Клінічна ситуація

Педро, 50 років, працює продавцем і 3 роки його не бачили. Він приходить через неспецифічний дискомфорт у животі. Це вказує на те, що протягом декількох місяців у вас були дифузні болі в животі, які не будять вас вночі або супроводжуються нудотою або блювотою, але які з часом посилюються. Він не повідомляє про астенію або втрату ваги. Досліджуючи живіт, ми думаємо, що помічаємо печінкову межу трохи нижче грудної клітини.

гепатомегалію

Що я повинен запитати себе?

Враховуючи висновок про дослідження черевної порожнини печінкової межі під грудною кліткою у пацієнта без інших специфічних ознак захворювання печінки, спочатку слід розглянути, чи пов’язана ця знахідка із справжньою гепатомегалією.

Виявлення гепатомегалії при фізичному огляді буде частково залежати від клінічної здатності лікаря та інших факторів, які можуть ускладнити його виявлення, таких як фізична структура пацієнта або супутні захворювання (плевральний випіт, хронічна обструктивна хвороба легень [ХОЗЛ ]). тощо). Клінічний анамнез, анамнез та поява інших ознак при обстеженні є дуже корисними даними, оскільки вони допомагають відібрати пацієнтів з більшою вірогідністю тестування гепатомегалії і, таким чином, покращують чутливість при її виявленні 1 .

Важливим є анамнез

Обстеження печінки, як і більшість маневри фізичного огляду, нічим не відрізняється від скринінгових тестів: вони можуть підтримати або виключити діагностичні гіпотези, породжені історією, дозволяючи більш вибірково використовувати методи візуалізації та лабораторні дослідження як інструменти для підтвердження підозр на діагноз 2 .

Тому анамнез доведеться виключити, по-перше, якщо це гострий або хронічний процес, оцінюючи по черзі ситуації, що вимагають термінової уваги, виходячи із загального стану пацієнта. Потрібно збирати дані про можливі фактори ризику захворювань печінки (інфекційні, токсичні, наркотичні, аутоімунні, метаболічні, жовчовивідні захворювання, пухлини та гематологічні захворювання) 2,3 (Таблиця 1).

Мені допомагає фізичний огляд

Анатомічне розташування

Печінка розташована в правому верхньому квадранті і рідко простягається більше 5-6 см від середньої лінії. Більша частина печінки розташована заочеревинно, а, з іншого боку, її форма та розташування по відношенню до нижнього краю реберного краю та ступеня розширення дуже мінливі, 4 що ускладнює оцінку при дослідженні (рисунок 1).

Огляд

Спочатку ми проведемо огляд живота з метою виявлення деформацій або нерівностей. У випадках сильного недоїдання, кахексії або масивної гепатомегалії можна спостерігати інфракостальне розширення печінки 5 .

Аускультація

Чи може аускультація дійсно виявити пухлину?

Шум може з’являтися при первинних новоутвореннях печінки, метастазах, після біопсії печінки, при інфекційних або запальних захворюваннях або в ситуаціях гепатомегалії. Вони завжди вказують на патологію, але є рідкісними і неспецифічними; поширеність звукових шумів у пацієнтів із підтвердженим раком печінки в різних дослідженнях коливається від 10% до 56% 6 .

Венозний шум після маневру Вальсальви, тиску на селезінку або після травлення не узгоджуються 4. Інші причини безперервного шуму, такі як артеріовенозні нориці в циркуляції селезінки або гемангіома печінки, дуже рідкісні, крім того, вони рідко чуються постійно 4 .

В огляді Sapira et al. 7 щодо різних шумів, що лунали навколо правого верхнього квадранту, вони не знайшли жодних доказів своєї корисності при плановому обстеженні.

З іншого боку, пульсуюча гепатомегалія була описана при трикуспідальному клапані та констриктивному перикардиті, і її слід диференціювати від передачі аортального шуму або імпульсів з правого шлуночка. .

Аускультацію печінки слід розглядати лише тоді, коли в анамнезі та інші фізичні ознаки свідчать про захворювання печінки, тому висновки слід інтерпретувати з обережністю.

Яке значення має тест на подряпини?

Тест на подряпини (ми можемо перекласти його як «тест на подряпини») полягає в аускультації стетоскопом передачі тертя нашого пальця на шкіру пацієнта для визначення нижньої межі печінки. Дослідження 8, проведене з метою визначення валідності та надійності цього методу, в якому брали участь 11 лікарів з різним рівнем підготовки до огляду черевної порожнини та в якому ультразвукове дослідження було використано як стандартний компаратор, прийшло до висновку, що оцінка розміру печінки за допомогою подряпини перевірити це неточно і неточно. Крім того, також не було доведено, що це пов'язано з рівнем підготовки розвідника, що свідчить про те, що цей метод однаково неточний для більшості екзаменаторів.

Перкусія та пальпація

Клінічне визначення розміру печінки проводилося лікарями впродовж століть, і перкусія та пальпація є двома найбільш широко застосовуваними методами. Лише в 1960 р. Були розпочаті дослідження внутрішнього спостереження та інтеробсерверу для визначення стандартних значень розміру печінки шляхом обстеження. Пізніше розмір печінки, отриманий при дослідженні, порівнювали з фактичним розміром при розтині та рентгенологічних дослідженнях.

Коли розглядається гепатомегалія?

Щоб знати, чи існує гепатомегалія, ми повинні знати розширення печінки (відстань між її верхньою та нижньою межею). Верхню межу можна визначити лише перкусією, але ця оцінка є частою причиною помилок, що призводить до заниження розміру печінки більш ніж на 2 см майже у 50% обстежень. Нижня межа може бути розташована перкусією або пальпацією, хоча досі немає згоди щодо того, яка найкраща техніка 9 .

Крім того, розмір печінки варіюється залежно від того, де вона пальпується або через шкіру в правому верхньому квадранті (рис. 1) 4 .

Перкусія

Існує дві загальні техніки перкусії: пряма, яка виконується легкими ударами вказівним пальцем по поверхні тіла, та непряма форма, найбільш широко застосовувана, яка полягає у використанні вказівного або середнього пальця однієї руки вдарити пальцем, що знаходиться на поверхні тіла 9 .

Більшість досліджень перкусії печінки показують такі висновки:

  1. У дослідженнях, в яких розмір печінки визначається за допомогою ультрасонографії або сцинтиграфії, розмір, оцінений перкусією, скромно залежить від фактичного розміру (r = 0,6-0,7). Ця кореляція набагато вища у пацієнтів із захворюваннями печінки, ніж у пацієнтів із здоровою печінкою 1,9 .
  2. Розмір печінки, який визначається перкусією, буде залежати від техніки клініциста, при якій обстеження, яке для одного професіонала може бути нормальним, інший може вважати це ненормальним. Ударний удар - це фактор, який впливає на результат, отже, чим вища інтенсивність, тим меншим буде значення, що, отже, занизить реальний розмір печінки. .

Однак результати двох досліджень, що застосовували стандартизовану перкуторну техніку, показали, що вона не точно виявляла наявність гепатомегалії (ПК несуттєва) з чутливістю 61% -92% та специфічністю 30% -43% 1. Це пояснює, чому опубліковані оцінки нормального розміру печінки коливаються від 6 до 15 см, і чому досвідчені лікарі при індивідуальному обстеженні одного і того ж пацієнта відрізняються в середньому на 8 см.

Пальпація

Численні дослідження показали, що на рівні популяції пальпувати печінку є нормальним явищем. У дослідженні Палмера 6, проведеному у людей без анамнезу на захворювання печінки, до 57% населення мали печінку, що пальпується нижче реберного краю.

Існує велика ймовірність того, що печінка пошириться нижче реберного краю, якщо лікар виявить її під час огляду (ПК = 233,7) 1. Однак відстань між печінковим краєм і реберним краєм мало пов’язане з розмірами печінки, і знахідність пальпувального печінкового краю є ненадійною ознакою гепатомегалії (ПК = 1,8) (Таблиця 2).

Зібрані дані попередніх досліджень 1464 пацієнтів показують, що LR для ідентифікації гепатомегалії пальпацією становив 2,5 (95% ДІ: 2,2-2,8), а LR 0,45 (95% ДІ: 0,38 -0,52) (таблиця 3). Коли печінка не пальпується, можливість гепатомегалії зменшується, хоча якщо вона пальпується, шанси на її збільшення становлять менше 50%. На ці результати впливає поширеність гепатомегалії, яка у цих дослідженнях становила 23%. .

Дослідження, проведене в Індії, прийшло до висновку, що при пальпації печінки ПК справжньої гепатомегалії був невеликим (ПК = 2,5); у випадку перкусії він ще нижчий (CP = 1,1). Угода між операторами про наявність гепатомегалії при пальпації (K = 0,44-0,53) та перкусії (K = 0,17-0,33) також була низькою 1 .

Дані цього дослідження підтверджують інші дослідження щодо недостатньої точності та надійності пальпації та перкусії для клінічної оцінки гепатомегалії 1,10 .

Слід зазначити, що знаходження пальпується межі печінки є ненадійною ознакою гепатомегалії, хоча також вірно, що не пальпується печінка може зменшити ймовірність гепатомегалії. Це особливо актуально в тих ситуаціях, коли низька ймовірність попереднього тестування захворювання печінки, коли проведення більшої кількості обстежень матиме погані результати, якщо печінку неможливо пальпувати.

Що корисніше пальпація або м'яка перкусія?

Салліван та співавт. 10, використовуючи ядерну сцинтиграфію як стандарт, порівнювали пальпацію з перкусією для визначення нижньої печінкової межі. Вони виявили, що у пацієнтів з пальпувальною печінкою пальпація була такою ж хорошою, як і перкусія при визначенні нижньої межі печінки. Peternel et al., З іншого боку, виявили, що перкусія була точнішою, ніж пальпація, при визначенні нижньої межі.

Отже, поза точністю, перкусія має перевагу загального використання, оскільки вона може застосовуватися у всіх пацієнтів, а не лише у тих, у кого пальпується печінка.

Наскільки корисно пальпація для виявлення твердого краю при цирозі або новоутворенні?

У пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки виявлення гепатомегалії має відносне значення для діагностики цирозу (ПК = 2), більше, якщо пальпується печінка в епігастрії (ПК = 2,6) або якщо вона важко пальпується (ПК = 2) . CP = 2,7). У пацієнтів із жовтяницею виявлення хворобливої ​​гепатомегалії не допомагає визначити, чи є вона обструктивною чи необструктивною. Нарешті, у пацієнтів з лімфаденопатією виявлення гепатомегалії також не є корисним для визначення тяжкості захворювання 1 (Таблиця 4).

Систематичний огляд, який оцінював діагностичну точність фізичного обстеження для виявлення цирозу, дійшов висновку, що максимальна чутливість та специфічність суглобів для гепатомегалії становила 0,75 10 .

Практичне виконання

Нейлор 4 вказує на те, що після збору анамнезу та оцінки інших ознак захворювання печінки детальний фізичний огляд печінки забезпечує помірну додану вартість. Логічно, що це буде визначатись із попередньо випробуваною ймовірністю наявності патології, при якій обстеження печінки матиме менші результати у тих людей, які не підозрюються у хворобах печінки. Найбільш актуальними висновками та запропонованою послідовністю досліджень є:

1. Низька ймовірність захворювання, межа печінки не пальпується:

Якщо ймовірність попереднього тестування захворювання печінки низька, почніть пальпацію нижньої печінкової межі на середньо-ключичній лінії. Якщо печінкова межа не прощупується, подальше обстеження не потрібно. Легкі перкусії можуть бути використані для підтвердження відсутності розширення ободу печінки нижче реберного хребта.

2. Мала вірогідність захворювання, пальпується межа печінки:

Розширення середньоключичного відділу можна перевірити легкими перкусіями верхнього краю. Розтягнення менше 12-13 см зменшує ймовірність гепатомегалії. Виявлення пальпувального кордону у пацієнта з низькою ймовірністю захворювання печінки є ненадійним і мало корисним як ознака гепатомегалії.

3. Велика ймовірність захворювання, межа печінки не пальпується:

Якщо існує велика ймовірність захворювання печінки і печінка не відчутна, вимірюйте ступінь лише перкусією. У цьому випадку, через низьку чутливість фізичного обстеження для виявлення гепатомегалії, якщо воно не відчутно, його існування не можна виключати, а також будуть призначені інші тести, щоб виключити або підтвердити наявність захворювання печінки.

4. Висока ймовірність захворювання, пальпується межа печінки:

Якщо є ознаки захворювання печінки, а також гепатомегалії, спеціально пропальпуйте печінкову межу. Якщо печінкова межа прощупується, особливо якщо вона тверда і тверда, ймовірність цирозу зростає помірно, а якщо прощупується в епігастрії, то також зростає ймовірність цирозу. Аускультація печінки відіграє дуже обмежену роль.

Таким чином, обґрунтованість пошукових маневрів з метою пошуку гепатомегалії низька; Однак ми повинні продовжувати його шукати, беручи до уваги, що коли ймовірність захворювання печінки низька, не виявлення гепатомегалії допомагає не продовжувати дослідження, тоді як якщо ймовірність захворювання печінки висока, виявлення гепатомегалії підтверджує необхідність завершіть дослідження додатковими тестами.

Рекомендована література

Макгі С. Пальпація та перкусія живота. В: Фізичний діагноз на основі фактичних даних. 2-е вид. США: Elsevier; 2007. с. 553-71.

Феноменальна книга, в якій розглядаються різні дослідження та їх цінність із використанням доказової медицини.

Девід Н.К. Чи є у цього пацієнта гепатомегалія? В: Simel DL, Durham MHS, ред. Раціональне клінічне обстеження. Чикаго ДЖАМА. Червень 1994; 271 (23): 371-9.

Збірник різних робіт, опублікованих у JAMA, які базуються на раціональній інтерпретації ознак та симптомів пацієнтів.

Бібліографія

  1. Макгі С. Пальпація та перкусія живота. В: Фізичний діагноз на основі фактичних даних. 2-е вид. Сент-Луїс, штат Міссурі: Elsevier; 2007. с. 553-71.
  2. Білий Д. Гепатомегалія. У: Paulman PM, Paulman AA, Harrison JD, eds. 10-хвилинна ручна діагностика Тейлора: симптоми та ознаки при обмеженій в часі зустрічі. Філадельфія: Ліппінкотт, Вільямс та Вілкінс, 2007.
  3. Принципи внутрішньої медицини Гаррісона. 16 вид. Kasper D, Fauci A, Longo D, Braundwald E, Hauser S, Jameson J, et al., Eds. Макгроу-Хілл; 2005 рік.
  4. Нейлор С, Девід доктор медичних наук. Чи є у цього пацієнта гепатомегалія? У: Девід Л., доктор медицини Сімель, MHS Дарем, ред. ДЖАМА: Раціональне клінічне обстеження. Чикаго Випуск 271 (23), червень 1994 р. P 371-9
  5. Prieto J. Обстеження черевної порожнини та сечостатевих органів. В: Noguer-Balcells. Практичне клінічне обстеження. Барселона: Массон; 2005. с. 353-408.
  6. Палмер ЕК. Пальпаторність печінки у дорослих зі здоров’ям. Збройні сили США. Med Journal 1988: 9 (12): 1685-90.
  7. Сапіра Дж. Мистецтво та наука про ліжкову діагностику. Балтімор, доктор медичних наук: Urban & Schwarzenberg; 1990. с. 377-84.
  8. Такер WN, Saab S, Rickman LS, Метьюз WC. Тест на подряпини ненадійний для виявлення краю печінки. J Clin Gastroenterol. 1997; 48: 1645-6.
  9. Meidel EJ, Ende J. Оцінка розміру печінки за допомогою фізичного огляду. JGen Intern Med. 1993; 8: 635-7.
  10. Sullivan S, Krasner N, Williams R. Клінічна оцінка розміру печінки. Порівняння методів та аналіз джерела помилок. BMJ. 1976; 2: 1042-3.
  11. від Bruyn G, Gravis EA. Систематичний огляд діагностичної точності фізичного обстеження для виявлення цирозу. BMC Med Inform Decis Mak. 2001; 1: 6.

semFYC
Діпутасіо, 320. 08009 БАРСЕЛОНА [дивись карту ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]