У 1970 р. Рівень смертності від серцевих нападів у Північній Карелії, невеликій провінції на сході Фінляндії, був найвищим у світі. Влада охорони здоров’я була спантеличена не лише поширеністю ішемічної хвороби серця, але й тим, що вона вразила людей середнього віку, коли вмирання від цієї причини здавалося зарезервованим для старості. Тоді міністр охорони здоров’я Фінляндії призначив 27-річного лікаря, магістра соціальних наук, на ім’я Пекка Пуска, керівником управління громадського здоров’я Північної Карелії для аналізу причин та пошуку альтернатив. Неортодоксальний лікар, який кинув виклик загальноприйнятій системі охорони здоров'я, яка до того часу була зосереджена на інфекційних захворюваннях.

стратегії

BMJ нещодавно опублікував досвід NorthKarelia, популяційної стратегії первинної профілактики, розробленої протягом 40 років, метою якої було зменшення основних факторів ризику (тютюну, холестерину в сироватці крові та систолічного кров'яного тиску), пов'язаних із серцево-судинною смертністю, результати були вражаючими зі зниженням серцево-судинної смертності населення на 73% (на 80% у чоловіків), безпрецедентне досягнення.

Дані - систематично збирані кожні 5 років - показали стійке зниження всіх трьох факторів ризику (за винятком рівня холестерину в сироватці крові, який дещо збільшився між 2007 і 2012 роками). За 40 років смертність від ішемічної хвороби серця зменшилася з 643 до 118 смертей у чоловіків та з 114 до 17 у жінок на 100 000 жителів. У перші 10 років падіння смертності становило майже 50% від загальної кількості досліджень. Після першого десятиліття були введені вторинні заходи профілактики, такі як аспірин, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ або статини, а пізніше інтервенційна кардіологія, яка розширилася наприкінці 1980-х рр. Тому результати першої декади пояснюються первинною профілактикою, але згодом повинна бути включена додаткова перевага вторинної профілактики. У будь-якому випадку, на думку ВООЗ, первинна профілактика є головною стратегією зменшення тягаря захворюваності та смертності від ішемічної хвороби серця.

Серцево-судинна епідемія Він розпочався в США в 30-х роках і поширився на Західну Європу після Другої світової війни. Епідеміологічні дослідження (British Medical Doctors Study, Framingham Study, and Seven Country Study) виявили фактори ризику: куріння, високий рівень холестерину та гіпертонія. Хоча смертність від коронарних захворювань зменшилась у більшості промислово розвинених країн Заходу, хоча вона зростає в країнах з перехідною економікою, вона зберігається у всьому світі як загальна причина смерті. Насправді це головна причина смерті, якщо виключити африканський континент. Із 54,9 мільйонів смертей, які сталися у світі у 2013 році, 17,3 мільйона (31%) відповідали серцево-судинним захворюванням.

ФІНЛЯНДІЯ. Дієта у Фінляндії традиційно базувалася на жирному м’ясі, приготовленому з маслом. До Другої світової війни північнокарельські чоловіки в основному були лісорубами, їх раціон базувався на полюванні, збиранні ягід та риболовлі. Але після війни солдати, які повернулись, були винагороджені невеликими земельними ділянками, які вони використовували, оскільки вони не були фермерами, для вирощування свиней та корів. За короткий час споживання м’яса збільшилось, а також молочних продуктів, багатих насиченими жирами, масло потрапляло у всі страви: намазували на хліб, смажили картоплю, тушкували і навіть готували традиційну рибу. Олія не використовувалася, а овочі вважалися їжею для тварин. До цієї дієти довелося додати значне куріння, у 1972 році більше половини чоловіків були курцями.

Смертність від ішемічної хвороби серця почала зростати у Фінляндії в 1950-х рр. Наприкінці 1960-х рр. Фінляндія мала найвищу смертність у світі (особливо у східній частині країни) з поширеністю куріння 53%. Холестерин був надзвичайно високим, в середньому близько 7 ммоль/л, а понад 90% мали рівні вище 5 ммоль/л. У випадку з Фінляндією ожиріння не було дуже актуальною проблемою охорони здоров'я, хоча алкоголем і було, але його роль суперечлива щодо ішемічної хвороби серця.

Коли Пушка поїхав у Північну Карелію, вже було кілька міжнародних досліджень, які показують, що дієта та куріння були якимось чином пов'язані з ішемічною хворобою серця. Тютюн вже був відомим винуватцем, тоді як Анчел Кіз, фізіолог з Університету Міннесоти, пропагував гіпотезу, досі суперечливу в науковому співтоваристві, про зв'язок між споживанням продуктів тваринного походження та насичених жирів з артеріальною блокадою. . Дослідження "семи країн", розроблене епідеміологом Генрі Блекберном, показало закономірність, згідно з якою на півночі люди споживали більше продуктів тваринного походження та страждали більше серцевими нападами. Якраз протилежне тому, що відбувається з середземноморською дієтою.

СТРАТЕГІЯ PUSKA: Замість того, щоб намагатися переконати карелів змінити свої звички та поширити достоїнства середземноморської дієти, команда Пуски розробила план модифікації соціального середовища, що призвело їх до такого типу дієти. Марно мати найкращу програму для перевиховання населення у харчових питаннях, якщо вона не мала можливості змінити свій раціон. Тобто, ви можете навчити людей харчуватися здорово, але якщо у них не буде легкого доступу до здорової їжі, програма буде невдалою.

ВСІ НА БОРТІ І НА ВУЛИЦЯХ. Участь громадян є ключовою. Коли Пуска вперше прибув до Йоенсуу, столиці Північної Карелії, замість того, щоб наймати досвідченого медичного персоналу, він вважав за краще оточити себе групою однодумців-ідеалістів. За допомогою цієї команди вони проникли в Співтовариство, невтомно виступаючи у церквах, громадських центрах та школах, постійно вербуючи людей для цього нового руху за здоров’я. Єдиний спосіб досягти успіху в профілактиці - це "натискати, штовхати і штовхати". Першою метою була організація «Марта», потужна асоціація жінок-домогосподарок, яка мала кілька місцевих клубів, щоб допомогти поширити стратегію. Разом Пуска та жіночі клуби (на вулиці з брошурами чи в місцевому телешоу) запропонували замінити олію вершковим маслом, овочі - м’ясом, скоротити кількість солі та кинути палити. Були розповсюджені книжки рецептів, які додавали овочі до традиційних страв. Наприклад, у традиційній страві лише з трьох інгредієнтів: води, жирної свинини та солі її замінили ріпою, картоплею та морквою. Це рагу було дуже вдалим і його називали «тушкованим рагу».

Натхненний професором Евереттом Роджерсом, Пуска переїжджав від міста до міста, набираючи "лідерів думок", оскільки найкращий спосіб розв'язати культурні зміни - знизу вгору. Загалом набрано близько 1500 людей, переважно жінок, які готували їжу. Кожен лідер думок мав посвідчення особи та обробляв прості повідомлення про зменшення солі та дієти, за допомогою яких їм доводилося спілкуватися зі своїми друзями та найближчими колами. Конференції та бесіди були скликані за співпраці всіх місцевих організацій, і в першу чергу, жіночих асоціацій. Рекомендації полягали в тому, щоб зменшити кількість солі, замінити оливкову олію вершковим маслом і овочі м’ясом. Кожна людина мала рекомендувати всім оточуючим переваги середземноморської дієти та ділитися рецептами, які їм дала Пушка.

Штаб-квартира проекту "Північна Карелія" знаходиться на шостому поверсі цегляної будівлі в селі Лаза. Чотири невеликі кабінети, які ведуть облік. Веса Корпелайнен - ​​високий, серйозний чоловік у червоній плед-сорочці, який багато років працював у полі з Пушкою: "У нашій стратегії участь і спілкування з життєво важливими", і ми повинні працювати з людьми на тому самому рівні, на якому люди є. «У нас є два слогани, які керують нашою роботою:» очне спілкування »та« спільний інтерес »(показати, що проект відповідає інтересам усіх).

СЕРЕДОВИЩЕ: Виробники продуктів харчування. Пуська почав тиснути на виробників продуктів харчування: північнокарельці люблять свинячі ковбаси, і Пуска закликав виробників ковбасних виробів у регіоні поступово зменшувати сіль і замінювати свинячий жир, яким вони наповнювали свої ковбаси, начинками з місцевих грибів. Клієнти навіть не помітили різниці, насправді продажі ковбас зросли. Хліб пекли з маслом; а корови (порода Фіннкаттл) в регіоні виробляли найжирніше молоко у світі. За цих умов втручання команди Puska у місцеву харчову промисловість було б особливо важливим для успіху проекту.

Мабуть, не дивно, що початкова реакція бізнесменів була негативною, і вони відповіли нападами на Пушку, вкладаючи великі суми грошей у масляну кампанію. Жодна компанія не була зацікавлена ​​у більш здоровій версії своєї продукції. Навіщо ризикувати своїм прибутком? Насправді потужна молочна галузь відбилася, висуваючи рекламу, яка потрапила в проект. Однак кампанія та корпоративна реклама були невдалими, навіть контрпродуктивними для її промоутерів, що спричинило публічну дискусію про зв'язок між молочними продуктами та хворобами серця. Промисловість була змушена поступитися. Іноді, як у зухвалих ковбасників, після того, як сам бізнесмен переніс інфаркт.

СЕРЕДОВИЩЕ: aземлеробство. Через географічне розташування та клімат споживання фруктів у Північній Карелії було досить низьким. Такі фрукти, як апельсини, яблука, кавуни, груші тощо. вони передбачали виплату, яка була доступна не всім, оскільки їх потрібно було імпортувати з Південної Європи, і вони були дорогими. Пуська бачив розчин у доморощених ягодах. Протягом короткого фінського літа в цьому регіоні багато чорниці, малини та інших дрібних фруктів, але їх можна їсти лише в кінці сезону. Тож команда Пуски працювала у трьох напрямках: переконавши місцевих фермерів та молочних фермерів присвятити частину своєї землі вирощуванню ягід; у підтримці та розвитку кооперативів щодо заморожування, переробки та розподілу цих ягід; і в переконанні магазинів продавати заморожені ягоди. Завдяки цьому доступність цих натуральних продуктів була розширена протягом року, а споживання фруктів зросло.

СЕРЕДОВИЩЕ: куріння. Проект також мав успіх проти куріння. Були вжиті законодавчі заходи щодо оголошення приміщень, що не палять, на робочих місцях та інших громадських місцях; Були передбачені програми відмови від куріння. З рівня куріння в 52% у 1972 році він виріс до 29% у 2012 році, в даний час одним з найнижчих у Європі.

НОВІ ЗАКОНИ. У законодавчому полі зобов'язання чітко маркувати їжу та її вміст солі чи жиру. У національній програмі шкільного обіду знежирене молоко або вода замінюють незбиране молоко, при цьому пріоритет віддається салатам, овочам на пару, морепродуктам та птиці. Вимога уряду щодо низького рівня солі в їжі. Нові антитютюнові декрети, що скасовують всю рекламу тютюну, що забороняє палити в більшості громадських місць. У 1980 р. Фінляндія ухвалила Закон про спорт, згідно з яким місцеві органи влади повинні забезпечувати для тренувань стежки, басейни та ковзанки. Крім того, доктор Пуска та його колеги наполягали на зручності в практиці змін, наприклад, затискачів для взуття для безпечнішої ходьби по снігу.

СТРАТЕГІЯ ПЕРЕМОГИ. Відвідування продуктового магазину в Йоенсуу (столиця Північної Карелії) показує нам, що тістечка підсолоджуються ксилітом (підсолоджувач із березового соку) або виготовляються із замінниками масла. На ринку є кілька кіосків, де продають ягоди та лісові гриби. У ресторанах пропонують салати, а безалкогольні напої подають у невеликих склянках, і клієнти повинні сплатити відповідні доплати.

Поза Йоенсуу лісоруб Мауно та його дружина Хельга запрошують нас їсти в їхньому домі. Обід - це житній хліб та овочевий суп, прикрашений огірками та помідорами. Мауно переніс серцевий напад багато років тому, і екстрена операція шунтування коронарних артерій врятувала йому життя. Ми запитали його, як змінився його спосіб життя з тих пір. О, ми нічого не змінили. - сказала його дружина Хелька. «Відколи у вас овочевий суп?» - запитали ми. Вона зізналася, що не мала поняття. Один коментар, який підсумовує весь проект Північної Карелії: стиль життя людей змінився, а люди навряд чи помічають.

Пекка Пуска, професор і колишній генеральний директор Фінського національного інституту охорони здоров'я та добробуту, взяв інтерв'ю у своєму кабінеті в Гельсінкі холодного червневого дня не так давно. Нещодавно Пуська вийшов на пенсію з посади директора з профілактики незаразних захворювань у Всесвітній організації охорони здоров’я. "У молодості я був дуже активним у студентській політиці, настав час подумати, що я можу змінити світ". Однак Пушка змінив дуже важливі речі, причому майже дивовижні досягнення підтверджуються падінням смертності від ішемічної хвороби серця серед населення Північної Карелії на 73 відсотки при збільшенні тривалості життя чоловіків із семи років та шести жінок.

Незважаючи на це, частина наукового співтовариства все ще продовжує ставити під сумнів або релятивізувати ці результати. Це пов'язано зі зменшенням споживання м'яса? Зменшення кількості курців? Збільшення споживання фруктів? Деякі вчені критикують Пушку, оскільки неможливо точно визначити, чому цифри покращились. Але не викликає суперечок те, що стратегія Пуски працює і рятує життя.

Північна Карелія змінила навколишнє середовище, свій раціон та звички, майже невидимі реформи, але з різким поліпшенням стану здоров’я громади.

Чи ці стратегії життєздатні у світі? західний у XXI ст? У світі, де економіка охорони здоров’я та її основні гравці - фармацевтичні та технологічні компанії, лікарні та лікарі - сильно залежать від того, що люди захворіють. З досвіду Пекки Пускі в Північній Карелії ми знаємо, що здорове середовище є визначальним, має великий потенціал та ефективність для здоров’я, які також можна виміряти. Крім усього іншого, тому що навколишнє середовище може приносити здоров’я та допомагати нам приймати правильні рішення, полегшуючи здоровий варіант.