целіакією: один так, а інший ні.

Безвідповідально не закликати хворого на целіакію до строгого дотримання DSG довічно. Але я думаю, що перед тим, як повісити санбеніто хронічного діагнозу процесу Ви повинні бути дуже суворими, переконуючись, що пацієнт справді є целіакією. Немає нічого поганого в тому, що перед тим, як приймати діагноз як належне, потрібно зробити ще один тест або повторити його. Оскільки навіть біопсія, яка передбачає целіакію, не є патогномонічною. Перехідні шлунково-кишкові процеси, такі як вірусний гастроентерит або тропічна спру, можуть імітувати целіакію.