Квад. Cir. 2012 р .; 26: 21-26
DOI: 10.4206/quad.cir.2012.v26n1-03

гіпокальціємії

Клінічний випадок

Гіпокальціємія: ускладнення при ендокринно-метаболічній хірургії. (До речі)

Гіпокальціємія: ускладнення в хірургічній операції ендокринно-метаболічної. Мета справи

Хорхе Лавандерос Ж 1, Феліпе Іміго Г 1, Хуан Антоніо Перес П 2

1 Резидент хірургії, медичний факультет. Австралійський університет Чилі.
2 Бригада онкохірургічного відділення, Кафедра хірургії. Базова лікарня Вальдівії.

Гіпокальціємія є поширеним метаболічним ускладненням при тотальній тиреоїдектомії та шлунковому шунтуванні. Механізм, що спричиняє це, різний у обох клінічних структур. Частота цього ускладнення є різною, клінічна картина неспецифічна, а фармакологічне управління не стандартизоване. Представлено клінічний випадок пацієнта 40 років, який переніс обидві операції з розвитком післяопераційної симптоматичної гіпокальціємії.

(Ключові слова: загальна тиреоїдектомія, шлунковий шунтування, гіпокальціємія, вітамін D, паратгормон).

Гіпокальціємія - це загальні метаболічні ускладнення при тотальній тиреоїдектомії та шлунковому шунтуванні. Механізм, що спричиняє це, різний у обох клінічних структур. Частота цього ускладнення є різною, клінічна картина неспецифічна, а фармакологічне лікування не стандартизоване. Повідомлення про хворий 40 років, якому проводили обидві операції з розвитком післяопераційної симптоматичної гіпокальціємії.

(Ключові слова: загальна тиреоїдектомія, шлунковий шунтування, гіпокальціємія, вітамін D, паратгормон).

Клінічний випадок

ВСТУП

Гіпокальціємія - одне з найчастіших ускладнень тотальної тиреоїдектомії, частота захворювання - від 5% до 45%. В основному дається цей широкий запас, оскільки в багатьох публікаціях не вказано, йдеться про клінічну лабораторну гіпокальціємію чи про те, і про те. Гіпокальціємія, як правило, є тимчасовою, тобто відновлюється до 6 місяців, з низьким відсотком постійного характеру після перевищення згаданого періоду. Було помічено, що критичним часом будуть перші 2 місяці, які визначатимуть, чи буде пацієнт страждати на постійну гіпокальціємію. Постійні випадки гіпокальціємії, які також є симптоматичними, призводять до зниження якості життя пацієнтів; багато разів при тривалому перебуванні в лікарні, крім необхідності отримувати споживання кальцію протягом усього життя. Клінічна картина досить різноманітна - від парестезії у легких випадках до судом та тетанії у найважчих 1 .

Ожиріння, зі свого боку, є найпоширенішим захворюванням метаболізму в західному світі, і це розглядається у багатьох країнах, включаючи нашу, проблемою охорони здоров'я. Це призвело до збільшення результативності баріатричних операцій в результаті прямої потреби цих пацієнтів у зазначеній операції, а також поінформованості медичного класу щодо цієї хвороби. Хоча цими пацієнтами повинні керувати мультидисциплінарні медичні бригади, основою їх лікування є хірургічне лікування; оскільки було виявлено, що відповідь на медичне лікування цієї групи пацієнтів не перевищує 5%. Баріатрична хірургія в цілому класифікується як операція рестриктивного типу, метою якої є досягнення раннього насичення за рахунок зменшеного розміру шлункової камери, та хірургії малоабсорбційного типу, які через зміну анатомії кишечника прагнуть зменшити поверхню поглинання поживних речовин; і, нарешті, змішаного типу, які мають характеристики обох типів хірургічних втручань 2 .

Дефіцит вітаміну D є одним з найбільш частих ускладнень мальабсорбційних операцій, що призводить до розвитку компенсаторного вторинного гіперпаратиреозу 3 .

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Серед факторів ризику, пов'язаних з гіпокальціємією внаслідок гіпопаратиреозу після тиреоїдектомії, виділяються:

Паращитовидні залози помітно різняться за своїми розмірами, формою, кількістю та розташуванням. Зазвичай їх є 4 (2 верхні та 2 нижні), розміром, що коливається від 4 до 6 мм, з приблизною вагою від 30 до 40 мг, жовто-червонуватого або жовто-коричневого кольору, круглої або еліптичної форми і розміщення яких по відношенню до ІТС і рецидивуючого гортанного нерва 5 .

ФІЗІОЛОГІЯ КАЛЬЦІЮ

У здорової дорослої людини споживання та виведення кальцію в рівновазі. У дітей, підлітків та вагітних жінок баланс є позитивним, тоді як у людей похилого віку він є негативним, оскільки в них споживання нижче, а механізми канальцевої реабсорбції на нирковому рівні, як правило, зменшені через фізіологічне погіршення функції нирок.

Щоденне споживання кальцію становить приблизно 1 г на добу, з яких 30% всмоктується на рівні кишечника, переважно в дванадцятипалій кишці та проксимальній частині тонкої кишки, і навіть мінімальне всмоктування було описано на рівні товстої кишки. Є два механізми, які втручаються в процес поглинання; один - за допомогою пасивної або трансклітинної дифузії (опосередкований вітаміном D), а другий - за допомогою активного або парацелюлярного транспорту. Виділення відбувається з нирками та калом; а приблизне виведення становить 100 та 600 мг на добу відповідно.

Кальцій міститься в плазмі крові як іонний кальцій або вільний кальцій (47%), як кальцій, зв’язаний з білками плазми, головним чином альбуміном (45%), і як цитрат і фосфат (3%). Перша форма є найважливішою, оскільки на неї припадає біологічно активна фракція цього катіону. Тісний взаємозв’язок альбумін-кальцій надзвичайно важливий, оскільки зменшення 1 г альбуміну плазми супроводжується зменшенням 0,8 мг/дл кальцію; насправді гіпоальбумінемія відповідає найчастішій причині гіпокальціємії у амбулаторних хворих. Важливо зазначити, що ці пацієнти протікають безсимптомно, оскільки їх іонна фракція кальцію знаходиться в межах норми. У цієї групи пацієнтів існує формула корекції рівня кальцію в плазмі крові; ця корекція не повинна застосовуватися у пацієнтів без супутньої патології (рисунок 1) 6 .

ФІЗІОЛОГІЯ ВІТАМІНУ D

Це жиророзчинний вітамін, який полегшує засвоєння кальцію на кишковому рівні. Основним джерелом його утилізації є ендогенний, який від попередника 7-дегідрохолестерину та дії UVB-випромінювання визначає епідермальний синтез вітаміну D3. Прийом їжі менш важливий і доступний із рослинних джерел, що забезпечують вітамін D2 (ергокальциферол), і тваринних джерел, що забезпечують вітамін D3 (холекальциферол). Як і всі жиророзчинні вітаміни, йому потрібні солі жовчі для всмоктування на рівні кишечника (пасивні). Вітамін D3 не активний, для цього йому потрібно 2 гідроксилювання, перша на рівні печінки (25-гідроксихолекальциферол), а друга на нирковому рівні (125-дигідроксихолекальциферол), перша є найбільш поширеною формою, доступною на рівні плазми крові, друга - фізіологічно активна форма. На додаток до своєї ролі в засвоєнні кальцію в кишечнику, він бере участь у таких процесах, як імунна відповідь, проліферація та диференціація клітин, а також рухливість і баланс м’язів.

Його дефіцит визначається в основному недостатнім надходженням їжі, слабкою кишковою абсорбцією, порушенням обміну речовин (хвороби печінки та/або нирок, що спричинені протисудомними препаратами тощо), і головним чином відсутністю сонячного світла, що набуває особливої ​​актуальності в північних країнах. Вважається, що ви повинні щодня перебувати на сонці від 5 до 15 хвилин між 10 ранку та 3 вдень, щоб задовольнити фізіологічні потреби.

Вимірювання рівня вітаміну D не проводиться у звичайному режимі, і лабораторії, що мають цей ресурс, вимірюють його у вигляді неактивного вітаміну D3 або кальцидіолу (25-гідроксихолекальциферол), що є непрямим показником його активної форми. Діапазони варіюються залежно від лабораторії, але враховуються нормальні діапазони між 50-110 нмоль/л, і, за даними різних авторів, діапазон між 50-80 нмоль/л встановлюється як недостатній рівень 7 .

ФІЗІОЛОГІЯ ПАРАТОГОРМОНУ (PTH)

Секреція ПТГ регулюється концентрацією іонного кальцію через систему негативного зворотного зв'язку. Серед його функцій - збільшення канальцевої реабсорбції кальцію, посилення реабсорбції кісток і стимулювання синтезу активного вітаміну D 8 .

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Наслідки гіпокальціємії відображаються на всіх системах органів, серед них ми виділяємо:

ЕТІОЛОГІЯ ГІПОКАЛЬЦЕМІЇ В СУМНОЇ ТИРОЇДЕКТОМНІ

Походження тотальної гіпокальціємії після тиреоїдектомії до кінця не з’ясовано, проте визнано, що механізм буде багатофакторним.

Серед найбільш визнаних причин у нас є:

Якщо причиною гіпокальціємії була ненавмисна резекція паращитовидних залоз, ми маємо різні варіанти лікування:

Інтраопераційна аутотрансплантація паращитовидної залози. Ненавмисно резектовані залози фрагментовані і трансплантовані під час операції в грудино-ключично-соскоподібний м’яз або якийсь м’яз руки або передпліччя. Залози включаються протягом тижня і починають виконувати свою функцію на другий-третій тиждень після трансплантації.

Ця процедура близька до 100% ефективної. Інший варіант - кріопреципітація залозистої тканини, а згодом її трансплантація, але ефективність падає приблизно до 50%.

ОЦІНКА ГІПОКАЛЬЦЕМІЇ

Післяопераційна кальцемія. У випадках, коли симптоми є, вони стають очевидними через 24 години після операції, пік становить між другою та третьою добою. Проблема полягає в тому, що це зазвичай збігається з часом, коли пацієнти залишають виділення (у випадках, коли дренаж не залишився). З цієї причини в багатьох центрах вказують звичайну добавку кальцію для сприяння раннім випискам, які зазвичай призупиняють після другого місяця.

Різні дослідження прагнуть визначити, коли час найбільшої чутливості для вимірювання рівня кальцію, і таким чином мати можливість визначити, у яких пацієнтів розвивається гіпокальціємія. Таким чином, можна було визначити, що кальцій, виміряний через 24 години після операції, буде саме тим, що надає найбільше інформації, з чутливістю 66%, специфічністю 84%, позитивною прогностичною величиною 75% та негативною прогностичною значення 78%. Деякі автори наводять як прогнозний діапазон гіпокальціємії ті, які менше або дорівнюють 7,5 мг/дл, однак значення кальцію підпорядковуються нормальним діапазонам, визначеним кожною лабораторією .

Післяопераційний ПТГ. Як і у випадку з кальцемією, було зроблено спробу визначити момент найбільшої чутливості для прогнозування гіпокальціємії - від інтраопераційного визначення ПТГ до 24 год після операції, не знаходячи статистично значущих відмінностей для жодного з них. Опубліковано дослідження, які встановлюють певні діапазони ПТГ у першу післяопераційну годину, і таким чином встановлено, що пацієнти зі значеннями ПТГ:

1. → ® гіпокальціємія (S: 99%)
2.>> 16 пг/мл → ® нормокальціємія (S: 95%)
3. 11 - 16 → ® гіпокальціємія у змінних межах 8 .

З іншого боку, у пацієнтів, у яких пізній відсоток зниження рівня ПТГ (від 8 до 12 годин після операції):

Для розрахунку відсотка зниження ПТГ була використана наступна формула:

В обох випадках пацієнти 1-ї групи відповідають пацієнтам, яким слід розпочати негайну добавку кальцію, 2-ю групу - ті пацієнти, яких можна виписати без добавки, а 3-у групу - ті, кого слід госпіталізувати для моніторингу клінічних та лабораторія 9, 1 .

УПРАВЛІННЯ ГІПОКАЛЦЕМІЄЮ

Як ми вже згадували, деякі центри віддають перевагу регулярному вживанню кальцію після ТТ, щоб уникнути симптомів та дати дострокову виписку. У цих випадках подача зазвичай призупиняється після другого місяця, що збігається з критичним часом, коли пацієнти визначають, чи не буде вони страждати на постійну гіпокальціємію. З іншого боку, планові добавки дозволяють уникнути витрат, пов’язаних із серійною екстракцією та тривалими госпіталізаціями. Незважаючи на все вищесказане, за винятком пацієнтів із симптомами, немає єдиної думки, яку групу пацієнтів слід лікувати. Простий алгоритм обробки буде таким:

ПОСТОПЕРУРГІЙНА ГІПОКАЛЬЦЕМІЯ ГБСТРИЧНОГО ОБХОДУ

За даними Американського товариства метаболічної та баріатричної хірургії, шлунковий шунтування є найбільш виконуваною баріатричною хірургією у світі і в даний час є Золотим стандартом для хірургічного лікування патологічного ожиріння. Це хірургічне втручання змішаного типу, яке ґрунтується на підготовці шлункового мішечка об’ємом приблизно 30 мл з реконструкцією кишечника Roux-en-Y, залишаючи загальний кишковий тракт проксимальніше ілеоцекального клапана від 50 до 100 см і дефункціоналізований петля від 1,5 до 2 м. Його переваги включають більшу і швидшу втрату ваги, ніж суто обмежувальні методи, та швидкий контроль супутніх захворювань. З іншого боку, серед його недоліків можна назвати можливість шлунково-шлункового свища, наявність виразки в роті шлунково-кишкового анастомозу та наявність дефіциту поживних речовин, особливо дефіциту заліза 2,3 .

Гіповітаміноз D після баріатричної хірургії є відомим ускладненням, однак вважається, що дефіцит передує операції. Таким чином, спостерігався низький рівень вітаміну D, а підвищений рівень ПТГ був компенсаторним механізмом у хворих із ожирінням пацієнтів з операцією та без неї. Механізм цього явища не зовсім зрозумілий, однак передбачається, що низька експозиція сонця у пацієнтів із ожирінням, існування жирової печінки з подальшими змінами в гідроксилюванні неактивного вітаміну D та низька біодоступність вітаміну D шляхом секвестрації в жирова тканина, мала б певну роль у цьому гіповітамінозі.

Незважаючи на вищезазначене, шлункове шунтування не покращує статус вітаміну D, навпаки, як правило, погіршує його, незважаючи на втрату жирової тканини 7 .

Ці метаболічні зміни спонукали до пошуку більш фізіологічних хірургічних варіантів лікування ожиріння; таким чином, трубчаста рукавна гастректомія розглядалася як альтернатива. Серед його переваг можна відзначити коротший час операції, менший хірургічний ризик, оскільки відсутній кишковий анастомоз, і менший ризик дефіциту харчування. Однак на сьогодні немає даних про порівняння можливих наслідків харчування між цими двома хірургічними варіантами. Опубліковано деякі дослідження, які показують менший відсоток втрати кісткової тканини при шлунковому шлунку, ніж при шунтуванні шлунка, хоча без досягнення статистичної значущості.

У хворих на шлунковий шунтування абсорбція кальцію відбувається за рахунок активного транспортного механізму, який контролює абсорбційний процес, коли дванадцятипала кишка і тонка кишка були виключені, досягаючи 20% всмоктування кальцію, яке виконується в нормальний індивід.

Під час тривалого спостереження за цими пацієнтами спостерігали підвищений рівень ПТГ та лужної фосфатази в кістках. Структурами, на які найбільше впливає резорбція кісток, є попереково-крижовий відділ хребта та стегна. Таким чином, метою доповнення цих пацієнтів є підтримка рівня ПТГ нижче 100 пг/мл 11 .

Таким чином, ускладнення при таких видах хірургічного втручання різноманітні за своїм характером, включаючи метаболічний характер. Для управління ними необхідні глибокі знання фізіопатології органів і систем.

ЛІТЕРАТУРА

1. Del Rнo L, Castro A, Bernbldez R, Del Palacio A, Girбldez C, Lecumberri B, та ін. Прогностичне значення паратиреоїдектомії при пост-тиреоїдектомічній гіпокальціємії. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011 р .; 62 (4): 265-73.

2. Pascual J, Rodilla E. Вказівки на ефективність баріатричної хірургії при лікуванні патологічного ожиріння. Преподобна Клін Есп. 2006; 206 (8): 385-7.

3. Sбnchez-Hernбndez J, Ybarra J, Pérez A. Гіповітаміноз D у пацієнтів із патологічним ожирінням: наслідки баріатричної хірургії. Преподобний Есп Обес. 2006; 4 (5): 275-83.

4. Gac P, Cabané P, Amat J, Huidobro F, Rossi R, Rodrnguez F, та ін. Частота загальної гіпокальціємії після тиреоїдектомії. Преподобний Мед Чил. 2007; 135: 26-30.

5. Pйrez J, Venturelli F. Ускладнення операцій на щитовидній залозі. Quad Cir. 2007; 21: 84-91.

6. Candel M, Flores B, Soria V, Albarracнn A, Miguel J, Martнn J, та ін. Оцінка протоколу заміщення кальцію при післяопераційній гіпокальціємії після тотальної тиреоїдектомії. Cir Esp. 2004; 75 (4): 200-3.

7. Miranda D, Leiva L, Leun J, De la Maza M. Діагностика та лікування дефіциту вітаміну D. Преподобний Чіл Нутр. 2009; 36 (3): 269-77.

8. Vescan A, Witterick I, Freeman J. Паратиреоїдний гормон як провісник гіпокальціємії після тиреоїдектомії. Ларингоскоп. 2005 рік; 115: 2105-8.

9. Aluffi P, Aina E, Bagnati T, Toso A, Pнa F. Прогностичні фактори для остаточного гіпопаратиреозу після тотальної тиреоїдектомії. Акта Оториноларингол Особливо. 2008; 59 (7): 321-4.

10. Roh J, Park Ch. Звичайні пероральні добавки кальцію та вітаміну D для профілактики гіпокальціємії після тотальної тиреоїдектомії. Американський журнал хірургії. 2006; 192: 675-8.

11. Noguйs X, Goday A, Peсa M, Benaiges D, De Ramун M, Crous X, та ін. Втрата кісткової маси після канальцевої резекції шлунка: порівняльне проспективне дослідження із шунтуванням шлунка. Cir Esp. 2010 р .; 88 (2): 103-9.