Мартін Кайкоя Гомес-Моран

ефект

Головне управління інновацій у галузі охорони здоров’я. Міністерство охорони здоров'я. Князівство Астурія

Порівнюються результати двох досліджень:

Результати у пацієнтів з діастолічним тиском від 115 до 129 мм рт.ст. Кооперативна дослідницька група з питань антигіпертензивних препаратів JAMA 1967; 202: 116-122

Результати у пацієнтів з діастолічним тиском між 90 і 114 мм рт.ст. Кооперативна дослідницька група з питань антигіпертензивних препаратів JAMA 1970; 213: 1143-1152

Групу із 143 пацієнтів з гіпертонічною хворобою з діастолічним тиском (в кабінеті) від 115 до 129 мм рт. Ст. Випадковим чином розподіляли як до активного лікування (гідрохлоротіазид, резерпін та гідралазин), так і до плацебо. У групі плацебо було 27 серйозних подій та в активній групі 2. У групі плацебо було 4 випадки смерті, а в групі лікування - жодного. Інші ускладнення в групі плацебо включають гіпертонічну ретинопатію 3 або 4 ступеня, застійну серцеву недостатність, збільшення сечовини, цереброваскулярний тромбоз, інфаркт міокарда та сильне підвищення артеріального тиску. Серйозні ускладнення у групі лікування включають цереброваскулярний тромбоз та один випадок токсичності лікарських засобів. Пацієнти чоловічої статі з артеріальним тиском вище 115 мм рт. Ст. Представляють групу високого ризику, в якій антигіпертензивне лікування приносить значну користь.

Всього 343 чоловіки-гіпертоніки з тиском від 90 до 114 мм рт. Ст. Були призначені як для активного лікування, так і для плацебо. Передбачуваний ризик розвитку патологічної події протягом наступних 5 років зменшився з 55% до 18% шляхом лікування. Заключні події відбулись у 35 пацієнтів контрольної групи та у 9 пацієнтів активної групи. У контрольній групі було 19 смертей, пов’язаних з гіпертонією чи атеросклерозом, та 8 у групі лікування. На додаток до захворювань, у 20 пацієнтів контрольної групи розвивався стійкий діастолічний тиск вище 125 мм рт. Лікування було більш ефективним у профілактиці застійної серцевої недостатності та інсульту, ніж ускладнення ішемічної хвороби серця. Ступінь користі корелювала з артеріальним тиском до рандомізації.

КОМЕНТАР

Історія гіпертонії бере свій початок з опису кровообігу Вільяма Гарві в його роботі "Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus", опублікованій в 1628 р. Хоча добре відомо, що Мігель Сервет в 1543 р. Згадує про легеневий кровообіг, і навіть раніше, Аль Нафіс, у ХІІ столітті Вклад Гарві є фундаментальним в історії науки не тільки для його опису, але також для його експериментального, кількісного та заснованого на біомеханіці способу вивчення світу тоді, перспективи, яка була вказана в роботі Humanis Corporis Fabrica Андреаса Везаліуса, опублікований у 1543 р. Преподобний Стівен Хейлз, мабуть, був першим, хто вимірював кров'яний тиск у коня в 1733 р., століттям пізніше були розроблені перші сфігмоманометри, які були дуже громіздкими. У 1896 році Ріва Роччі спроектував сфігмоманометр таким, яким ми його знаємо сьогодні, що дозволило ввести його в клініку наприкінці 19 століття. Варто пам'ятати, що Британський медичний журнал виступив проти цього прогресу, оскільки вважав, що це може "виснажити органи чуття і послабити клінічну гостроту" 1. У 1905 р. Коротов вдосконалив методику вимірювання.

Опис гіпертонії як хвороби з'являється в 1808 р. Томасом Янгом та Річардом Брайтом у 1836 р. Френк придумав назву "гіпертонія необхідна" "в 1925 р. Хоча першим наркотиком або хімічним речовиною був тіоціанат натрію, введений Треупелем та Едінгером у 1900 р., Побічні ефекти заважали його застосуванню. Власне, перше лікування гіпертонії, починаючи з 1904 року, базувалося на обмеженні натрію, в 1940 році дієта Кемпнера стала популярною.

У 1932 році була проведена перша хірургічна симпатектомія, а пізніше була введена хімічна симпатектомія. В історії антигіпертензивного лікування слід згадати Едварда Фрейса, який у 40-х роках минулого століття вивчав ефекти антималярійних препаратів, таких як гуанетидин або петанквін, але його заслуга найбільш відома завдяки введенню пероральних діуретиків у 1952 р. Разом з Вільсоном і Періш. . До того, як Реубі показав переваги гідралазину 2 .

Значення лікування того, що називали злоякісною гіпертензією, було добре встановлене з 1958 р. 3, проте його роль у запобіганні захворюваності та смертності при менш важкій гіпертензії не була чіткою. Це те, що дослідницька група Управління ветеранів з питань гіпертонії, включаючи Фрейса, мала намір дослідити в 1963 році.

Довга і багата історія рандомізованих клінічних випробувань при лікуванні гіпертонії починається з цього, проведеного Адміністрацією ветеранів, вперше опублікованою в 1967 році. Їх тоді називали перспективними контрольованими дослідженнями. Це багато в чому зразкове клінічне випробування, особливо враховуючи, що воно було проведене на зорі цього методу дослідження. Відбір пацієнтів займає важливий розділ, крім визначення критеріїв включення та виключення, протягом 6 місяців вони проводили попередню рандомізацію, в ході якої вивчали ступінь прихильності до лікування плацебо - 5 мг рибофлавіну. вітамін, який можна виявити в сечі шляхом флуоресценції. Майже половина потенційних пацієнтів була виключена через невідповідність до лікування або дотримання встановлених призначень.

Другою цікавою особливістю цього дослідження є те, що в лікувальній групі використовувались три препарати: таблетка А, що містить резерпін та гідрохлоротіазид, та інша В з гідралазином. Щоб мінімізувати втрати, таблетка моделі А без резерпіну була доступна для тих, хто мав ознаки депресії, а інша без тіазиду для тих, у кого розвинулася гіперглікемія. Обидва препарати були однаково доступні в групі плацебо.

Для рандомізації статистик використовував таблицю випадкових чисел, і лікування було замасковане використанням однакових таблеток в обох групах, хоча вони визнають, що лікування завдяки своїм ефектам може вказати, хто його приймає.

Подальші заходи здійснювались за допомогою запланованих візитів, з часом більше інтервалу. Результати отримані з медичної документації, розглянутої двома лікарями, які не брали участі у дослідженні, і для їх класифікації вони використовували протокол, узгоджений до дослідження. Аналіз проводиться за допомогою хі-квадрата, припускаючи, що лікування не має ефекту.

Як показано в тезах, судовий процес був розділений на дві частини. Пацієнти з діастолічним тиском від 115 до 129, результати яких повідомляються в 1967 році, до закінчення дослідження планувалося закінчити, оскільки користь була занадто великою, щоб утримати групу плацебо. У цьому дослідженні було 8% втрат для подальшого спостереження, але "якщо наступив найгірший можливий ефект, тобто 7 пацієнтів з плацебо не зазнали жодної події, а 5 у групі лікування, якщо статистична значимість залишиться на рівні 0,001.

Друге дослідження було завершено, як було заплановано в 1969 році, з подальшим спостереженням від 1 до 5,5 років. Середній діастолічний артеріальний тиск збільшився на 1,2 мм рт.ст. у контрольній групі та знизився на 17,4 мм рт.ст. у групі лікування. Графік, взятий з публікації, показує зміни артеріального тиску в обох групах. Зауважте, що, хоча вони лікувались трьома препаратами, є невеликий відсоток тих, хто не реагує, і у яких навіть спостерігається підвищення тиску. У цьому другому дослідженні було 15% (27 плацебо та 29 лікування) втрат для подальшого спостереження, у тому числі 15 через побічні ефекти, особливо 9 з групи лікування та не менше 6 з групи контролю.

Висновки першого дослідження стали чіткими, коли його було зупинено достроково. Щодо другого, автори кажуть, що "в межах, визначених цим дослідженням, результати не залишають сумнівів у перевазі антигіпертензивного лікування". Таким чином відкривається ера вивчення та лікування гіпертонії.

Як бачимо, жоден огляд не включає основне дослідження з питань гіпертонії, проведене Адміністрацією ветеранів. Причина полягає в тому, що проведене лікування вже не застосовувалося, і те, що досліджувалося тоді, - це профілактична здатність діуретиків, а згодом і бета-блокаторів. На сьогодні, згідно з дослідженнями економічної вигоди NICE та як рекомендується в PCAI для гіпертонії 8, найбільш підходящим початковим лікуванням для молодших 55 років є ACEI, і з цього віку перевагу отримують як діуретики, так і антагоністи кальцію. Сьогодні найважливішою дискусією є те, якого рівня контролю слід досягати як систолічного, так і діастолічного тиску на основі віку та факторів ризику або участі органів-мішеней.

Бібліографія

1-Котчен Т.А. "Історичні тенденції та етапи дослідження гіпертонії: модель процесу поступальних досліджень". Гіпертонія 2011 58: 522-38.

3-Perry HM, Schroeder Ha. Вплив лікування на показники смертності при гіпертонічній хворобі. Порівняння медичної та хірургічної схем. Arch Int Med 1958 192: 418-25

4-п'ятирічні результати програми виявлення та спостереження за гіпертонією. I. Зниження смертності людей з високим кров’яним тиском, включаючи легку гіпертензію. Програма виявлення та подальшого спостереження за гіпертонією та Кооперативна група. ДЖАМА. 1979; 242: 2562-71.

5-MRC-дослідження лікування легкої гіпертензії: основні результати. Робоча група Ради з медичних досліджень. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291: 97-104.

6-MacMahon SW, Cutler JA, Furberg CD, Payne GH. Вплив медикаментозного лікування гіпертонії на захворюваність та смертність від серцево-судинних захворювань: огляд рандомізованих контрольованих досліджень. Prog Cardiovasc Dis. 1986; 29: 99-118.