Стаття медичного експерта

Мішень хронічного панкреатиту

панкреатиту

Створення функціонального спокою для підшлункової залози, полегшення больового синдрому, гальмування секреції підшлункової залози, профілактика ускладнень.

Показання до госпіталізації

Початок та загострення хронічного панкреатиту слід розглядати як показання до госпіталізації.

Нефармакологічне лікування хронічного панкреатиту

Основні принципи лікування хронічного панкреатиту забезпечують обов’язкове визначення лікувального харчування з меншим вмістом жиру та нормою фізіологічних білків з метою забезпечення функціонального сну підшлункової залози.

Клінічне харчування при хронічному панкреатиті, отримане на основі механічного, термічного та хімічного пригнічення гіперферментемії підшлункової залози, зменшення протоки та дванадцятипалої кишки, рефлекторного зниження збудливості жовчного міхура.

На сьогоднішній день склалася концепція підтримки харчування панкреатиту, відкориговано ставлення до тривалості «голодного» харчування, парентерального (РР) та ентерального харчування (ЕП). Показано, що голодування збільшує швидкість ліполізу, викликає гіпо- та диспротеїнемію, метаболічний ацидоз, посилює дегенеративні зміни в підшлунковій залозі.

Харчова підтримка забезпечує повноцінне харчування з частковим або повним парентеральним та ентеральним харчуванням. Основна мета методу - забезпечення організму високоенергетичними речовинами (вуглеводи, ліпіди), пластичними матеріалами (амінокислотами), а також корекція порушень обміну речовин та відновлення трофічного стану пацієнта. Раннє парентеральне харчування та ентеральне харчування прискорюють процеси відновлення в травному тракті. Алгоритм харчової підтримки коригується з урахуванням стану пацієнта, дієти No. 5а. Лікувальна дієта - це фармакотерапія різних метаболічних порушень - основний спосіб якісного забезпечення енергоємних потреб організму пацієнта.

При важкому перебігу хронічного панкреатиту призначити повноцінне парентеральне харчування - єдиний шлях до білково-енергетичної харчової підтримки в подібній ситуації. Сучасні препарати для парентерального харчування дозволяють нормалізувати азотний, енергетичний та водно-сольовий обмін; включають донорський пластиковий матеріал для синтезу білка (розчини амінокислот), вуглеводні розчини (мальтодекстроза) та жирові емульсії для полегшення іммобілізації в крові та дефіцит панкреатичної ліпази, необхідні жирні кислоти омега-3 та омега-6.

Розчини амінокислот (аміностерил, амінозол, поліамін та ін.) Вводять внутрішньовенно, у дітей добова потреба в білках становить близько 2-4 г/кг. Призначення дози розчину аміно фізіологічного розчину 600 ккал внутрішньовенно зі швидкістю 20-40 хв, 500-1000 мл/добу новонародженому вагою 5 кг - 100-200 мл/добу, дітям з вагою більше 5 кг - 1000 мл/день,

Жирові емульсії з 10-20% інтраарипідом або ліпофундіном повинні складати 5-10% калорій. Вводять внутрішньовенно ліпофундін, 10% розчин вводять у кількості 20-30 хвилин по 1-2 г/кг на добу (10-20 мл/кг на добу), 20% розчин 5-10 мл/кг на добу, максимум добова доза становить 4 г/кг.

Глюкоза забезпечує основну калорійність сумішей для парентерального харчування. У дітей першого року життя добова потреба в глюкозі становить 25-30 г/кг на добу. Рішення для парентерального харчування також включають воду, електроліти, мінерали та вітаміни. Ефективність парентерального харчування оцінюється шляхом стабілізації маси тіла дитини, збільшення вмісту сироваткового альбуміну, рівня гемоглобіну та відновлення моторики шлунково-кишкового тракту.

При переслідуванні болю та диспепсичних розладів дитина переходить на ентеральне харчування за допомогою назогастрального зонда (зберігається в тонкій кишці) або їх суміші, що приймається через рот. Зберігаючи основні функції шлунково-кишкового тракту, перевагу надають ранньому ентеральному харчуванню, яке має ряд переваг. У разі парентерального харчування шлунково-кишкового тракту від травлення, що призводить до зменшення травних ферментів і припинення їх активної циркуляції в "тканині тонкої кишки-крові", коли ентеральні ціни подають поживні речовини, що надходять в регуляторні механізми клітин для підтримки гомеостаз.

При введенні дітям панкреатитні суміші "Нутрієн", "Нутризон", "Пентамен" та ін., Жирові суміші, представлені тригліцеридами, що містять жирні кислоти середнього ланцюга, які легко гідролізуються підшлунковою ліпазою і всмоктуються в кров у ворітній вені, обходять лімфатичну систему. Середньожирні кислоти у складі для ентерального харчування зменшать осмолярність, збільшать всмоктування макроелементів, зменшать об’єм стільця. Спеціалізовану суміш можна використовувати як напій або напій (обід або свинець).

Лікування хронічного панкреатиту

Найважливіше значення в гострому періоді панкреатиту пов’язане з усуненням больового синдрому, при якому найчастіше використовується комбінація знеболюючих та спазмолітичних засобів. Метамізол натрію призначають всередину дітям 2-3 роки 50-100 мг: 4-5 років - 100-200 мг; 6-7 років - 200 мг. 8-14 років - 250-300 мг 2-3 рази на день, внутрішньом’язово або внутрішньовенно 50% розчин 0,1-0,2 мл/10 кг, але не більше 2 г на добу. Парацетамол призначають дітям старше 6-12 місяців від 0,0025 до 0,05 г; 2-5 років - 0,1 - 0,15 г; 6-12 років - 0,15-0,25 г 2-3 рази на день; більше 12 років - по 0,5 г 2-3 рази на день. Папаверин вводять всередину, підшкірно, внутрішньом’язово та внутрішньовенно. Дітям від 6 місяців до 1 року - 10 мг; 1-2 роки - 20 мг; 3-4 роки - 30 мг; 5-6 років -40 мг; 7 - 10 років - 50 мг; 10-14 років - 100-200 мг на день. Дротаверин дають дітям 1-6 років по 0,001-0,02 г 1-2 рази на день, 6-12 років - 0,02 г 1-2 рази на день. Внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять 2% розчин препарату дітям 1-4 років 0,5 мл: 5-6 років - 0,75 мл; 7-9 років - 1,0 мл; 10-14 років - по 1,5 мл 1-3 рази на день.

М-холіноблокатори також застосовуються для зменшення больового синдрому. Виділення платифіліну всередину, підшкірно, внутрішньом’язово 0,2-3 мг на прийомі, залежно від віку: найвища разова доза 0,01 г на добу - 0,03 г Гіосцину бутилбромід призначають всередину дітям до 6 років - 10 мг 3-5 разів на день, більше 6 років - 1-20 мг 3-5 разів на день підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно: дітям до 3 років до 5 мг 3-4 рази на день; 3-6 років - 10 мг 3-4 рази на день; більше 6 років - по 20 мг 3 рази на день.

Створення функціонального спокою підшлункової залози та інгібіторів протонів, використовуваних антисекреторних засобів: Селективні блокатори інгібіторів гістамінових рецепторів Н2 протаміну. Ці ліки показано 1-2 рази на день або раз на ніч протягом 2-3 тижнів. Ранітидин призначають дітям у приміщенні, внутрішньом’язово або внутрішньовенно у дозі 2-8 мг/кг 2-3 рази на день (не більше 300 мг на добу) протягом 14-21 днів. Фамотидин дають дітям віком до 7 років у дозі 20 мг на добу: старше 7 років - 20-40 мг на добу протягом 14-21 днів. Омепразол призначають перорально або внутрішньовенно у дозі 20 мг на день протягом 7-10 днів.

Корекція функції мотора шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчних шляхів досягається призначенням препаратів, що нормалізують евакуаційну активність. Домперидон всередину визначає 5 мг двічі на день для дітей віком від 5 років, старше 10 років - 10 мг двічі на день протягом 7-10 днів. Цизаприд внутрішньовенно дітям до 1 року призначають по 1-2 мг двічі на день; 1-5 років - 2,5 мг; 6-12 років - 5 мг; більше 12 років - 5-10 мг 3 рази на день протягом 7-14 днів.

Основний препарат для пригнічення гіперферментемії підшлункової залози при гострому панкреатиті - октреотид, ендогенний аналог соматостатину. Введення октреотиду швидко знімає біль, суттєво пригнічує секрецію підшлункової залози, шлунку, печінки, тонкої кишки, пригнічує моторику шлунково-кишкового тракту, зменшує внутрішньопротокову гіпертензію, пригнічує секрецію біологічно активних речовин (секретину, холецистокініну, панкреосміну, соляної кислоти, пепсину). Протизапальний ефект октреотиду пов'язаний зі стабілізацією клітинних мембран, цитокіногенезом блокади, виробленням простагландинів. Тривалість дії препарату становить 10-12 годин, їх вводять підшкірно і вводять по 7 розрахованих 25-50 мкг старше 7 років - по 50-100 мг 2-3 рази на день протягом 5-10 днів.

Для купірування інтенсивності болю широко застосовують ферменти підшлункової знеболюючий ефект, що пов'язано з тим, що надходження протеолітичних ферментів (трипсину) в дванадцятипалу кишку пригнічується секреторним секретином і холецистокініном, пригнічення секреції підшлункової залози, зниження тиску в протоці і паренхіми простати, зменшення інтенсивності болю.

Замісна терапія ферментами при хронічному панкреатиті спрямована на усунення розладів травлення жирів, білків та вуглеводів. Переважно, щоб у педіатричній практиці ферментні препарати, стійкі до дії соляної кислоти завдяки оболонці, що має кислотостійку активність ліпази щонайменше 25000 одиниць на прийом, які мають оптимальну дію в діапазоні рН 5-7, є рівномірними і швидко змішується з їжею, що містить мікрокапсули діаметром більше 2 мм, швидко вивільняючи ферменти в дванадцятипалій кишці. Найефективніші мікрогранулярні креми та панцитратні ферменти.

Ферментативні продукти, дозволені до застосування у дітей різного віку - Креон 10000 і 25000. Доза Ферменти Креон підбираються індивідуально для досягнення терапевтичного ефекту з урахуванням динаміки клінічних та лабораторних показників. Після ремісії пацієнт переводиться на підтримку лікування ферментами підшлункової залози. Креон 10000 (2500-3333 МО ліпази) призначають дітям до 1 року на 120 мл грудного молока або в суміші - 1/4-1/3 капсули, якщо максимальна доза не повинна перевищувати 10000 одиниць на 1 кг маси тіла на день для дітей старше 1 року та дорослих - 1-2 капсули з їжею, 1/2-1 капсули з легкими закусками, максимальна доза не більше 15000 до 20000 одиниць на 1 кг ваги на добу. Панкреатин дітям до 1 року призначають по 0,1-0,15 г; 1-2 роки - 0,2 г, 3-4 роки - 0,25 г; 5-6 років - 0,3 г: 7-9 років - 0,4 г; 10-14 років - по 0,5 г 3-6 разів на день.

Показано, що введення будь-якого екзогенного ферменту в дванадцятипалу кишку шляхом блокування механізму зворотного зв’язку виробляє власне вироблення ферментів підшлункової залози, зменшує секрецію підшлункової залози, знижує внутрішньопротоковий тиск і полегшує біль. Критеріями адекватної дози травних ферментів вважається збільшення маси тіла дитини, зменшення здуття живота, нормалізація стільця та показники копрограми.

Для досягнення максимального терапевтичного ефекту призначення замісна терапія, показана антацидами, пригнічує дію шлункового соку соляною кислотою. Рекомендується застосовувати нерассасывающиеся антациди, що містять сполуки алюмінію та магнію (алмаз, маалокс, фосфалюгель). Застосування карбонату кальцію та оксиду магнію вважається недоцільним, ці препарати можуть погіршити стеаратори. Фосфат алюмінію всередину дітям від 6 місяців призначають по 4 г (1/4 пакетика або 1 чайної ложки) до 6 разів на день, через 6 місяців - 8 г (1/2 пакетика або 2 чайні ложки) 4 рази на день, дітям старше 6 років - 16-32 г (1-2 пачки) 2-3 рази на день через 1 годину після їжі протягом 14-21 дня. Дітям до 7 років гідроксид алюмінію дають по 5 мл 3 рази на день, протягом 7 років - по 10-15 мл 3 рази на день (через 1 годину після їжі та на ніч).

При важких загостреннях хронічного панкреатиту пацієнту вводять реополіглюкін. Розчини солі глюкози, 10-20% розчин альбуміну, FFP. Альбумін використовують у вигляді 10% розчину, щодня внутрішньовенно капаючи по 100 мл, роблячи лише 3-5 ін’єкцій. FFP використовує внутрішньовенну крапельницю по 100-200 мл на день, лише 3-5 ін’єкцій. Антибактеріальне лікування показано для профілактики вторинної інфекції, із загрозою розвитку кіст, свищів, перитоніту та розвитку інших ускладнень. Амоксицилін/клавуланова кислота дітям до 1 року призначається всередину по 0,187-0,234 г; 1-7 років - 0,375-0,468 г; 7-14 років - 0,750-0,936 г за 3 дози, внутрішньовенно у віці від 1 місяця до 12 років, 90 мг/кг маси тіла на добу, після 12 років - 3,6-4,8 г на добу для прийому. Цефотаксим застосовують внутрішньом’язово та внутрішньовенно у дозі 50-100 мг/кг щодня протягом 2-4 ін’єкцій.

При екзокринній недостатності підшлункової залози патогенетично задокументований вміст коригуючих жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K), а також вітаміну С та групи В. Ефективність лікування хронічного панкреатиту оцінюється за динамікою больових та диспептичних синдромів, нормалізацією активності ферментів у крові та сечі параметри копрограми, вмісту та підвищеної маси тіла фекальних еластаз дитини.

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту

Хірургічне лікування показано при аномаліях розвитку гастродуоденально-холедохоконстриктивної зони, деструктивному панкреатиті та різних ускладненнях хронічного панкреатиту.

Стани пацієнтів з хронічним панкреатитом слід контролювати протягом тривалого часу, тривалість спостереження залежить від форми панкреатиту, перебігу та ступеня порушення зовнішніх та внутрішньосекреторних функцій. Важливим фактором комплексного лікування хронічного панкреатиту є санаторно-курортне лікування, включаючи бальнеологічні відділення.

У дітей комплексне лікування панкреатиту дозволяє стабілізувати процес та компенсувати порушені функції ШЛУНКОВО-кишкового тракту. У деяких хворих з важким перебігом захворювання на тлі дуоденальних аномалій, жовчних проток, структури підшлункової залози, спадкової патології, ускладнень прогноз менш сприятливий. Для досягнення успішних результатів лікування можна попередити належну реабілітацію пацієнтів, яка запобігає прогресуванню хронічного панкреатиту, покращує якість життя та здоров’я та соціальну адаптацію дитини.