Стаття медичного експерта

Лімфома Ходжкіна (хвороба Ходжкіна) - це локалізована або дисемінована проліферація злоякісних клітин лімфоретикулярної системи, яка в основному являє собою тканини лімфатичних вузлів, селезінки, печінки та кісткового мозку.

ходжкіна

Симптомами є безболісна лімфаденопатія, іноді з лихоманкою, нічним потовиділенням, поступовим зниженням ваги, свербінням, спленомегалією та гепатомегалією. Діагноз заснований на біопсії лімфатичних вузлів. Лікування у 75% випадків призводить до одужання та складається з хіміо- та/або променевої терапії.

Щороку в США діагностується приблизно 75 000 нових випадків лімфоми Ходжкіна. Співвідношення чоловіків і жінок становить 1,4: 1. Лімфома Ходжкіна рідкісна до 10 років і найчастіше від 15 до 40 років.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини та патофізіологія лімфоми Ходжкіна

Лімфома Ходжкіна є результатом трансформації клональних В-клітин, що призводить до утворення бінуклеату клітини Ріда-Штернберга. Причини цього захворювання невідомі, але існує взаємозв'язок із спадковістю та факторами навколишнього середовища (наприклад, такі професії, як деревина, терапія фенітоїном, променева терапія або хіміотерапія, інфекція вірусом Епштейна-Барра, вірус Mycobacterium tuberculosis 6 типу, ВІЛ, герпес) . Ризик підвищується у пацієнтів з певним типом імуносупресії (наприклад, у пацієнтів з трансплантацією, які приймають імунодепресанти), у пацієнтів з вродженим імунодефіцитом (наприклад, синдром атаксиї-телеангіектазії Клайнфельтера, синдром Чедиака-Хігасі, синдром Віскотта-Олдріча), у пацієнтів з деякими аутоімунними захворюваннями (ревматоїдний артрит, нетропічний спру, синдром Шегрена, СЧВ).

У більшості пацієнтів спостерігається повільно прогресуючий розлад клітинного імунітету (функція Т-клітин), що сприяє розвитку бактеріальних, атипових грибкових, вірусних та найпростіших інфекцій. Гуморальний імунітет (вироблення антитіл) також порушений у пацієнтів з прогресуванням захворювання. Причиною смерті часто є сепсис.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми хвороби Ходжкіна

Більшість пацієнтів звертаються до лікаря з безболісними розширеними шийними лімфатичними вузлами. Однак біль також може виникати в уражених місцях після вживання алкоголю, що є одним із перших симптомів захворювання, хоча механізм болю незрозумілий. Ще один прояв захворювання розвивається, коли пухлина поширюється через ретикулоендотеліальну систему до сусідніх тканин. Характеризується ранньою появою інтенсивного свербіння. Загальними симптомами є лихоманка, нічне потовиділення, спонтанна втрата ваги (> 10% маси тіла протягом 6 місяців), можуть мати ознаки ураження внутрішніх вузлів (медіастинальних або заочеревинних), вісцеральних органів (печінки) або кісткового мозку. Спленомегалія поширена, і може розвинутися гепатомегалія. Іноді гарячка Пель-Ебштейна (чергується між високою і нормальною температурою тіла, поява протягом декількох днів з високою температурою тіла, потім ще кілька днів або тижнів, змінюється при нормальній або нижчій температурі). У міру прогресування захворювання настає кахексія.

Враження кісток часто відбувається безсимптомно, але остеобластичні ураження хребців (слонові хребці) і менше болю можуть виникати через остеолітичні ураження та компресійні переломи. Внутрішньочерепні ураження, а також ураження шлунку та шкіри рідкісні і свідчать про наявність ВІЛ-асоційованої лімфоми Ходжкіна.

Місцеві здавлення частинок пухлини часто викликають такі симптоми, як жовтяниця, спричинена внутрішньопечінковою або позапечінковою обструкцією жовчних шляхів; Набряк ніг внаслідок закупорки лімфатичних проток в області тканини або тазу; задишка і хрипи, з трахеобронхіальною компресією; легеневі абсцеси або порожнини через інфільтрацію легеневої паренхіми, яка може імітувати фракційну консолідацію або бронхопневмонію. Епідуральна інвазія може призвести до здавлення спинного мозку і викликати параплегію. Синдром Горнера та параліч гортані можуть бути спричинені здавленням симпатичного шийного та рецидивуючого гортанного нервів збільшеними лімфатичними вузлами. Невралгія може бути наслідком здавлення нервового корінця.

Градуювання хвороби Ходжкіна

Після постановки діагнозу вибір лікування визначається стадією захворювання. Зазвичай застосовується система оцінювання, прийнята Енн Арбор, і базується на таких даних: зовнішній медичний огляд; результати інструментальних досліджень, включаючи КТ грудної клітки, живота, органів малого тазу; біопсія кісткового мозку. Лапаротомія не є обов'язковою умовою. Іншими обстеженнями для визначення стадії захворювання можуть бути обстеження ПЕТ, функціональні кардіологічні та пульмонологічні тести.

Модифікація Котсуольда системи NN RBOR для визначення лімфоми Ходжкіна та неходжкінських лімфом

Поразка однієї лімфатичної зони

Забій 2 або більше лімфатичних зон з одного боку мембрани

Лікування лімфатичних вузлів, селезінки або обох боків мембрани

Екстранодальні ураження (кістковий мозок, легені, печінка)

Підкатегорія Е відноситься до екстранодального ураження зони, прилеглої до лімфатичних вузлів (наприклад, ураження середостіння лімфатичних вузлів, коріння легенів з інфільтрацією легеневої тканини сусідньої області, класифікованої як ступінчаста). Категорія, класифікована як "А", вказує на відсутність системних симптомів, "В" - на наявність системних симптомів (втрата ваги, лихоманка або нічне потовиділення). Системні симптоми зазвичай виникають на III або IV стадії (20-30% пацієнтів); "X" використовується для позначення розміру ураження, яке перевищує 10 см у максимальному розмірі або більше 1/3 діаметра грудної клітини на рентгенівському малюнку.

Буква А на будь-якому етапі вказує на відсутність системних клінічних проявів у пацієнта. Літера В вказує на те, що у пацієнта в анамнезі є принаймні один системний симптом. Наявність системних симптомів корелює з реакцією на лікування.

Діагностика лімфоми Ходжкіна

Лімфому Ходжкіна підозрюють у пацієнтів з безболісною лімфаденопатією або медіастинальною аденопатією, які виникають на звичайних рентгенівських знімках. Така лімфаденопатія може бути наслідком інфекційного мононуклеозу, токсоплазмозу, цитомегаловірусної інфекції, неходжкинської лімфоми або лейкемії. Рентген грудної клітки схожий на рак легенів, саркоїдоз або туберкульоз.

Рентгенографія грудної клітини зазвичай супроводжується біопсією лімфатичних вузлів, якщо дані підтверджені КТ або ПЕТ. При збільшенні лише медіастинальних лімфатичних вузлів проводять медіастиноскопію або процедуру Чемберлена (обмежена верхня ліва торакотомія, що дозволяє проводити медіастиноскопічну біопсію лімфатичного вузла середостіння). Біопсія також може бути рекомендована для діагностики лімфоми під контролем КТ.

Слід проводити загальні аналізи крові, ШОЕ, лужну фосфатазу, печінку та нирки. Результати інших обстежень залежать від показань (наприклад, МРТ з ознаками пошкодження спинного мозку, сканування кісток з осалгією).

Біопсія виявляє клітини Рід-Штернберга (великі бінокулярні клітини) у типовому гетерогенному клітинному інфільтраті, що складається з гістіоцитів, лімфоцитів, моноцитів, плазматичних клітин та еозинофілів. Класична лімфома Ходжкіна має 4 гістологічних підтипу; існує також тип поширеності лімфоцитів. Деякі антигени на клітинах Ріда-Штернберга можуть допомогти диференціювати лімфому Ходжкіна від НХЛ та класичну лімфому Ходжкіна з типом поширеності лімфоцитів.

У результатах інших методів дослідження можуть бути різниці, але вони не мають великого діагностичного значення. При загальному аналізі крові може спостерігатися невеликий поліморфно-ядерний лейкоцитоз. Іноді лімфоцитопенія розвивається на ранніх стадіях, що поглиблюється в міру прогресування захворювання. Вісімдесят відсотків пацієнтів можуть мати еозинофілію та тромбоцитоз. Анемія, часто мікроцитарна, зазвичай розвивається в міру прогресування захворювання. Анемія характеризується порушенням повторного використання заліза та низьким рівнем заліза в сироватці крові, низькою здатністю зв’язувати залізо та підвищеним вмістом заліза в кістковому мозку. Інфільтрація кісткового мозку, характерна для типу лімфатичного виснаження, розвиває панцитопенію. Гіперпленізм може спостерігатися у пацієнтів з важкою спленомегалією. Може спостерігатися підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці крові, але це не завжди свідчить про пошкодження печінки або кісткового мозку. Підвищення рівня лужної фосфатази лейкоцитів, гаптоглобіну сироватки крові, ШОЕ та інших параметрів гострої фази зазвичай відображає активність захворювання.

Гістологічні підтипи лімфоми Ходжкіна (класифікація ВООЗ)