Перегляньте статті та вміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Основною метою журналу «Сенологія та патологія грудей» є публікація відповідних наукових досліджень, а також навчального змісту іспанською або англійською мовами, пов’язаних з дисциплінами, інтегрованими у вивчення та лікування сенології та патології грудей. Аналогічним чином, він має на меті провести консенсус-дії та наукові дискусії з питань сенології та патології грудей. Сфера інтересів включає всі ті, що дозволяють мультидисциплінарний підхід до діагностики та лікування в сенології та патології грудей, як у клінічному, так і в поперечному аспектах дослідження, а також в освіті. Буде сприяти публікації рукописів, що інтегрують галузі знань з патологічної анатомії, хірургії, епідеміології та охорони здоров’я, гінекології, ядерної медицини, медичної онкології, психології, радіології та радіотерапії.

Індексується у:

Scopus, ScienceDirect, IBECS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Клінічний випадок
  • Обговорення
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

тільки

Окультний рак молочної залози в даний час визначається як те новоутворення, яке виражається метастатичною аденопатією, без клінічного чи рентгенологічного прояву первинної пухлини в молочній залозі. Його частота є низькою, приблизно від 0,3 до 0,8% від усіх видів раку молочної залози.

Ми представляємо випадок пацієнтки з лівою надключичною аденопатією, вторинною до прихованої карциноми молочної залози. Цей діагноз був досягнутий після багаторазових візуалізаційних досліджень та після виявлення маммаглобіну в імуногістохімічному дослідженні аденопатії.

Ми переглянули медичну літературу, не знайшовши жодного опублікованого випадку, коли окультний рак молочної залози проявлявся через лівий надключичний вузол.

Окультний рак молочної залози в даний час визначається як той, який виражається в метастатичних пухлинах лімфатичних вузлів без клінічної та рентгенологічної знахідки первинної пухлини в молочній залозі. Частота цього захворювання низька і становить від 0,3 до 0,8% усіх випадків раку молочної залози.

Ми повідомляємо про випадок пацієнта з лівою надключичною лімфаденопатією, вторинною до окультної карциноми молочної залози. Діагноз був досягнутий після багаторазових візуалізаційних досліджень та виявлення маммаглобіну в імуногістохімічному аналізі аденопатії.

Ми переглянули медичну літературу і не виявили жодного опублікованого випадку окультної пухлини молочної залози, виявленої в лівому надключичному вузлі.

Рак молочної залози є найпоширенішим видом раку та другою причиною смерті від злоякісних процесів у жінок. Найчастіша форма появи - безсимптомна, без промацування ураження через результати мамографічних досліджень у програмах раннього виявлення. Однак незначний відсоток випадків діагностується за допомогою клінічних ознак, зазначених пацієнтом, таких як пальпується вузлик, зміни на шкірі ареоло-соскового комплексу, телорея та телорея. У жінок, які беруть участь у скринінгових кампаніях, відсоток діагнозу місцево поширеного раку становить лише 5%, тоді як у країнах, що розвиваються, та тих, хто не має охорони здоров'я, він становить до 40%. 60% 1 .

Локально розвинений рак молочної залози включає: великі пухлини (> 5 см), пухлини, які вражають шкіру або грудну стінку незалежно від розміру, та пухлини з фіксованими пахвовими вузлами або іпсилатеральними підключичними та надключичними вузлами, а також запальну карциному 2 .

Хоча у виняткових випадках, як і у наведеному нами випадку, залучення ізольованої надключичної аденопатії може не супроводжуватися виявленою первинною пухлиною при пальпації або рентгенологічному дослідженні, що було названо прихованим раком молочної залози, що вже описано Халстедом у 1907 р. Це не означає, що це вже не запущена стадія (N3) згідно стадії TNM щодо раку молочної залози, і це передбачає чіткий вплив на прогноз, виживання, а також на терапевтичне ставлення.

У цьому клінічному випадку ми хочемо представити диференціальний діагноз, який необхідно проводити за наявності лівої надключичної аденопатії та ставлення, виявлене після виявлення, що це прихований рак молочної залози, що сильно відрізняється від прихованого раку молочної залози, який проявляється через аденопатія пахвова.

Хвороблива ожиріння 48-річної жінки (ІМТ: 40) і звичний курець. Серед особистої історії, що цікавила, було виділено, що вона пройшла гормональне лікування фертильності 15 років тому і була оперована з приводу зап’ястного каналу. Його бабуся по материнській лінії хворіла на рак ендометрію у віці 75 років, а у його прабатьки по матері - на рак молочної залози.

Пацієнт проконсультувався щодо незапальної опуклості на рівні лівої надключичної ямки за 3 тижні еволюції. Під час обстеження було виявлено хворобливу рухому аденопатію діаметром 2 см, розташовану в середній третині лівої ключичної ямки, не прикріплену до глибоких площин. Дослідження порожнини молочної залози та пахвових западин не виявило патологічних знахідок, що вважалося клінічно відсутнім пухлиною.

Враховуючи цю знахідку, було запропоновано тонкопункційну пункційну аспіраційну пункцію, повний аналіз з онкомаркерами та УЗД шийки матки. Повідомлялося, що пункція була позитивною для злоякісних пухлинних клітин, онкомаркери були в межах норми, а УЗД шийки матки показало нормальну роботу щитовидної залози без лімфаденопатії та підозрілих маткових мас. У протоколі дослідження, щоб спробувати локалізувати первинну пухлину, було запропоновано наступне:

    -

Комп’ютеризована осьова томографія (КТ) голови та шийного відділу хребта, де були виявлені неспецифічні двосторонні латероцервікальні аденопатії (підщелепна, задня шийка та надключична). Повідомлялося про сумнівну асиметрію бічної стінки правої ротоглотки, яка виключає пухлинний процес на цьому рівні за допомогою назофіброскопії.

КТ грудного відділу показало невеликий субцентиметр лівої пахвової лімфаденопатії, не спостерігаючи лімфаденопатії камболіття та середостіння; КТ черевної порожнини повідомлялося як нормальне явище.

Гастроскопія та колоноскопія, проведені для виключення кишкового походження процесу, також не визначали розташування первинної пухлини. Також було проведено повне гінекологічне дослідження, яке знаходилось в межах норми.

Мамографія та УЗД молочної залози не викликали підозри: BIRADS-1 та BIRADS-2 у правій та лівій грудях відповідно. Виконання магнітно-резонансної томографії (МРТ) із закритою трубкою було технічно неможливим через ожиріння, яке представляв пацієнт; Сцинтиграфія кісток була нормальною, і позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) дуже підозріло сканувалась у надключичній та лівій пахвовій областях, без захоплення на будь-якому іншому рівні (рис. 1). Після знаходження ПЕТ-сканування, ультразвукове дослідження пахвової западини повторили, не виявивши жодної підозрілої аксипалярної аденопатії.

ПЕТ: поглинання F 18 -FDG у надключичних та пахвових областях (розташованих у декількох відділеннях).

Для проведення повного патологічного аналізу, який міг би надати більше даних про походження пухлини, проводили висічення аденопатії під місцевою анестезією та седацією. Імуногістохімічне дослідження показало, що пухлинні клітини позитивно впливали на рецептори естрогену та прогестерону, а також мали позитивний вплив на Heceptest ® (+3). Негативний вплив на цитокератин 7 і тиреоглобулін спостерігався у всіх клітинах і був явно позитивним на маммаглобін (рис. 2). На основі цих даних першим варіантом висновку патологічного дослідження була аденопатія, сумісна з метастазуванням з прониклої протокової карциноми молочної залози.

Експресія маммаглобіну в клітинах аденопатії. Пляма гематоксилін-еозин, х50.

З огляду на отримані дані, був встановлений окультний рак молочної залози як перша діагностична можливість з настанням через ліву надключичну неопластичну аденопатію. Це була стадія IIIC (T0, N3, M0) згідно з критеріями останньої класифікації TNM (7-е видання). Після розгляду справи в Комітеті відділення патології молочної залози нашої лікарні було прийнято рішення розпочати лікування неоад'ювантною хіміотерапією, після чого променевою терапією молочної залози, пахвових та лівих надключичних полів та подальшою ад'ювантною гормональною терапією на основі тамоксифену 20 мг/день.

У 5-10% випадків з метастатичною шийною лімфаденопатією первинна пухлина прихована, і найпоширенішими місцями її розташування є носоглотка, ротоглотка та гіпофаринкс. Лише 15% метастазів у лімфатичні вузли шиї походять від первинних пухлин нижче ключиці, найчастіші метастази - у нижній яремний ланцюг та надключичні вузли, особливо з лівого боку. .

Надключичні лімфаденопатії завжди є патологічними та мають високий ризик розвитку злоякісних новоутворень (90% у віці старше 40 років та 25% у віці до 40 років). Праві пов’язані з раком середостіння, легені або стравоходу, а ліві часто пов’язані з первинно-шлунково-кишковим трактом (вузол Вірхова), хоча їх також можна спостерігати в яєчках, яєчниках, нирках, молочних залозах, підшлунковій залозі та пухлини передміхурової залози. Таким чином, у разі лівої надключичної аденопатії слід провести фібротичне дослідження носоглотки та гіпофаринксу, езофагоскопію та бронхоскопію та КТ голови, шиї та грудної клітки. Всі негативні дослідження щодо локалізації первинної пухлини в нашому випадку.

Окультний рак молочної залози має частоту від 0,3 до 0,8% операбельної карциноми молочної залози 9, і хоча найчастішим є її початок через ураження пахвових лімфатичних вузлів (N1-N2), також, хоча набагато рідше, він може виражатися через надключичну аденопатія, як у нашому випадку (N3).

Традиційно пошук первинної пухлини проводився за допомогою мамографії, але МРТ виявився більш чутливим для виявлення прихованих уражень молочної залози. Ця методика представляє показники чутливості від 85% до 100% 10, хоча вона має обмежену специфічність (більше хибнопозитивних), меншу, ніж мамографія, у диференціації доброякісного та злоякісного ураження. Іншим дослідженням, яке використовується для виявлення прихованого раку молочної залози, є ПЕТ та його злиття із зображеннями ПЕТ-КТ-сканера, що дозволяє виявляти та анатомічну локалізацію шляхом оцінки метаболічної активності пухлин. Серед переваг цієї методики є кілька помилкових спрацьовувань та виявлення вогнищ на відстані, що може спричинити зміни в терапевтичному управлінні пацієнтами. До недоліків можна віднести вищу вартість і помилково негативні результати при низькоякісних або невеликих ураженнях (pT1a [0,5 см] і pT1b [> 0,5-1 см]) 11,12 .

У разі виявлення підозрілого рентгенологічного ураження доцільно зробити його біопсію для патологічного підтвердження походження первинної пухлини для встановлення відповідного лікування. У випадках, коли первинна пухлина не виявляється методами візуалізації, як у представленому випадку, терапевтичне управління чітко не встановлено, і існує безліч варіантів лікування 13 .

Щодо локорегіонального лікування молочної залози, не рекомендується пильне очікування, поки рак клінічно не проявиться, через вищу частоту рецидивів та нижчу загальну виживаність. Також загальна тенденція до проведення мастектомії або навіть суперо-зовнішньої квадрантектомії не дає кращих результатів, оскільки це найчастіша область локалізації раку молочної залози, незважаючи на те, що в третині випадків пухлини в Видалена молочна залоза при дослідженні патологічного 14. Мастектомія не забезпечує поліпшення виживання або місцевого контролю захворювання порівняно з пацієнтами, які отримують лише променеву терапію, тому, додаючи естетичний результат збереження грудей, лікування радіотерапією постулюється як лікування вибору 15 .

Щодо операції на постановці лімфатичних вузлів, у випадку, якщо окультний рак молочної залози виражається через пахвову аденопатію, для правильної прогностичної оцінки випадку передбачається пахвова лімфаденектомія, а також для отримання контрольного місця захворювання на рівні пахвової западини 16. Але в нашому випадку ми не замислювались над цим хірургічним актом, оскільки, оскільки вже є уражена надключична аденопатія, висічення якої не розглядається як лікування у стадіях N3-, ми вважаємо, що спорожнення пахв не забезпечить жодного прогностичного фактора, який би змінити терапевтичне ставлення.

До 2002 року AJCC Посібник з постановки раку молочної залози TNM (5-е видання) встановлював ураження надключичного лімфатичного вузла при раку молочної залози як метастатичну хворобу M1, 17 обмежуючи таким чином терапевтичне лікування. Однак з січня 2003 року нова класифікація TNM (6-е видання) передбачає, що надключична участь враховується як N3c.

Щодо системного лікування захворювання, слід зробити попередні роздуми через особливий розгляд нашої справи. Таким чином, ми обрали неоад’ювантну хіміотерапію з подальшим променевим лікуванням молочної залози, пахвової області та надключичної ямки, пов’язуючи гормональну терапію завдяки наявності позитивних гормональних рецепторів при дослідженні надключичної аденопатії.

Виживання при прихованій карциномі молочної залози, що проявляється через пахвову аденопатію, згідно з останніми дослідженнями, проведеними Європейським інститутом онкології, є таким самим, як і у пацієнтів з відомими первинними стадіями на ранніх стадіях та подібним імуногістохімічним підтипом. Загальна виживаність та виживання без захворювань (СЧВ) встановлюються без статистично значущих відмінностей між прихованими карциномами молочної залози та відомими карциномами на ранніх стадіях (СКВ 66 проти 68%, р = 0,91). Однак вони роблять виняток для потрійних негативних пухлин або з великим ураженням лімфатичних вузлів, де ризик рецидиву та смерті більший для прихованих пухлин 18 .

Підводячи підсумок, при зіткненні з прихованим раком молочної залози з пахвовим проявом, найбільш загальноприйнятим лікуванням є повна пахвова лімфаденектомія для правильного локорегіонального контролю та як прогностичний фактор, знаючи кількість уражених лімфатичних вузлів та статус гормональних рецепторів. Що стосується молочних залоз, терапевтичний підхід є суперечливим, оскільки радіотерапія молочних залоз є найбільш прийнятою багатьма авторами, з низьким рівнем рецидивів. Зовнішня квадрантектомія - інший варіант, оскільки вона є найпоширенішим місцем розташування первинних пухлин у верхньому зовнішньому квадранті, але в багатьох випадках пухлина не виявляється після її виконання, навіть після проведення мастектомії. Наразі очікуване ставлення не рекомендується.

На закінчення, у разі ураженої надключичної аденопатії, як у нашому випадку, ми не продовжуємо виконувати її екзерезу (це N3, і її видалення не передбачається в літературі) або пахвову лімфаденектомію, оскільки вона не дає жодних даних представляє інтерес для контролю захворювання або для модифікації лікування. Процедура, що складається з хіміотерапії з використанням променевої терапії молочної залози, пахвової западини та надключичного відділу, є вибором лікування. Виявлені при імуногістохімічному дослідженні аденопатії цитокератин 19 та маммаглобін допомагають визначити її молочне походження.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.