| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Журнал Іспанського товариства болю
версія В надрукована ISSN 1134-8046
Rev. Soc. Esp. Pain В том 14 В No 3 В Мадрид Квітень В 2007
Лікування прокталгії при синдромі анальної тріщини
Лікування прокталгії через анальну тріщину
А. Арройо 1, Е. Міранда 2, Ф. Перес 1, А. Санчес 1, П. Серрано 1, Р. Кальпена 1
1 одиниця Колопроктологія. Служба загальної хірургії та травної системи
2 Відділення анестезіології та реанімації. Загальна лікарня університету Ельче
Камґ де лвґАльмазара, 11. 03203 Ельче
Анальна тріщина - це розщеплення анодерми дистального анального каналу, що характеризується сильним анальним болем при дефекації та анальною кровотечею. Анальна тріщина виникає внаслідок розриву анодерми, вторинної щодо місцевої ішемії, пов’язаної зі спазмом внутрішнього анального сфінктера. Такі методи лікування, як хірургічна або хімічна сфінктеротомія, ефективні, оскільки спазм, що наступає, покращує кровопостачання ішемічної виразки, що в більшості випадків призводить до полегшення симптомів та загоєння.
Сучасне лікування анальної тріщини продовжує базуватися на звичайній хірургічній сфінктеротомії. Через інвалідність, пов’язану з хірургічною операцією з приводу анальної тріщини, та ризик нетримання, медичні альтернативи хірургічному втручанню шукали. Зовсім недавно для отримання загоєння тріщин використовувались фармакологічні методи, які розслабляють гладкі м’язи анального відділу, щоб оборотно досягти того, що відбувається в хірургії.
Ми розглянули різні способи лікування анальної тріщини, описані в літературі.
Ключові слова: Анальна тріщина. Лікування. Хімічна сфінктеротомія. Хірургічна сфінктеротомія.
Ключові слова: Анальна тріщина. Лікування. Хімічна сфінктеротомія. Хірургічна сфінктеротомія.
1. Вступ
1.1 Визначення анальної тріщини:
Анальна тріщина (ФА) - це лінійна виразка, яка простягається від пектинеальної лінії до краю заднього проходу, впливаючи на анодерму, яка покриває нижню половину внутрішнього анального сфінктера (ІАС). Його діагноз простий і базується на історії хвороби (анамнезі, клінічному та обстеженні) (1). Це одна з найпоширеніших проктологічних проблем серед західного населення, захворюваність якої (1,2) однакова для обох статей і може впливати на будь-який вік, хоча частіше зустрічається у молодих людей та дорослих у середньому віці життя. Він створює клініку для прокталгії та ректоралії, що тягне за собою зміну соціально-трудового життя пацієнта, а також тривогу та особисте занепокоєння (3,4).
1.2 Класифікація анальної тріщини:
Існує дві типові форми ФП: «первинна або ідіопатична», типова для здорового пацієнта і не пов’язана з добре встановленою причиною, та «вторинна», набагато рідша і пов’язана з травною або інфекційною патологією (хвороба Крона, туберкульоз, венеричні захворювання, СНІД, ...) (5).
1.3 Патофізіологія анальної тріщини:
Патофізіологія ФП недостатньо вивчена, хоча її класично вважали наслідком травми від твердого стільця до слизової оболонки анального відділу або примусової евакуації («механічна теорія»). Однак епідеміологічні дослідження показують лише запорову кишкову звичку у 25-30% пацієнтів, виявляючи діарею як попередник у 4-7% випадків (8). Подібним чином ця теорія не пояснювала б свого місця розташування, бажано в задньому рафі.
Таким чином було висунуто кілька теорій для пояснення патофізіології ФП:
1.3.1 Гіпертонус внутрішнього анального сфінктера:
1.3.2 Місцева ішемія:
1.3.3 змішані:
2. Лікування анальної тріщини
2.2 Хірургічне лікування.
2.2.1 Анальна дилатація
Анальне розширення класично застосовувалося як лікування різних аноректальних патологій, включаючи ФП, з початковим рівнем лікування 87-100% і із змінною частотою рецидивів від 0-56% (15).
2.2.2 Фректоктомія з V-Y анопластикою
2.2.3 Хірургічна сфінктеротомія
Він складається з дистального відділу ІАС з метою розслаблення того самого, що дозволяє загоєння ФП. В даний час хірургічна сфінктеротомія є вибором лікування в більшості хірургічних служб при лікуванні ФП, оскільки вона представляє показники лікування вищі, ніж у 90% пацієнтів (22,23). Однак остаточний розділ EAI виробляє необоротні показники нетримання різного ступеня (забруднення, газ, рідкий або твердий стілець) у 0-66% пацієнтів (15).
2.3.1. Мазі, що виділяють оксид азоту
Мета-аналіз рандомізованих досліджень, що порівнювали це лікування з плацебо, показав поліпшення прокталгії та лікування у 60-90% хворих на ФП (27). Основним побічним ефектом цього лікування є тимчасовий головний біль, який становить від 20 до 30%, і який легко вилікувати простим пероральним знеболенням. Іншими рідкісними ефектами, які призводять до припинення лікування пацієнтом, були: тахіфілаксія, гіпотонія, синкопе, відскочена артеріальна гіпертензія та анальний дерматит (31). Його застосування протипоказано при: алергії на нітрати, важкій анемії, серцевих захворюваннях з одночасним прийомом ліків, внутрішньочерепній гіпертензії, схильності до важкої гіпотензії та серцевої недостатності.
Однорідність опублікованих результатів, здається, зумовлена різними формами застосування, різними використовуваними концентраціями, тривалістю лікування та способом повідомлення про несприятливі ефекти. Спробовані різні препарати для місцевого застосування та пластиру з найкращими результатами, що показують актуальну 0,4% мазь NTG 3 рази на день протягом 8 тижнів, яка забезпечує «ідеальну» кількість оксиду азоту, що виділяється в EAI, із швидкістю загоєння до 91% від гострі тріщини та 62% хронічні. Враховуючи це, з моменту введення мазей NTG як лікування CAF кількість хірургічних втручань у Великобританії зменшилася на 60-70% (32).
Одним з основних недоліків лікування була відсутність на ринку цієї мазі, що призвело до необхідності приготування її як магістральної форми в аптеках, ускладнюючи однорідність препаратів та їх розподіл. Перша мазь NTG з цими характеристиками (Rectogesic®, Prostakan) нещодавно комерціалізована на європейському ринку, яка буде доступна в Іспанії в найближчі місяці.
2.3.2. Ботулотоксин
Туберкульоз виробляє денервацію блокування кінцевої пластини, інгібуючи пресинаптичне вивільнення ацетилхоліну. З цієї причини він викликає м’язовий параліч, який починається через кілька годин, досягаючи свого максимального ефекту між 1-3 Є тижнями і поступово зникаючи через 3-4 місяці шляхом розвитку нових нервових закінчень, відновлюючи нормальний м’язовий тонус до лікування. Його інфільтрація в EAI дозволяє її розслаблення зі зменшенням спазму сфінктера, пов’язаного з більшою локальною васкуляризацією, що дозволяє загоєння тріщини (33).
В останні роки було опубліковано багато досліджень з лікування туберкульозу щодо лікування FAC. У порівняльних дослідженнях (34) з місцевими мазями оксиду азоту у хворих на туберкульоз були отримані вищі показники лікування (96% проти 60%) з меншою кількістю побічних ефектів (0% проти 20%).
2.3.3 Антагоністи кальцію (дилтіазем та ніфедипінова мазь або перорально)
Вони працюють, блокуючи кальцієві канали, виробляючи більший кровотік в ІАС, тим самим зменшуючи спазм сфінктера. Більшість публікацій використовують дилтіазем як 2% мазь двічі на день, оскільки пероральне лікування показало неприйнятні частоти нудоти, блювоти та головного болю.
Це пов’язано з початковим рівнем лікування від 65 до 95% при лікуванні хронічних тріщин, що призводить до довготривалої частоти рецидивів, подібних до ботулотоксину та НТГ (близько 50%). Здається, вони мають менше побічних ефектів, ніж нітрити (39), однак необхідні додаткові порівняльні дослідження для встановлення реальної ефективності антагоністів кальцію.
2.3.4 Інші
Інші речовини, такі як віагра, міноксидил, гонявтоксин тощо ... нещодавно використовувались в експериментальних дослідженнях. Однак вони не показали достатньо наукових доказів, щоб розглядати їх як дійсну альтернативу решті методів лікування ФП.
Бібліографія
1. Oh C, Divine CM, Steinhagen RM. Анальна тріщина. 20-річний досвід. Пряма кишка дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 38: 378-382. [Посилання]
3. Griffin N, Acheson AG, Sheard C et al. Стратегії подолання болю та якість життя у пацієнтів з хронічною анальною тріщиною. Gut 2002; 50: 211. [Посилання]
4. Лінехан І. П. Пацієнт з анальними проблемами. Практикуючий. 2000; 244: 329-334. [Посилання]
5. Йонас М, Шоулфілд Дж. Анальна тріщина. Пряма кишка 2001; 30: 167-181. [Посилання]
6. Лунд JN, Шоулфілд JH. Етіологія та лікування анальної тріщини. Br J Surg. дев'ятнадцять дев'яносто шість; 83: 1335-44. [Посилання]
7. Гупта П.Й. Дослідження гіпертрофованих анальних сосочків та фіброзних поліпів, пов’язаних із хронічними анальними тріщинами. Rom J Gastroenterol 2004; 13: 103-107. [Посилання]
8. Замок MR, Thomsom JPS. Тріщина в ано: початкове лікування та прогноз. Br J Surg 1997; 65: 355-358. [Посилання]
9. Сангван Ю.П., Сола Я.А. Внутрішній анальний сфінктер: досягнення та розуміння. Dis Colon Rectum 1998; 1297-311. [Посилання]
10. Bhardwaj R, Vaizey CJ, Boulos PB et al. Нейроміогенні властивості внутрішнього анального сфінктера: терапевтичне обгрунтування анальної тріщини. Кишка 2000; 46: 861-868. [Посилання]
12. Xynos E, Tzortzinis A, Chryrsos E et al. Анальна манометрія у пацієнтів з фіссурою в ано до і після внутрішньої сфінктеротомії. Int J Colorect Dis 1993; 8: 125-128. [Посилання]
13. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Взаємозв'язок між анальним тиском та анодемальним рівнем крові. Судинний патогенез анальних тріщин. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664-669. [Посилання]
14. Роде Х. Патогенетичний механізм, що викликає анальну тріщину. Int J Colorectal Dis 2003; 18:95. [Посилання]
15. Нельсон Р. Оперативні процедури при тріщинах аномалії Cochrane Database Syst Rev. 2005; 18: CD002199. [Посилання]
16. Нельсон Р. Безопераційна терапія анальної тріщини. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 18: CD003431. [Посилання]
17. Камм М.А. Діагностика, фармакологічні, хірургічні та поведінкові зміни при доброякісних аноректальних захворюваннях. Eur J Surg. 1998; 582 Додаток: 119-23. [Посилання]
18. Вівер Р.М., Амброуз Н.С., Олександр-Вільямс Дж та ін. Ручна дилатація заднього проходу vs. бічна підшкірна сфінктеротомія при лікуванні хронічної тріщини-в-ано. Результати проспективного, рандомізованого клінічного випробування. Пряма кишка 1987; 30: 420-423. [Посилання]
19. Нільсен М.Б., Расмуссен О.О., Педерсен Й.Ф. та ін. Ризик пошкодження сфінктера та нетримання сечі після анальної дилатації при фіссурі-в-ано. Ендосонографічне дослідження. Dis Colon Rectum 1993; 36: 677-680. [Посилання]
20. Самсон Р.Б., Стюарт В.Р. Ковзні трансплантати шкіри при лікуванні анальної тріщини. Dis Colon Rectum 1970; 13: 372-375. [Посилання]
21. Kenefick NJ, Gee AS, Durdey P Лікування стійкої анальної тріщини з прогресуванням анопластики. Colorectal Dis 2002; 4: 463-466. [Посилання]
24. Zbar AP, Pescatori M. Функціональний результат після бічної внутрішньої анальної сфінктеротомії при хронічній анальній тріщині. Колоректальний дис. 2004; 6: 210-211. [Посилання]
25. Орсе С, Ракініч Дж., Перрі В.Б. та ін. Параметри практики для лікування анальної тріщини. Пряма кишка Dis Colon 2004; 47: 2003-2007. [Посилання]
26. Американська гастроентерологічна асоціація. Заява про медичне становище AGA: діагностика та догляд за пацієнтами з анальною тріщиною Гастроентерологія 2003; 124: 233-234. [Посилання]
27. Лунд JN, Nystrom G, Arroyo-Sebastian A et al. Доказовий алгоритм лікування анальної тріщини. Tech Coloproctol 2006; 10: 177-180. [Посилання]
28. Bielecki K, Kolodziejczak M. Проспективне рандомізоване дослідження дилтіазему та гліцерилтринітратної мазі при лікуванні хронічної анальної тріщини. Colorectal Dis 2003; 5: 256-257. [Посилання]
29. Brisinda G, MarГa G. Пероральний ніфедипін зменшує анальний тиск у спокої та загоює хронічну анальну тріщину. Br J Surg 2000; 87: 251. [Посилання]
30. Лунд JN. Дефіцит оксиду азоту у внутрішньому анальному сфінктері у хворих із хронічною анальною тріщиною. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 673-675. [Посилання]
31. Werre AJ, Palamba HW, Bilgen EJ et al. Ізосорбід динітрат при лікуванні анальної тріщини: рандомізоване, перспективне, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження. Eur J Surg. 2001; 167: 382-385. [Посилання]
32. Scholefield JH, Bock JU, Maria B et al. Дослідження визначення дози з використанням 0,1%, 0,2% та 0,4% гліцерилтринітратної мазі у пацієнтів з хронічними тріщинами анального отвору. Gut 2003; 52: 264-269. [Посилання]
33. Джонс О.М., Брейдінг А.Ф., Мортенсен, Нью-Джерсі. Механізм дії ботулотоксину на внутрішній анальний сфінктер. Br J Surg 2004; 91: 224-228. [Посилання]
34. Libertiny G, Knight JS, Farouk R. Рандомізоване дослідження місцевого 0,2% гліцерилтринітрату та латеральної внутрішньої сфінктеротомії для лікування пацієнтів з хронічною анальною тріщиною: тривале спостереження. Eur J Surg 2002; 168: 418-421. [Посилання]
35. Minguez M, Herreros B, Espi A et al. Довготривале спостереження (42 місяці) хронічної анальної тріщини змінює загоєння ботулотоксином. Гастроентерологія 2002; 123: 112-117. [Посилання]
37. Lysy J, Isrealit Y, Sestiey M et al. Місцеві нітрати посилюють дію ботулотоксину при лікуванні пацієнтів з рефрактерною анальною тріщиною. Gut 2002; 48: 221-224. [Посилання]
38. Мадалінський М., Славек Дж. Безпека терапії ботулотоксином. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1719-1720. [Посилання]
39. Наш Г.Ф., Капур К., СаебПарсі К та ін. Довготривалі результати лікування дилтіаземом при анальній тріщині. Int J Clin Pract 2006; 60: 1411-1413. [Посилання]
Отримано: 07.07.2006
Прийнято: 19.11.2006
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons