Сучасний погляд на хірургічне лікування раку молочної залози
Поточне уявлення про хірургічне лікування раку молочної залози
Пітер ШВАЛЬ, Мартін САБОЛ, Робер ДОНАТ, Даніель ДИТТЕРТ, Ян МАЛІНА, Даніель ШІШКА
Рак молочної залози вважається найпоширенішим злоякісним захворюванням у жінок у всьому світі. Захворюваність зростає на 1-2% щороку (17). Постійно зростаюча тенденція раку молочної залози частково зумовлена введенням скринінгової мамографії, а також реальним збільшенням цього захворювання. У Словацькій Республіці за останні 20 років кількість нових діагностів раку молочної залози подвоїлася. У 2006 році в Словаччині було діагностовано 2264 нових випадки: 81,6/100 000 у жінок та 1,1/100 000 у чоловіків (9). За рівнем захворюваності ми входимо до країн із середньою захворюваністю (16).
У 2006 році зареєстровано 102 випадки карциноми in situ. Стандартизована захворюваність протоковою карциномою in situ (DCIS) за даними Національного реєстру раку Словацької Республіки у 2006 р. Становила 2,6/100 000 жінок. Із загальної кількості всіх злоякісних пухлин молочної залози ДКІС становив 4,5% (9). Більша частка карцином in situ може очікуватися в наших умовах лише у віддаленому майбутньому, після введення скринінгу на пухлини цього місця (15).
Проривом у хірургічному лікуванні раку молочної залози були р. 1985–1990 рр., Коли Національний інститут раку рекомендував операцію зі збереження молочної залози як оптимальне лікування для більшості жінок із ранніми захворюваннями на рак (12). В даний час в Європі та Північній Америці 70-80% жінок із раком молочної залози I і II стадій показані для цього виду хірургічного втручання. Терапія раку молочної залози є мультимодальною, але хірургічне лікування є домінуючим на ранніх стадіях. Обсяг операції визначає стадію захворювання, клінічні та гістопатологічні дані. Метою є радикальне видалення первинної пухлини, а в інвазивних формах обсяг операції доповнюється виконанням на низхідних пахвових вузлах.
Хірургія збереження грудей
Оскільки тканина молочної залози не розділена морфологічно на окремі сегменти, відсутність єдиної номенклатури відображає незрозуміле анатомічне визначення цих процедур. Такі терміни, як люмпектомія, тилектомія, сегментарна резекція, часткова мастектомія, квадрантектомія, широке висічення тощо. вони виражають видалення пухлини лише з надійним запасом здорової тканини. Метою лікування є збереження всієї грудей з прийнятним косметичним результатом.
З розвитком мультимодальної терапії спектр показань поступово змінюється, що розширюється на користь цих процедур. В даний час протипоказання більше не представлені централізовано локалізованими пухлинами, інвазивною часточковою карциномою, множинними пухлинами в межах одного сегмента (мультифокальними), m. Педжет, або поверхнева карцинома з місцевою інвазією шкірного покриву. При пухлинах з хорошою клінічною реакцією після введення системного лікування виконання таких процедур є однаково прийнятним.
Протипоказаннями до обмеженої продуктивності при інвазивному раку є:
• запальний рак молочної залози,
• попередня променева терапія (RAT) на ураженій молочній залозі,
• позитивний запас резекції;
• місцевий рецидив після попередніх обмежених фізичних вправ,
• пухлина розміром більше 5 см, відповідно. велика пухлина в малій грудній залозі,
• дуже велика грудна клітка, що спричиняє труднощі при ад'ювантній місцевій РАТ,
• колагенози та первинні захворювання легенів,
Операції з збереження грудей при неінвазивній протоковій карциномі in situ є часто обговорюваною темою. Актуальність терапії підкреслюється зростанням захворюваності на це захворювання у всіх вікових групах, особливо серед жінок старше 50 років. При лікуванні протокової карциноми in situ з обмеженими показниками акцент робиться на якості першого висічення та на достатньо вільних краях резекції (10). Протипоказаннями є:
• ураження пухлини понад 4,0 см,
• нездатність підтримувати негативний резекційний запас,
Типовою особливістю рецидивуючої протокової карциноми in situ є те, що у 30-50% випадків місцевий рецидив захворювання виникає не як протокова карцинома in situ, а у формі інвазивної карциноми. Питання про те, щоб вирішити такий стан можливою резекцією або однозначною "пошкодженою" мастектомією, має своїх прихильників і противників (3). На нашому робочому місці ми в більшості випадків віддаємо перевагу мастектомії з біопсією сторожового вузла. Ми виконуємо виправлення рецидивів місцевими показниками на основі індивідуального розгляду, відповідно. з негативним ставленням пацієнта до мастектомії та з хорошими можливостями ад'ювантної терапії.
Вони являють собою видалення всієї молочної залози. Залежно від методу ми виділяємо такі типи мастектомій:
Симплексна мастектомія - проста ампутація всієї молочної залози, без пахвової дисекції. Умовою є видалення шкіри та центрального ареоло-соскового комплексу (АБК). На додаток до інвазивних карцином, він також представляє альтернативу великим неінвазивним, мультицентричним ураженням.
Гігієнічна (паліативна) мастектомія за своїм обсягом ідентична симплексній мастектомії. З онкологічної точки зору, він являє собою дуже паліативну процедуру при локально запущеному раку. Це т. Зв Операція "дебалкування" з метою зменшення маси пухлини та запобігання ускладнень - кровотечі, запалення, поширення пухлини на грудну клітку (рис. 1).
Малюнок 1. Гігієнічна мастектомія
Малюнок 1. Гігієнічна мастектомія
Модифікована радикальна мастектомія в даний час вважається досить радикальною процедурою з онкологічної точки зору навіть на запущених стадіях. Це ампутація цілої молочної залози з розтином перших двох стадій пахвових лімфатичних вузлів (рис. 2). Цей метод замінив раніше застосовувану радикальну мастектомію (Haldsted), яка протягом десятиліть була «золотим стандартом» у лікуванні раку молочної залози.
Підшкірна мастектомія. Показанням зазвичай є великі доброякісні пухлини, відповідно. так званий прикордонні пухлини з потенціалом злоякісної трансформації (цистосаркома філоїдні). Деякі сайти віддають перевагу їй як профілактичну мастектомію при доведеній мутації генів BRCA1 та BRCA2 в дольковій карциномі in situ. Тканина молочної залози видаляється, але шкірний покрив, включаючи центральний АВ-комплекс, зберігається. В даний час субмамарний розріз використовується рідше, оскільки важко отримати доступ до тканини молочної залози в проксимальних відділах, що може зменшити необхідну радикальність процедури.
Шкірна мастектомія - це видалення ареолонеального комплексу і всієї тканини молочної залози. Процедура радикально схожа на модифіковану радикальну мастектомію, але залишає достатньо шкірного покриву. Під час негайної реконструкції після маммопластики проводиться імплантація або аутологічна тканина у вигляді міокутанних часток. Зберігаюча шкіру мастектомія дає можливість видалити паренхіму молочної залози, а потім реконструювати її через невеликий отвір, утворений висіченням ареоли та соска, залишаючи шкіру грудей. Показаннями до ССМ є багатоцентрові протокові карциноми in situ, Т1-карциноми, місцеві рецидивуючі карциноми після попередньої обмеженої операції, профілактичні процедури.
Малюнок 2. Модифікована радикальна мастектомія
Малюнок 2. Модифікована радикальна мастектомія
Ареолярний комплекс сосків, що щадить мастектомію. Показники подібні, але АВ-комплекс молочної залози залишається. Показання такі ж, як і для згаданих шкірнозберігаючих мастектомій. Протипоказанням є m. Педжет і запальний рак.
В даний час немає чіткої згоди в показаннях до окремих видів мастектомій. Деякі автори віддають перевагу модифікованій радикальній мастектомії або шкірнозберігаючій мастектомії з видаленням ареоломіллярного комплексу, інші віддають перевагу мастектомії із збереженням ареоли та соска. Більш широке питання хірургії молочної залози включає ряд онкопластичних операцій, прийоми реконструкції після мастектомії, покриття дефектів ковзними фасціо-шкірними частками, використання аутологічних трансплантацій шкіри тощо, які, однак, виходять за межі тематичного рядка цього тексту .
Операція на низхідних лімфатичних вузлах
Стан пахвових лімфатичних вузлів є найсильнішим прогностичним фактором при раку молочної залози та основним індикаційним критерієм системної терапії. З сьогоднішньої точки зору, хірургічне втручання на регіонарних вузлах являє собою етапно-прогностичну ефективність. Питання про терапевтичну користь є неоднозначним щодо системних захворювань. Дискусії на цю тему проводяться на двох основних рівнях - впливають на рівень місцево-регіональних рецидивів та на положення пахвової дисекції у загальній виживаності. У клінічній практиці проводяться два типи операцій на пахвовій лімфатичній системі: біопсія сторожового вузла та дисекція пахвових западин.
Біопсія сторожового вузла при інвазивному раку
Це метод, спрямований на визначення стадії захворювання та водночас пом’якшення впливу негативних наслідків пахвової лімфаденектомії на пацієнтів (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Ідентифікація сторожового вузла детектором
Рисунок 3. Ідентифікація сторожового вузла - детектора
Рисунок 4. Ідентифікація сторожового вузла за допомогою патенту Blau
Рисунок 4. Ідентифікація сторожового вузла - Патент Blau
• Т1-інвазивні карциноми молочної залози на ранній фазі захворювання без клінічної та параклінічної пахвової лімфаденопатії,
• мультифокальний, відп. мультицентричні ураження.
Клінічні випробування включають до- та постсистемну хіміотерапію та первинні Т2-розміри карцином.
• умови після великої операції на молочній залозі та пахвовій западині,
• позитивний пахвовий статус.
Якщо позапахвові сторожові вузли трапляються в місцях, про які найчастіше повідомляють (надключичні, інтрамамарні, парастернальні), принципово рекомендується їх видалення. Метастатичне залучення такого вузла не є показанням для подальшої операції, а скоріше маркером для вибору ад’ювантної терапії.
Біопсія сторожового вузла при протоковій карциномі in situ
Хоча протокова карцинома in situ не є типовим метастатичним захворюванням, показання до операції на пахвових лімфатичних вузлах все ще обговорюються. Для гетерогенної групи протокових карцином in situ повідомлялося про декілька факторів ризику, які, як вважають, пов’язані з інвазивною трансформацією, що призвело до спроб відбору пацієнтів, придатних для біопсії сторожового вузла. Фактори, пов’язані з високим ризиком інвазивності, часто включають відчутний опір, мультицентричні ураження, виявлені мамографічно, гістологічна підозра на мікроінвазію, високий рівень ядерної хвороби, некроз, тип комедії, інтервал скринінгу 3 роки і більше, надмірна експресія Her-2/neu. У таких вибраних наборах повідомляється про метастатичне залучення сторожового вузла
Хоча в даний час немає чіткого консенсусу щодо вказівки біопсії сторожового вузла при протоковій карциномі, цей метод, як правило, рекомендується застосовувати при протоковій карциномі in situ із підозрою на ознаки інвазивного переходу, при діагностиці DCIS з мікроінвазією та у випадках великої протокової карциноми лікування мастектомії in situ (18). Пацієнти з наявністю одного, відп. декілька прогностичних факторів інвазивності вказані для біопсії сторожового вузла на основі індивідуального розгляду, незважаючи на більш високе виявлення вузлових метастазів (8).
Підпахвова дисекція (ALND)
Підпахвова дисекція визначається як блокування резекції пахвової лімфатичної тканини. Основною умовою стадіювання захворювання є видалення щонайменше 10 пахвових лімфатичних вузлів з І. та ІІ. підлога (рис. 5). Екзентерація може проводитися безперервним підходом, при якому пухлина молочної залози і одночасно пахвова тканина видаляються з одного відділу. Другий варіант - переривчастий підхід з окремими надрізами на грудях і в пазусі шкірної борозни на нижній межі пахвового волосся. Терапевтичний ефект пахвової дисекції суперечливий. При ранньому раку молочної залози з негативними лімфатичними вузлами пахвова дисекція має мінімальний вплив на виживання. У великих пухлинах з множинними метастазами в пахвовій западині ефект розсічення пахв на виживання є подібним. Найбільша користь від пахвової дисекції спостерігається у пацієнтів з пухлиною Т1 та метастазами в 1-3 лімфатичні вузли.
Рисунок 5. Підпахвова екзентерація
Рисунок 5. Розтин пахвових лімфатичних вузлів
Фактори, що визначають хірургічне лікування раку молочної залози, є часто обговорюваною темою. Основними критеріями, від яких залежить метод та обсяг хірургічного втручання, є:
А. Стадія захворювання. Ранні форми раку молочної залози показані для первинного хірургічного лікування, відповідно. пацієнти в 0., I. та II. стадія захворювання. Вибір методу - обмежена хірургічна операція при інвазивних формах з використанням біопсії сторожового вузла. Вищі стадії раку молочної залози та локально запущений рак в основному є показанням до неоад'ювантної терапії, а хірургічне лікування застосовується лише на другій стадії.
Результати передопераційної хіміотерапії показують, що значне зменшення розмірів пухлин молочної залози досягається приблизно у 60-80% жінок, які таким чином стають кандидатами на обмежену операцію. Показанням для даного виду хірургічного втручання є зникнення набряків шкіри, зменшення пухлини до менш ніж 5 см та відсутність мультицентричних уражень молочної залози. Навпаки, великі мікрокальцинати, мультицентричність та зміни шкіри апельсинового дерева є абсолютним протипоказанням. Деякі сайти воліють вводити контрастні затискачі в краї пухлини перед тим, як розпочати індукційне системне лікування (1). Рентгенівський варіант. Контроль розміру пухлини до і після хіміотерапії не тільки корисний як контроль клінічної реакції, але й сприяє безпеці проведеної операції. Автори Андерсонового онкологічного центру повідомляють про менший рівень місцевих рецидивів у пацієнтів, які отримували такий спосіб лікування із застосуванням кліпсів, ніж у групі порівняння без кліпс (14). Інша можливість полягає у введенні частинок вуглецю у вигляді 4% та 10% суспензії у крайові частини пухлини. Повідомляється, що рівень успіху виявлення мікрочастинок вуглецю становить 94 відсотки. Алергічних реакцій не повідомлялося (13).
В. Розмір пухлини. Точний розмір пухлини молочної залози точно не визначається при виборі консервативної процедури. Загалом приймаються пухлини розміром до 5 см, які можна вирішити шляхом збереження грудей, відповідно. онкопластична хірургія. У цьому відношенні співвідношення між розміром пухлини та співвідношенням об'єму молочної залози є більш важливим фактором. Протилежне питання представлене малим, відп. непальпуються ураження, виявлені сучасними методами візуалізації в субклінічній стадії захворювання. Операція проводиться після УЗГ-локалізації, відповідно. після позначення нематеріального ураження металевою направляючою. З новіших методів т. Зв ROLL та RSL, i. хірургічне лікування з променевим наведенням. Перший випадок передбачає нанесення колоїду, міченого 99Tc, на пальпувальну пухлину - радіокеровану локалізацію окультного ураження. У другому випадку локалізація проводиться за допомогою зерен титану, зв’язаних із ізотопом йоду 125I - локалізована насінням з радіокеруванням. Після цього проводиться динамічна лімфосцинтиграфія із зазначенням проекції ураження на шкіру молочної залози. Хірург видаляє такі помітні пухлини за допомогою портативного гамма-зонда (20).
C. Якість меж резекції є одним із вирішальних атрибутів для проведення процедур збереження грудей і одночасно фактором, який суттєво впливає на місцеві та регіональні рецидиви (6).
В хірургічних центрах триває дискусія щодо мінімального перитуморального порогу в здоровій тканині-
ніве. Хоча базальний стан є лише "чистою" лінією резекції, більшість авторів сходяться на тому, що мінімальна межа від пухлини становить 1-2 мм (7). Кілька рандомізованих досліджень повідомляють про безпечний вільний запас
2,0 - 5,0 мм. Чіткого фіксованого обмеження немає. Зі збільшенням відстані безпека операції зростає, частота місцевих рецидивів зменшується, але в той же час наслідковий ефект погіршується.
D. Вік пацієнта не є протипоказанням до обмежених показників. Тим не менше, рак молочної залози у жінок молодшого віку (до 35 років) демонструє більш агресивну поведінку та потенціал швидкого метастазування. Віддалений прогноз захворювання несприятливий. Вік сам по собі є незалежним фактором тривалості виживання. Молодий вік асоціюється з несприятливим перебігом захворювання через більш агресивні характеристики пухлини, такі як у літніх жінок (лімфо-ангіоінвазія, висока гістологічна ступінь, некроз, великий інтрадуктовий компонент, низька експресія гормональних рецепторів, розмір пухлини, ураження пахвових лімфатичних вузлів ). Гірший прогноз для молодих жінок не пов'язаний з обсягом операції. Більшість досліджень показали однаковий час виживання після операції з збереження грудей та після мастектомії (5).
E. Час проведення операції "хронометраж" щодо менструального циклу не є часто обговорюваною темою в літературі. Повідомляється про погіршення виживання до 30 відсотків у жінок в менопаузі після модифікованої радикальної мастектомії, проведеної в фазі проліферації циклу. Кілька досліджень показали, що пацієнти в пременопаузі, оперовані з приводу раку молочної залози в лютеїновій фазі менструального циклу, мають статистично менший ризик рецидиву захворювання та довшу загальну виживаність, ніж у фолікулярної фази. Однак перспективні аналізи пацієнтів, оперованих на різних етапах менструального циклу та з більшими файлами, необхідні для більш широких висновків щодо термінів хірургічного лікування (2).
За останні два десятиліття ми спостерігали зниження радикальності хірургічних втручань не тільки на самій молочній залозі, але і на пахвовій лімфатичній тканині. Особливо переважними є операції з збереження грудей та онкопластичні операції. При ранніх формах раку молочної залози методом вибору є біопсія сторожового вузла. З одного боку, терапія раку молочної залози мультимодальна з метою стандартизації терапевтичних процедур. З іншого боку, враховується індивідуальний підхід, і лікування для пацієнтів здійснюється на замовлення. Обсяг процедури визначається клінічними та гістопатологічними висновками з урахуванням побажань пацієнта. Якісне хірургічне лікування може бути забезпечене на робочому місці за допомогою всебічного технічного обладнання у зв’язку з діагностикою та патологією. Пацієнтам слід лікувати хірургічно в центрах, де щорічно проводять щонайменше 50 (або 100) операцій (5).