Метилмалонова ацидурія або метилмалонова ацидемія - найпоширеніші вроджені порушення метаболізму органічних кислот. Це загальний термін накопичення метилмалонової кислоти in vivo з різних причин. Вперше це було зафіксовано в 1967 р. В останні роки етіологія, діагностика, лікування та генетичний механізм захворювання поступово з’ясовуються. З популяризацією мас-спектрометрії епідеміологічні дані про хворобу постійно оновлюються. Повідомляється, що кількість випадків у Японії 2/9780, 2/102200 - 2/16246, Італія - 1/61775, а поява в Китаї невідома.
Етіологія метилмалонату сечовини складна. Спадкова метилмалонова ацидурія, включаючи метималонільний кофермент Мутація білка мутази A (mut) та коферментний білок кобаламіну (вітамін B12), є аутосомно-рецесивним спадком. Кодуючий ген мутази метилмалонілового коферменту А знаходиться в 6р21. На сьогоднішній день виявлено 10 мутацій, більшість з яких є мутаціями, що ведуть до обміну амінокислотами. Повний дефект mut0 був типу mut, а частина дефекту - типу mut. Порушення метаболізму кобаламіну включають п’ять типів: два - це дефіцит синтезу аденозилкобаламіну (AdoCbl), тобто дефіцит мітохондріальної кобаламінредуктази (CblA), який знаходиться на рівні 4q31.21, та аденозилтрансферази мітохондріального кобаламіну (CblA).
Б) Дефіцит аденозилкобаламіну та метилкобаламіну (CblC, CblD, CblF) через ненормальний метаболізм кобаламіну в цитоплазмі та лізосомі. Клінічні прояви mut0, mut-, CblA та CblB були подібними, лише з метилмалонатним урієм. Біохімічними характеристиками пацієнтів з CblC, CblD та CblF був метилмалонат Uria з гомоцистеїнемією. Залежно від реакції пацієнтів на вітамін В12 його можна розділити на два типи: реактивний тип вітаміну В12 та нереактивний тип. У більшості пацієнтів з реактивним типом вітаміну В12 недостатній синтез коферменту. Більшість пацієнтів з реактивним типом Cb1A, CblC, CblD та CblF отримували вітамін B12 реактивного типу. Вітамін B12 був ефективним у половини пацієнтів з реактивним типом Cb1B. Невідповідним типом вітаміну В12 в основному була дефіцит мутази.
На додаток до згаданих вище генетичних дефектів, дефіцит кобаламіну II, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи, тривала вегетаріанська дієта та спеціальне лікування препаратами можуть призвести до дефіциту вітаміну В12 та сечової метилмалоната. Тривалий неадекватний прийом вітаміну В12 матерями спричиняє дефіцит вітаміну В12 у плода, що не тільки спричинює злоякісну анемію у матерів, але також призводить до вторинної метилмалонатної сечовини, порушення функції кровотворення та порушення розвитку нервової системи у немовлят.
Рівні вітаміну В12 та гомоцистеїну у плазмі крові досліджували у 173 новонароджених та їх матерів. Доведено, що рівень вітаміну В12 у плазмі крові у новонароджених до 6 тижнів після пологів негативно корелює з рівнем у матері та позитивно корелює з рівнем у матері.
У гострій стадії захворювання основним лікуванням має бути заміщення рідини та корекція ацидозу. За необхідності слід провести черевний діаліз або гемодіаліз. У той же час слід переконатися, що кількість білка зменшується, а розпад білка зменшується. За необхідності слід вводити невелику кількість інсуліну, щоб обмежити споживання природного білка. Через надзвичайно високу смертність важких дітей або гострий епізод метаболічного ацидозу існує велика підозра, що лікування можна проводити до встановлення діагнозу, наприклад, припинення прийому білка, внутрішньовенне вливання рідини та внутрішньом’язове введення великих доз вітамінів. B12.
Всім пацієнтам з метилмалонатом сечовини слід лікувати тест на високі дози вітаміну В12, внутрішньом’язово вводити 1 мг/добу протягом 3-5 днів. Чутливість до вітаміну В12 слід оцінювати, порівнюючи концентрації метилового малонату в сечі до та після лікування. Тестова терапія високими дозами вітаміну В12 може не тільки звернутися за допомогою, врятувати реактивних пацієнтів вітаміном В12, але й допомогти діагностувати тип захворювання та вести тривале лікування.
Найефективнішим видом вітаміну В12 є дієтотерапія. Ідеальний спосіб - зменшити природний білок, доповнити спеціальним терапевтичним молоком, яке виводить ізолейцин, валін, метіонін та треонін. Щоденне споживання природного білка у немовлят та дітей раннього віку слід контролювати на рівні 1,0-1,2 г/кг. Довготривала підтримуюча доза вітаміну В12 становить 1 мг на тиждень для щомісячних внутрішньом’язових ін’єкцій або перорального прийому метилкобаламіну 500-1000 мкг щодня. Середнє споживання білка підтримує рівень крові та метилмалонової кислоти в ідеальному діапазоні.
Завдяки накопиченню органічних кислот, таких як метилмалонова кислота та пропіонова кислота, утворюється відповідний ацильований ефір карнітину, що призводить до збільшення споживання карнітину. Добавки карнітину можуть сприяти виведенню ефіру ацилкарнітину та підвищувати толерантність організму до природних білків. Це не тільки корисно для контролю гострого захворювання, але й може ефективно покращити прогноз. Карнітин можна вводити ін’єкційно внутрішньовенно або внутрішньом’язово у гострій фазі по 100-200 мг/кг на добу та 30-60 мг/кг на добу в період ремісії, який можна підтримувати протягом тривалого часу. У пацієнтів з гомоцистеїнемією бетаїну слід вводити додаткову терапію (1000-3000 мг/добу) для зниження рівня гомоцистеїну в крові та поліпшення нервової системи дітей.