Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XXXI чилійському конгресі гастроентерології, що відбувся у Віса-дель-Мар між 2 та 4 грудня 2004 р. Захід був організований Чилійським товариством гастроентерології.
Голова конгресу: д-р Клаудіо Наваррете.
Відповідальний секретар: д-р Фернандо Флюксб.
Наукове видання: д-р Хуан Карлос Вейц.

лікування

Вступ

Мета цієї конференції - представити найновіші ідеї щодо лікування дисплазії при запальних захворюваннях кишечника, виведені з висновків Міжнародного симпозіуму на цю тему, що відбувся в Нью-Йорку в середині листопада 2004 р.

Злоякісні пухлини - це найстрашніше ускладнення запального захворювання кишечника. При виразковому коліті факторами ризику є кількість років захворювання та ступінь ураження кишечника; чим більший ступінь, тим більший ризик розвитку карциноми. При хворобі Крона фактори ризику однакові, додаючи залучення принаймні третини товстої кишки, тобто при виразковому коліті повинна бути задіяна значна частина товстої кишки, тоді як при запальному захворюванні кишечника типу Крона слід уражається принаймні одна третина товстої кишки.

Ризик раку порівняно низький у порівнянні з усіма випадками колоректального раку, близько 1%, але при виразковому коліті він надзвичайно важливий, оскільки спричиняє шосту частину всіх смертей, а сукупна захворюваність становить 0,5-1% на рік після восьми роки хвороби; З цієї причини вважається, що ризик раку починається після восьми років еволюції і зростає пізніше.

Лікування дисплазії

Однією з проблем цього питання є те, що лікарі неправильно справляються з дисплазією при запальних захворюваннях кишечника. Більшість лікарів, навіть гастроентерологи, не розуміють, що дисплазія - це однозначна неопластична зміна, тобто це не рак, а неопластична зміна запального захворювання кишечника.

Дисплазія завжди присутня в аденомах, які визначаються як диспластичні; Окрім запальних захворювань кишечника, резектовані аденоми у пацієнтів без запальних захворювань кишечника завжди мають дисплазію. Вважається, що існує прогресія від низького до високого ступеня, але не всі диспластичні ураження прогресують.

В Англії опитувальник, надісланий групі практикуючих гастроентерологів, виявив, що 4% з них консультували колектомію при дисплазії низького ступеня, половина - колектомію при дисплазії високого ступеня, а 16% не усвідомлювали важливості ураження, пов’язаного з дисплазією, і вони вважали, що це лише дезорганізована та суперечлива гістологія.

На наступні питання відповіді були такими:

  • Коли починається спостереження? Відповіді варіювали від 1 до 15 років.
  • Як часто необхідно робити біопсію та ендоскопію? Відповідь полягала в тому, що кожні п’ять років або перед появою нових симптомів.
  • Скільки біопсій слід взяти? Більшість взяли в цілому шість-десять біопсій, і багато хто взяв біопсію псевдополіпів. Половина респондентів взяли шість-десять біопсій, лише деякі взяли більше 20.
  • Як слід проводити спостереження? Деякі дослідження показують, що якщо взяти 33 біопсії, то дисплазія виявляється, якщо вона є, з точністю до 90%; якщо проводиться більше біопсій, точність становить 95%.
  • Ми рекомендуємо зберігати біопсії в окремих пляшках.
  • Щодо інтервалів спостереження, у разі виразкового коліту, що перевищує вісім років еволюції, незалежно від ступеня активності та віку пацієнта, критеріями є такі: якщо це робиться у вісім років та у дев'ять років еволюції, дві біопсії беруть поспіль, і якщо немає дисплазії, це можна робити кожні два роки.
  • Не приймайте біопсії запальних поліпів.

У страшному випадку ураження або маси, пов’язані з дисплазією Дисплазія, пов’язана з ураженням або масою або DALM), ідея належного управління радикально змінилася. Раніше говорили, що якщо у пацієнта є пошкодження або маса, пов’язані з дисплазією, їм потрібна хірургічна операція, але про те ж більше не думають. Якщо ознайомитись з оригінальною роботою Блекстоуна, Чикаго, група каже, що вогнища не можуть бути резектовані колоноскопією, оскільки вони схожі на нерезектабельні аденоми; Сьогодні ми думаємо, що аденоматозні ураження можна резекувати, якщо з них роблять хороші біопсії.

Можуть бути плоскі дисплазії або поліпи всередині або поза ураженим сегментом товстої кишки; Може бути пошкодження DALM, яке є аденоматозним ураженням, яке може бути резецировано ендоскопічно або невеликими поліпами або аденоматозними поліпами при коліті. Найбільше занепокоєння викликають ті ураження, які не можуть бути резековані ендоскопічно.

Підводячи підсумок, розумний підхід як при виразковому коліті, так і при хворобі Крона полягає в тому, щоб розпочати спостереження з біопсій протягом восьми та дев'ятого років захворювання, а якщо негативний - продовжувати кожні два роки.

Важливість диспластичних уражень залежить від їх зовнішнього вигляду, простоти резекції та того, чи можна їх повністю резекувати. Крім того, дуже важливо взяти біопсію навколишньої тканини, щоб оцінити, чи є те, що називається «дефектом поля», тобто диспластичною ділянкою навколо аденоматозного ураження, яке було резектоване; якщо в оточуючій слизовій є залишкова дисплазія, це поганий знак і, як правило, є показанням до операції.

Дисплазія та рак

Коли виявляється дисплазія, рак прямої кишки може вже бути. Якщо оцінювати пацієнтів з високоякісною дисплазією, які лікувались хірургічним шляхом, у 42% випадків спостерігається супутній рак, як і у 27% низькоякісних дисплазій, які перенесли операцію. Однак кілька досліджень, проведених у Скандинавії, вказують на те, що захворюваність на рак набагато нижча, ніж у Великобританії чи США.

Важливо бути обережним у визначенні дисплазії та поведінки, якої слід дотримуватися, щоб не оперувати пацієнтів поспіхом. Коли біопсія повідомляє про дисплазію, слід проконсультуватися з літературою та біологією дисплазії; Ви також повинні знати патологоанатома та інформувати пацієнта, примушуючи його брати участь у процесі прийняття рішень, пояснюючи ризики та вказуючи той факт, що спостереження не дає 100% гарантії того, що рак буде запобігатися в його випадку.

У звичайної колоректальної карциноми р53 змінюється пізно в процесі трансформації з аденоми в карциному, тоді як при раку, пов'язаному з колітом, його поведінка абсолютно інша, оскільки р53 активується рано, а АРС, що є раннім маркером переходу від аденоми до карциноми. пізній маркер карциноми у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Отже, існують біологічні відмінності, які роблять асоційований з дисплазією рак при коліті, який вважається відмінною біологічною сутністю від колоректального раку у пацієнтів без коліту.

Альтман з Гора Синай, оцінив велику кількість пацієнтів з виразковим колітом, яких контролювали в цій лікарні та спостерігали невизначений коліт протягом декількох місяців, щоб оцінити появу дисплазії, виявивши випадки пацієнтів, біопсія яких дала негативні результати, невизначену, дисплазію низького ступеня і навіть, негативний, але при наступній біопсії їм повідомили про наявність карциноми. Був зроблений висновок, що карцинома може з’явитися в будь-який час у пацієнтів з колітом понад вісім років еволюції, навіть якщо вони ретельно спостерігаються; тому дуже важливо, щоб пацієнти брали участь у прийнятті рішень, оскільки подальше спостереження може пропустити розвиток раку.

Анатомопатологічне дослідження

Лікарі часто не погоджуються з процедурою, яку слід дотримуватися, але найголовніше, що іноді патологоанатом не погоджується, що це дисплазія. Тому бажано знати це заздалегідь, або, якщо виявлено дисплазію, перед прийняттям рішення зрізи слід надіслати спеціалісту-патологоанатому для отримання другої думки.

У дослідженні конкордантності при обстеженні диспластичних уражень між патологоанатомами шлунково-кишкового тракту та загальним патологоанатомом загальний результат був поганим, хоча він покращувався при високоякісних ураженнях, в яких спостерігався високий ступінь конкодарності. У випадках низької ступеня дисплазії згода була дуже поганою, майже так, ніби це сталося лише випадково. Ось чому необхідно зустрітися з патологоанатомом, щоб зрозуміти, що він має на увазі, коли повідомляє про дисплазію, оскільки диференціальний діагноз між низьким та високим ступенем дуже важкий. Бажано прочитати останню статтю, опубліковану в журналі Гастроентерологія, опис належного лікування диспластичних уражень.

Поведінка проти дисплазії

Розумним підходом є проведення багаторазових біопсій на вісім і дев’ять років еволюції, а потім кожні два роки.

Колектомію слід проводити, якщо рак виявлено в контрольній біопсії або якщо дисплазія високого або низького ступеня підтверджена кілька разів або в місцях товстої кишки. Дисплазія низького ступеня вважається тривожним сигналом, але вимагає хірургічного втручання, якщо вона з’являється неодноразово та під час різних обстежень, якщо є мультифокальне ураження товстої кишки з тієї ж нагоди або якщо вона трансформується у високоякісну дисплазію.

Дисплазію високого ступеня лікування завжди вдається хірургічно. Існує консенсус щодо того, що нерезектабельна маса з високоякісною дисплазією має хірургічні показання, якщо тільки ураження не може бути повністю резецировано, а навколишні біопсії негативні, і в цьому випадку це називається аденомою з диспластичними змінами, і немає необхідності в операції.

Рак при хворобі Крона є більш проксимальним, ніж при виразковому коліті. Ризик раку товстої кишки зберігається, навіть якщо захворювання обмежується тонкою кишкою, а випадки удушення мають ризик раку товстої кишки в 30 разів вищий при виразковому коліті та в шість разів більше при хворобі Крона...

Якщо спостерігається дисплазія низького ступеня, наша думка полягає в тому, що її слід контролювати кожні три-шість місяців, а потім щорічно, необмежено довго. В останньому виданні Гастроентерологія була опублікована стаття, що представляла схему ведення пацієнтів з патологічним діагнозом дисплазії та показання до лікування; крім того, він вказує, у яких випадках його не слід лікувати, а слід проводити лише подальші спостереження.

Якщо проводиться хірургічне втручання, пацієнт може бути впевнений, що раку товстої кишки не буде, оскільки він буде резектований, але пацієнту потрібно чітко пояснити, що це означає, які ризики та наслідки, які можуть виникнути при подальшому моніторингу, у випадку дисплазії високого або низького ступеня. Навіть якщо у нього немає дисплазії, пацієнт повинен знати, що йому не можна повністю гарантувати, що у його товстій кишці не розвинеться рак у майбутньому.

Багато лікарів не пропонують хірургічну операцію з однією або кількома біопсіями, які вказують на дисплазію низького ступеня, оскільки тривалий час вважалося, що у випадках дисплазії низької ступеня потрібно робити все, крім хірургічного втручання, ситуація, яка кардинально змінилася за п’ять років тому, коли було запропоновано хірургічне втручання при всіх ступенях дисплазії, виходячи з того, що це неопластичні зміни.

Сучасний підхід до диспластичних уражень при виразковому коліті сильно змінився; оскільки хірургічне втручання не пропонується пацієнтам з дисплазією низького ступеня, якщо воно не є повторним або мультифокальним. Тому, коли дисплазія з’являється під час біопсії, її не слід сприймати як ізольовану знахідку, що вимагає чогось особливого, а також не повинна викликати рефлекторних рухів, що спонукають до операції, але проблему слід обговорити з патологоанатомом та клініцистом, щоб вирішити найкраще для пацієнта, і в будь-якому випадку він повинен дати свою поінформовану думку щодо остаточного рішення.

Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XXXI чилійському конгресі гастроентерології, що відбувся у Віса-дель-Мар між 2 та 4 грудня 2004 р. Захід був організований Чилійським товариством гастроентерології.
Голова конгресу: д-р Клаудіо Наваррете.
Відповідальний секретар: д-р Фернандо Флюксб.
Наукове видання: д-р Хуан Карлос Вейц.

Експонент: Джером Уей [1]

Приналежність:
[1] Начальник відділу гастроентерології лікарні Маунт-Сінай, Нью-Йорк, США

Цитування: Waye J. Лікування дисплазії при запальних захворюваннях кишечника. Medwave 2005 вересень; 5 (8): e1296 doi: 10.5867/medwave.2005.08.1296

Дата публікації: 01.09.2005

1. Chao L, Piсol F, Barroso L, Toledo Y, Alonso J. Виразковий коліт, вузькосмугове зображення та імуноекспресія p53. Інвестуйте Medicoquir. 2013 січень-червень; 5 (1): 159-177. | Посилання |

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.