Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Діаліз та трансплантація - офіційна публікація Іспанського товариства діалізу та трансплантації (SEDYT). Його мета - сприяти спілкуванню між усіма професіоналами, які мають стосунки в цій галузі медицини. Його науковий зміст регулярно присвячується публікації оригінальних рукописів, коротких оригіналів, редакційних видань, оглядів, клінічних нотаток, технологічних нотаток, історичних нотаток, статей із особливим змістом, листів до редактора, оглядів книг, резюме докторських дисертацій та Інформація про наукову діяльність.
Діаліз та трансплантація має щоквартальну періодичність і орієнтована на нефрологів, імунологів, урологів, судинних хірургів та медсестер, що спеціалізуються на проблемах нирок. Це рецензований журнал, який видається іспанською та англійською мовами. Усі розділи викликають великий інтерес у фахівців завдяки ретельному підбору тем. Слід зазначити, що публікуються всі статті, в яких є конфлікт інтересів.

Індексується у:

IME, BIREME, CINDOC, SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Фармакокінетика та фармакодинаміка
  • Ефективність та безпека
  • Пацієнти в переддіалізі
  • Хворі на діаліз
  • Інші дослідження
  • Висновки
  • Бібліографія

лікування

Гіперфосфатемія, пов'язана з хронічною хворобою нирок (ХХН), здається, бере участь у розвитку кальцифікатів судин і може розглядатися як фактор ризику серцево-судинних подій на додаток до класичних факторів ризику. Нещодавно на ринок вийшов новий фосфатзв’язуючий препарат - карбонат лантану, який швидко додався до наявного терапевтичного арсеналу гіперфосфатемії разом із солями кальцію та севеламером.

Ми розглянули нові дані, опубліковані щодо цього препарату, а також результати основних клінічних випробувань. Карбонат лантану демонструє адекватний профіль безпеки та є дуже активним щодо зв’язування харчового фосфору. Результати порівняльних випробувань проти севеламеру показують вищу ефективність з точки зору зниження рівня фосфату в сироватці на користь карбонату лантану. Обидва препарати можуть уповільнювати прогресування судинних кальцифікатів у пацієнтів із ХХН порівняно з в'яжучими на основі кальцію. Цей висновок, а також потенційну користь карбонату лантану у збільшенні тривалості життя у хворих на ХХН старше 65 років, необхідно підтвердити в нових довготривалих порівняльних дослідженнях.

Гіперфосфатемія та підвищений вміст фосфо-кальцієвого продукту при хронічній хворобі нирок (ХХН), як видається, асоціюються з вищим ризиком смертності в цій популяції. У пацієнтів із хронічною хворобою нирок III-IV стадії (швидкість клубочкової фільтрації 60 мл/хв) також може спостерігатися збільшення смертності будь-якого походження, коли рівень фосфору в крові був вищим за 3,5 мг/дл 2, навіть з показниками в межах норми (мг/дл). Підвищення рівня фосфору в крові виявляється на більш запущених стадіях захворювання, раніше описані інші метаболічні зміни в межах того, що в даний час визначається як зміни мінерального та кісткового метаболізму, пов'язані з хронічною хворобою нирок (AMOM-CKD), такі як підвищення фактора росту фібробластів -23 (FGF-23), підвищений рівень ПТГ, посилена фракційна екскреція фосфору, відсутність збільшення загального фосфору в 24-годинній сечі та зниження кальцитріолу.

Причина збільшення смертності, пов’язаної з гіперфосфатемією, пов’язана зі збільшенням судинних та клапанних кальцифікатів, що, безсумнівно, призводить до більшої кількості серцево-судинних подій 3–7. Крім того, збільшення FGF-23, який як основний гормон, що регулює гомеостаз фосфору, підвищується, щоб змусити виводити фосфат із сечею, було пов'язано зі збільшенням смертності, незалежно від рівня фосфору. У цьому сенсі було видно, як надлишок FGF-23 корелює з появою гіпертрофії лівого шлуночка як у пацієнтів із ХХН 9, так і у здорових людей похилого віку 10 .

Контроль гіперфосфатемії базується на трьох терапевтичних діях: гіпофосфатемічна дієта, хелатологічні препарати або фосфорні зв’язуючі речовини та діаліз. Гіпофосфатемічна дієта майже завжди є гіпопротеїном, що ускладнює дотримання в довгостроковій перспективі. У 3-річному подальшому дослідженні 30 075 пацієнтів з ХХН 11 зроблено висновок, що група пацієнтів, які дотримуються дієти з низьким вмістом фосфору та високим вмістом білка, має вищі показники виживання, ніж будь-яка з інших 3 груп (білок та високий вміст фосфору, білок і фосфор) .з низьким або низьким вмістом білка і високим вмістом фосфору). Це змушує задуматися про необхідність використання фосфорних в’яжучих речовин вже на III-IV стадіях ХХН, щоб таким чином забезпечити адекватне споживання білка без збільшення фосфатемії. З іншого боку, у хворих на діаліз було показано, що збільшення частоти діалізу забезпечує кращий контроль над фосфатемією, 12 хоча адміністрації не можуть приймати постійне щоденне лікування на гемодіалізі з людських ресурсів та дешево.

Хелатуючі препарати фосфору групують у кальцій (карбонат кальцію та ацетат кальцію) та не кальцій (севеламер, лантан та алюміній). В останні роки карбонат лантану був включений як новий поглинач, який швидко інтегрувався в клінічну практику і про який продовжують з'являтися наукові дані. У цій статті ми маємо намір здійснити оновлений огляд фармакокінетики, фармакодинаміки, ефективності та безпеки карбонату лантану, з особливим акцентом на нещодавно опублікованих порівняльних даних про ефективність.

Фармакокінетика та фармакодинаміка

Карбонат лантану не метаболізується і виводиться через лізосомальну печінкову систему, виводячи його з жовчю.

У шлунковій камері і переважно в просвіті кишечника утворюється фосфат лантану (як наслідок зв’язування фосфору з їжею та витіснення карбонат-іона) - невсмоктуючої солі, продукт розчинності якої надзвичайно низький [Psol = 2 х 10 -6]. Таким чином захоплений фосфор у фекаліях усувається у вигляді фосфату лантану.

Опубліковані результати досліджень in vitro вказують, що лантан захоплює фосфор у широкому діапазоні рН, від 3 до 7 (висока хелатна спорідненість незалежно від рН у цьому діапазоні). Ця характеристика поділяється з гідроксидом алюмінію 18. Інші комерційні хелатори ефективні в більш вузькому діапазоні рН, від 5 до 7 (рис. 1 і 2). Спорідненість лантану до фосфору (постійна Ленгмюра, K 1) була розрахована в 200 разів більша, ніж севеламер при рН 3-4, і в 4 рази більша при рН 5-7.

Спорідненість до зв'язуючих фосфору різних зв'язуючих як функція рН. І карбонат лантану, і гідроксид алюмінію діють у діапазоні рН від 3 до 7. Модифіковано від Autissier et al 18 .

Спорідненість карбонату лантану та севеламеру до фосфору виражається константою Ленгмюра, K 1. Спорідненість карбонату лантану в 4 рази вища, ніж севеламеру, в діапазоні рН від 5 до 7. Модифіковано від Autissier et al 18 .

Дуже низька розчинність фосфату лантану, в основному обумовлена ​​типом зв'язку (іонний зв'язок лантану сильно віддає перевагу донорським атомам, серед яких найчастішими лігандами є карбоксильна та фосфатна групи), на відміну від розчинності фосфату севеламеру (сіль, отримана в результаті приєднання фосфору з раціону, витісняючи іон хлориду). У присутності жовчних кислот зв’язок фосфор-лантан залишається стабільним, на відміну від зв’язку фосфат-севеламер, де після 5 годин інкубації з жовчними кислотами до 56% захопленого фосфору витісняється жовчними кислотами 19. Різниця полягає у типі хімічного зв’язку, оскільки севеламер - це іонообмінна смола, яка пов'язує фосфор слабким зв’язком (іонообмінний зв’язок).

Карбонат лантану не перешкоджає засвоєнню жиророзчинних вітамінів. Цей факт не повідомлявся при введенні гідроксиду алюмінію або солей кальцію. Однак одночасне введення севеламеру карбонату та кальцитріолу являє собою зменшення біодоступності зазначеного активного вітаміну D 20 на 57% .

У 121 пацієнта на стадії попереднього діалізу (3 і 4 стадії) карбонат лантану зменшував як фосфор у сироватці крові (0,55 мг/дл), так і екскрецію фосфору з сечею (247 мг/дл), із дозами 750-1000 мг на двадцять один прийом їжі. Крім того, було підтверджено зниження інтактного ПТГ порівняно з контрольною групою плацебо наприкінці 8 тижнів, протягом яких тривало лікування (р = 0,02).

Карбонат лантану, який вводять хворим на діаліз, зменшує як фосфатемію (приблизно на 30% порівняно з вихідними показниками), так і фосфорний продукт кальцію 22. Що стосується інших додаткових фармакодинамічних ефектів, то заслуговує на увагу зменшення кальцифікації судин, яке спостерігається в тестах на моделях тварин, оброблених лантаном, порівняно з відповідними контролями 23–25. Цей факт, який також був описаний із севеламером, можна пояснити, оскільки вони є фосфорними зв’язуючими речовинами без кальцію, що перетворюється на можливу захисну користь при утворенні та прогресуванні судинних кальцинатів.

Поліпшення деяких параметрів кісткової активності порівняно з ефектами, що спостерігаються на ці параметри іншими зв’язувальними речовинами, серед яких більшість складали солі кальцію 26, також було задокументовано в рамках 2-річних клінічних випробувань. Результати біоптатів кісток вказували на більший обмін кісток після одного року лікування лантаном порівняно з пацієнтами, які отримували інші сполучні. Через 2 роки біопсія кісток у пацієнтів, які отримували лантан, показала більший об’єм кістки порівняно з іншою групою.

Нещодавно був опублікований аналіз виживання 27 із 1354 пацієнтів, які протягом 2 років отримували лікування карбонатом лантану або іншими сполучними речовинами, включаючи севеламер гідрохлорид. У post hoc аналізі субпопуляції старше 65 років (n = 336) 27% (44 з 163) тих, хто отримував лікування лантаном, померли порівняно з 39,3% (68 з 173) тих, хто отримував стандартну терапію (p = 0,04 ). Ці результати кращого виживання за допомогою сполучного, що не вживає кальцію, також повідомляються для пацієнтів старше 65 років, які отримували севеламер, порівняно з пацієнтами, які отримували хелатори кальцію 28,29 .

У таблиці 1 наведені основні фармакодинамічні ефекти зв’язувачів фосфору, схвалених для лікування гіперфосфатемії, пов’язаної з ХХН.

Фармакодинамічна дія основних фосфорних в’яжучих речовин

Карбонат лантану Карбонат кальцію/ацетат Севеламер гідрохлорид/карбонат
Зменшення фосфатемії +++ ++ +
Відновлення кальцієво-фосфорного продукту +++ + ++
Зниження рівня холестерину Не Не Так
Втручання в засвоєння жиророзчинних вітамінів Не Ні b Так
Послаблення прогресування судинних кальцифікатів ++ ? ++
Позитивний вплив на архітектуру кісток ++ Не ?
Зниження смертності хворих на діаліз> 65 років + Не +

Менший ефект із севеламером карбонатом.

Опублікованих даних немає, хоча механізм його дії не буде заважати втручанню в засвоєння жиророзчинних вітамінів.

Карбонат лантану можна вводити пацієнтам із ХХН 3 та 4 стадій, які мають високий рівень фосфору, незважаючи на дієту. Як вже згадувалося раніше, 21 карбонат лантану в цій популяції пацієнтів у дозах 2250-3000 мг/добу дозволяє зменшити фосфатемію через 8 тижнів (5,28 проти 4,73 мг/дл) та екскрецію з сечею 24-годинного фосфору (836,35 проти 588,65 мг при 8 тижнів). Ці відмінності були статистично значущими щодо групи плацебо (рис. 3). Також щодо цієї групи в групі активного лікування обчислюється зниження рівня неушкодженого рівня ПТГ, що вказує на те, що в міру зменшення всмоктування фосфору в кишечнику фосфор "перевантажується", до якого буде людина. наприклад PTH буде нижчим. Ця робота не містить даних про інший фосфатуровий гормон, який бере участь у гомеостазі фосфору, FGF23, але його очікування можна було очікувати через той самий аргумент.

Зниження фосфатемії під час періодів лікування карбонатом лантану та карбонатом севеламеру. Змінено з Sprague SM та співавт. 34 .

Що стосується безпеки препарату у цих пацієнтів, у цьому дослідженні деякі небажані явища, пов'язані з лікуванням, були зареєстровані у 19,3% пацієнтів, які отримували карбонат лантану, порівняно з 16,7% пацієнтів, які отримували плацебо. Жодні серйозні побічні явища не були пов'язані з лікуванням. Найбільш частими були шлунково-кишковий характер, такі як нудота (9% з лантаном та 9,8% з плацебо) та блювота (6,4% проти 2,4%).

Хворі на діаліз

Друге з цих досліджень фази III 14 зібрало дані від 1359 пацієнтів, які отримували карбонат лантану (n = 682) або інші сполучні (n = 677), включаючи сполуки кальцію, севеламер, магній та алюміній. Пацієнтів вивчали протягом 2 років. У групі класичних в’яжучих речовин пацієнти могли лікуватися різними препаратами та відповідними дозами. Через 2 роки не спостерігалось суттєвих відмінностей між часткою пацієнтів з контрольованим фосфором згідно з протоколом (≤ 5,9 мг/дл) в обох групах лікування (46% для лікування лантаном та 49% для класичних хелаторів). У групі пацієнтів, які отримували лантан, ПТГ залишався в межах 150-300 пг/мл протягом 2 років, як рекомендовано рекомендаціями K/DOQI 33 .

Відмінності у поглинанні фосфору при введенні 1 г карбонату лантану або 2,4 г карбонату севеламеру. Змінено з Poole et al 35 .