Вступ
Наслідки ожиріння для здоров’я добре відомі. Зокрема, збільшення захворюваності на діабет 2 типу, серцево-судинні захворювання та різні типи раку значною мірою пояснюється епідемією ожиріння. Тому профілактика та лікування ожиріння є надзвичайно важливими для зменшення ризику хронічних захворювань
Однак існують індивідуальні відмінності у метаболічній реакції на ожиріння. Дані численних досліджень вказують, що підгрупа людей із ожирінням буде захищена від метаболічних ускладнень ожиріння або матиме набагато менший ризик, ніж очікувалося б за ступенем ожиріння. Це називалося метаболічно здоровим ожирінням (ObMS).
Різні дослідження показали, що абдомінальне ожиріння збільшує смертність та серцево-судинні захворювання, незалежно від загального ожиріння. Дані кількох невеликих досліджень свідчать про те, що деякі ожиріння не є резистентними до інсуліну, незважаючи на сильний зв’язок між індексом маси тіла (ІМТ) та резистентністю до інсуліну. Вважається, що інсулінорезистентність є одним з найважливіших механізмів при метаболічних захворюваннях та деяких видах раку.
Дані, що підтримують концепцію ObMS
Люди з ObMS - це група осіб, які перебувають у межах межі ІМТ для ожиріння (≥ 30 кг/м2), але вони вважаються метаболічно здоровими, оскільки їм не вистачає інших серцево-судинних факторів ризику, а отже, ризик серцево-судинної захворюваності та смертності набагато нижчий ніж решта ожирілих. Термін метаболічно здорове ожиріння означає, що люди з цим фенотипом не мають вищого серцево-судинного ризику, ніж люди, що не страждають ожирінням.
Хоча ця класифікація вимагає визначення ІМТ та серцево-судинних факторів ризику, необхідні проспективні дослідження, щоб показати, що ті, хто класифікується як ObMS, насправді захищені від серцево-судинних ускладнень ожиріння.
Розподіл жиру в організмі та смертність у людей із ожирінням
Вимірювання окружності талії є важливими антропометричними даними на додаток до ІМТ і забезпечує кращу, ніж ця інформація, про розподіл жиру в організмі. Однак дані великих проспективних досліджень вказують на те, що підвищене абдомінальне ожиріння є більш важливим фактором ризику серцево-судинних захворювань та смерті у пацієнтів, які не страждають ожирінням.
Також було помічено, що хоча інсулінорезистентність (визначається гомеостатичною моделлю резистентності до інсуліну [HOMA-IR]) сильно пов'язана з ІМТ, вона має більші варіації, ніж окружність живота, при будь-якому заданому значенні ІМТ у людей із ожирінням. Це перетворюється на групу осіб з резистентністю до інсуліну нижче середнього показника серед населення, хоча вони страждають ожирінням.
Хоча співвідношення талії та стегон не так сильно пов'язане з ІМТ, як об'єм талії, цей показник не є більш інформативним для кількісного визначення серцево-судинного ризику серед людей з ожирінням, ніж об'єм талії. Таким чином, ізольованого визначення окружності талії або співвідношення талія/стегна недостатньо для визначення фенотипу ObMS.
Хороша фізична форма, активність та смертність серед людей, що страждають ожирінням
На додаток до компонентів метаболічного синдрому та резистентності до інсуліну, фізична підготовленість є ще одним способом визначення ObMS. Результати кількох проспективних досліджень показали, що люди з ожирінням із поганим фізичним станом, але не з ожирінням з хорошим фізичним станом, мають вищий ризик смертності, ніж люди із нормальною вагою та хорошим фізичним станом.
Фізична підготовленість визначається ергометричними тестами, але чи незалежно вона від факторів серцево-судинного ризику, поки точно не визначено. Фізична активність є основною негенетичною детермінантою фізичної підготовленості, а також сприятливо впливає на розподіл жиру в організмі, чутливість до інсуліну та інші особливості метаболічного синдрому. Тому фізична підготовленість та фактори ризику метаболізму, ймовірно, пов'язані. Однак лише фізична придатність не є критерієм ідентифікації людини з ObMS.
Метаболічний синдром та інсулінорезистентність та смертність у людей із ожирінням
Для визначення метаболічного стану здоров’я дослідники покладались на відсутність метаболічного синдрому, високу чутливість до інсуліну (як правило, це низьке значення HOMA-IR) або їх комбінацію. Кілька досліджень повідомили про помітні відмінності у загальній смертності між підгрупами ожиріння при стратифікації метаболічним синдромом.
Наприклад, Хамер та співавт. Виявили більш високий ризик смертності в Огляді здоров'я Англії та Шотландському огляді здоров'я серед учасників ожиріння, які мали два або більше фактори ризику серцево-судинної системи (включаючи збільшення окружності талії, високий кров'яний тиск, діабет, підвищення С- реактивний білок і низький рівень ЛПВЩ), ніж у здорових людей, які не страждають ожирінням.
У учасників ожиріння без будь-якого фактора серцево-судинного ризику або лише з одним фактором не було підвищеного ризику смертності по відношенню до пацієнтів, які не страждають ожирінням та мають метаболічні показники. Однак дані інших досліджень показали подібний підвищений ризик смертності як в ObMS, так і в підгрупах ожиріння з метаболічними проблемами.
Обмеження визначити ObMS та висновки з обсерваційних досліджень
Різні результати можна пояснити використанням різних визначень та різних компонентів метаболічного синдрому, а також різними межами для визначення стану метаболізму при використанні HOMA-IR, оскільки методи вимірювання інсуліну не є універсальними стандартизованими. Те саме відбувається з класифікацією хорошого фізичного стану.
Великі варіації спостерігались при класифікації ObMS за точкою відсікання HOMA-IR або за відсутністю метаболічного синдрому (20% та 44%, відповідно, учасників ожиріння).
На підставі результатів спостережних досліджень не ясно, чи насправді відсутність факторів серцево-судинного ризику усуває зв'язок між ожирінням та надмірною смертністю. OBMS, швидше за все, буде проміжним станом низького ризику, а не постійним. На підтвердження цієї гіпотези нещодавні дані дослідження охорони здоров’я Північно-Західного Аделаїди свідчать про те, що ObMS є перехідним фенотипом у певної частки людей. З усіх осіб, класифікованих як ObMS на початку дослідження, третина в ході дослідження звернулася до фенотипу високого ризику, але нижчий ризик діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань обмежувався підгрупою ObMS, яка підтримувала це хвороба.
Отже, ObMS під час клінічного обстеження не виключає метаболічного ризику, однак підтримка статусу ObMS може бути корисною для здоров'я метаболізму.
Можливі механізми, задіяні в генезі ObMS
Подібно дослідженням на тваринах, люди з ожирінням також мають різні схеми розподілу жиру, пов’язані з різними метаболічними фенотипами. Великі відмінності можна помітити у вмісті жиру в скелетних м’язах та переважно печінці. Вміст жиру в печінці сильно пов'язаний з чутливістю до інсуліну, набагато більше, ніж вісцеральна жирова маса.
У великому дослідженні, проведеному в Південній Кореї, високий вміст жиру в печінці був сильніше пов'язаний з новими випадками діабету 2 типу, ніж надмірна вага та ожиріння. Дані інших досліджень також показали, що високий вміст жиру в печінці збільшує ризик діабету 2 типу, незалежно від встановлених факторів ризику. Таким чином, відсутність жиру в печінці може бути корисною для характеристики фенотипу низького ризику.
Тип накопичення жиру та виникаючі запальні сигнали також важливі для здоров'я метаболізму. У зв'язку з цим було виявлено доброякісну та злоякісну жирову печінку. Перший не пов'язаний з індукованою ліпідами зміною метаболізму. Вивільнення прозапальних гепатокінів, включаючи фетуїн-А, який бере участь у індукованій ліпідами резистентності до інсуліну та субклінічному запаленні у мишей та людей, має низький вміст доброякісної жирової печінки.
Крім того, було виявлено зменшення інфільтрації імунних клітин у жировій тканині та, отже, метаболічно сприятливий характер секреції цитокінів та адипокінів у хворих із ожирінням, але у пацієнтів, чутливих до інсуліну. Відповідно до даних досліджень на тваринах, одноморфні нуклеотидні поліморфізми в гені рецептора адипонектину 1 та гіперадіпонектинемія є визначальними для метаболічно здорового ожиріння у людей.
Фармакологічні дослідження активації гамма-активатора рецептора, що активується проліфератором пероксисоми, підтверджують гіпотезу про те, що розширення підшкірної жирової тканини та зменшення зберігання ліпідів у печінці, регульовані адипонектином, є важливими детермінантами чутливості до адипонектину. Лікування тіазолідиндіоном збільшує концентрацію адипонектину, викликає розширення підшкірної жирової тканини, зменшує вміст жиру в печінці та підвищує чутливість до інсуліну.
З цього класу ліків піоглітазон, хоча він має багато серйозних побічних ефектів, може бути перспективним терапевтичним підходом, особливо для резистентних до інсуліну пацієнтів з неалкогольною жировою печінкою або підвищеним серцево-судинним ризиком, або і тим, і іншим. Метаболічно здоровий фенотип ожиріння також пов'язаний з кращою кардіореспіраторною формою.
Ефективність втручань в ObMS
Розшарування людей із ожирінням залежно від ризику розвитку метаболічних захворювань, пов’язаних із ожирінням, стає все більш важливим для профілактики та лікування. Принципове питання полягає в тому, чи насправді ObMS є концепцією, яка дозволяє відібрати людей із ожирінням, які не отримали б жодних метаболічних переваг від змін у своєму способі життя чи клінічних втручаннях.
Втручання в звички способу життя в ObMS
Втручання у звички способу життя - це перша лінія лікування людей із ожирінням з метою схуднення та зменшення ризику метаболічних захворювань та інших, пов’язаних із ожирінням. Наразі три дослідження досліджували його ефективність.
У дослідженні Karelis та співавт., Сидячі жінки з ожирінням у постменопаузі, класифіковані як метаболічно здорові ожиріння або метаболічно ожиріння в групі ризику, піддавалися 6-місячному втручанню у свій спосіб життя з модифікацією дієти та підвищеною фізичною активністю. Хоча в групі ризику було виявлено підвищення чутливості до інсуліну, незначне зниження чутливості до інсуліну також було виявлено у жінок з ObMS.
Подібне дослідження, проведене Kantartzis та співавт., У якому взяли участь 103 учасники, призвело до зниження вмісту вісцерального жиру у чоловіків та жінок із ObMS (верхній квартиль чутливості до інсуліну), хоча чутливість до інсуліну у цієї групи не відрізнялася.
У дослідженні Janiszewski та співавт. Чутливість до інсуліну та інші показники метаболічного ризику зростали в групі із метаболічно здоровим ожирінням (у цьому дослідженні визначається як відсутність абдомінального ожиріння та не більше одного компонента метаболічного синдрому), а також у осіб із ожирінням у ризик зазнати 3 - 6 місяців втручання щодо звичок життя. Однак у цих дослідженнях майже у всіх людей із групи ризику чутливість до інсуліну не досягала значень, що спостерігались у учасників із здоровим ожирінням із метаболічним станом.
Вплив на частоту розвитку діабету 2 типу, серцево-судинних подій або смерті не можна було оцінити, оскільки втручання у звички життя мало короткий термін. Однак, оскільки інсулінорезистентність є прогностичним фактором смертності та ішемічної хвороби серця навіть у нормоглікемічних пацієнтів, передбачається, що вплив на інсулінорезистентність втручання у спосіб життя є важливим для попередження серцево-судинних захворювань.
Баріатрична хірургія
Баріатрична хірургія є дуже ефективним методом зменшення маси тіла, з вигодою для якості життя та параметрів метаболізму, але інформації про захворюваність та смертність мало. Більшість інформації в цьому відношенні походить із дослідження шведських людей із ожирінням (SOS).
Баріатрична хірургія пов'язана із зниженням загальної смертності на 24% та серцево-судинними подіями на 53%. Це також було пов'язано зі зниженням раку у 42% у жінок, але не у чоловіків.
Для інших авторів лише висока концентрація інсуліну натще до баріатричної операції була прогностичним фактором для профілактики серцево-судинних подій після процедури. У цих дослідженнях ІМТ на початковому рівні не був прогностичним фактором ефективності втручання щодо частоти смертності, серцево-судинних захворювань, діабету або раку.
Ці дослідження показують, що високі концентрації інсуліну натще можуть бути кращим критерієм відбору для показань баріатричної хірургії, ніж ІМТ від 35 до 40 кг/м2, рекомендований Національним інститутом охорони здоров'я.
Наслідки для здоров'я населення
Відсутність стандартного визначення здорового метаболізму ожиріння ускладнює включення цього поняття в клінічну практику. Однак лікарі повинні оцінити метаболічний статус людини з ожирінням, щоб розробити стратегії, що знижують ризик серцево-судинних захворювань, смертності та можливої частоти раку. Цього зменшення можна досягти, визначивши периметр окружності живота, що забезпечує інформацію про розподіл жиру в організмі за межами загального ожиріння.
Також корисно визначати інші параметри метаболічного синдрому, особливо артеріальний тиск та ліпідний профіль. Одним із методів, який може бути ефективним у диференціації людей із ObMS від людей із ожирінням, що страждають на метаболічний ризик, є визначення резистентності до інсуліну. Значення інсуліну натще у поєднанні з визначенням рівня глюкози в крові натще ефективні при розрахунку HOMA-IR, але гранична точка досі не стандартизована.
Перший напрямок втручання - це модифікація звичок у житті (середземноморська дієта та підвищена фізична активність). Якщо ця стратегія не зменшить масу тіла або не покращить метаболічні параметри, будуть вжиті більш агресивні заходи. Баріатрична хірургія буде вказана відповідно до рекомендацій медичних товариств. ОбМС та його клінічне застосування потрібно чітко визначити, щоб ця концепція мала відношення до громадського здоров’я.
Висновки
Відсутність достатніх критеріїв для визначення ObMS та майже невідомі біологічні механізми є перешкодами для застосування фенотипу ObMS у клінічній практиці. Однак ця ідея вказує на необхідність врахування інших метаболічних та антропометричних параметрів на додаток до ІМТ.
Ця концепція може бути використана в майбутньому для розробки стратегій втручання (наприклад, втручання у спосіб життя проти баріатричної хірургії), адаптованих до метаболічних характеристик кожного пацієнта. Ймовірно, недостатньо зосередитись лише на лікуванні факторів ризику серцево-судинних захворювань у осіб із ожирінням, що перебувають у групі ризику, і профілактиці ожиріння за допомогою дієти та фізичної активності слід широко сприяти.
♦ Короткий та об’єктивний коментар: Доктор Рікардо Феррейра