Дра. Лізетт Леал Курі
Національний інститут ендокринології. Гавана Куба.
Кома мікседеми - найважча і найглибша форма гіпотиреозу. Частіше зустрічається у жінок та людей похилого віку. Серед факторів, що викликають рівновагу, є: сепсис, вплив холоду, важкі гострі явища, використання анестетиків, заспокійливих або наркотичних засобів, а також припинення замісної терапії гормонами щитовидної залози, серед інших. Клінічний діагноз ставиться за наявністю симптомів та ознак, характерних для важкого гіпотиреозу, з переохолодженням та змінами у свідомості. Цей діагноз підтверджується лабораторними даними: гіпонатріємія, гіпоксемія, гіперкапнія, гемохімічні зміни та збільшення тиреотропіну через зменшення гормонів щитовидної залози у разі первинного захворювання. Лікування повинно проводитись у відділенні інтенсивної терапії з контролем, підтримкою дихання та серцево-судинної системи, прогріванням внутрішнього тіла, зволоженням, корекцією гіпотонії та електролітних порушень. Крім того, будуть вводити глюкокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії та гормони щитовидної залози. Еволюція залежить від затримки початку лікування, віку, супутніх захворювань, стійкого переохолодження та супутніх ускладнень.
Ключові слова: важкий гіпотиреоз, кома, ендокринна невідкладність, мікседема, неконтрольований метаболізм.
АНОТАЦІЯ
Кома мікседеми - найважча і найглибша форма гіпотиреозу. Частіше зустрічається у жінок та літніх людей. Серед розкритих факторів, серед яких виявляються сепсис, вплив холоду, гострі важкі явища, вживання анестетиків, седативних або наркотичних засобів, а також переривання замісного лікування гормонами щитовидної залози, серед інших. Клінічний діагноз базується на наявності симптомів та ознак, характерних для важкого гіпотиреозу, з переохолодженням та зміною свідомості. Цей діагноз також підтверджується лабораторними висновками: гіпонатріємія, гіпоксемія, гіперкапнія, гемохімічні зміни та підвищення тиреотропіну через зменшення тиреоїдних гормонів у разі первинного захворювання. Пацієнта слід лікувати у відділенні інтенсивної терапії, використовуючи контроль, респіраторну та серцево-судинну підтримку, внутрішнє нагрівання тіла, гідратацію, корекцію гіпотонії та контроль електролітичних порушень. Крім того, слід вводити глікокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії та гормони щитовидної залози. Прогресування захворювання залежить від затримки початку лікування, віку, супутніх захворювань, стійкого переохолодження та пов'язаних з цим ускладнень.
Ключові слова: важкий гіпотиреоз, кома, ендокринна надзвичайна ситуація, мікседема, неконтрольований метаболізм.
Кома при мікседемі є найважчою та найглибшою формою гіпотиреозу, і хоча сьогодні рідкість її смертність залишається високою (близько 20-60%), навіть при найкращому з можливих методів лікування. 1-6 Захворюваність становить приблизно 0,22 мільйона випадків на рік, 7-10, і загалом епідеміологія має таку ж модель, як і при гіпотиреозі, вона частіше зустрічається у жінок та літніх людей. 1.2
Сепсис є основним фактором, що викликає рівновагу, 8,9, і найбільш частими інфекціями є інфекції сечовивідних шляхів, пневмонія та целюліт. У літературі описано, що більшість випадків трапляються взимку; 1,2,7,11, однак, немає даних, що демонструють однакову поведінку в країнах поблизу екватора. Інсульти, інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, хірургічне втручання, травми, шлунково-кишкові кровотечі, гіпоглікемія та використання деяких заспокійливих, наркотичних та анестетичних засобів також можуть зіграти важливу роль. 1,3,11,13 Різні речовини, такі як тіоціанати та літій, можуть пригнічувати засвоєння йоду щитовидною залозою. 14 Фактором, який іноді ігнорують, є припинення лікування гормонами щитовидної залози, особливо у пацієнтів з серйозними захворюваннями, можливо тому, що більше уваги приділяється гострій події, а пов'язаний з цим гіпотиреоз - ігнорується. 2 Таким чином, будь-яка стресова ситуація, яка спричиняє підвищені енергетичні потреби, може спричинити кому при мікседемі у неконтрольованого пацієнта з гіпотиреозом. 5.6
Рання діагностика життєво необхідна, оскільки затримка лікування погіршує прогноз. 4 Починається з опитування про історію дисфункції щитовидної залози або хірургічного втручання, абляцію радіоактивним йодом, замісну терапію гормонами щитовидної залози, припинення лікування, фактори, що викликають, основні захворювання та введені ліки. 1,6,13 Центральний гіпотиреоз становить 5% усіх випадків мікседематозної коми. 7 Його клінічна картина може бути дуже різною, тому буде важливо підтримувати високий показник підозр, особливо якщо це жінка старшого віку, із симптомами та ознаками гіпотиреозу та змінами у свідомості. Існує характерна тріада, яка включає: переохолодження, гіпонатріємію та гіперкапнію. 2.6
Фізичний огляд спрямований на виявлення ознак важкого гіпотиреозу: одутле обличчя, хриплий голос, рідкісні волосся, важкий набряк Годе, макроглосія, брадикардія, значна гіпотензія, зниження або скасування сухожильних рефлексів, а також змінений стан свідомості., гіпонатріємія та гіпоглікемія. Слід враховувати, що нормальна температура може свідчити про супутню інфекцію, і слід шукати наявність зоба або хірургічного рубця при тиреоїдектомії. 1-4,13 Наявність орбітопатії свідчить про хворобу Грейвса, яка лікується радіоактивним йодом або хірургічно. 1
Гормональний профіль при первинному захворюванні характеризується зниженням вільних або загальних Т 4 і Т 3, з помітним підвищенням тиреотропіну (гормону, що стимулює щитовидну залозу, ТТГ). Необхідно підкреслити, що діагноз базується на клініці, і не слід чекати, поки гормональні результати почнуть лікування. 2,3,13 У цих пацієнтів також може спостерігатися нормохромна нормоцитарна анемія, спричинена зниженням потреб у кисні та еритропоетині. 6,15 На лейкограмі може бути виявлена лейкопенія, а також описані зміни часу згортання крові та кровотечі. 1.6
Деякі загальні біохімічні зміни в цьому стані: підвищений рівень креатиніну внаслідок зниження ниркового кліренсу, підвищення глутамінової оксалооцтової трансамінази (GOT), креатинфосфокінази (CPK), гідрогенази лактату (LDH) та гіперхолестеринемія (через збільшення ліпопротеїдів низької щільності [LDL]) . Іонограма показує розбавлену гіпонатріємію внаслідок затримки рідини, а газ в крові може виявляти гіпоксемію, гіперкапнію та респіраторний ацидоз. 1,2,11,16
Для виявлення можливих джерел інфекції слід досліджувати сечу та дихальну систему (рентген грудної клітки), що також може виявити плевральний випіт та/або кардіомегалію. На електрокардіограмі можуть спостерігатися синусова брадикардія, закупорка, подовження інтервалу QT (маркер електричної нестабільності), 17-19 та поліморфна шлуночкова тахікардія (torsades de pointes), оборотні зміни із заміщенням гормонів щитовидної залози. 20 Іншими ознаками, що спостерігаються, є мікронапруга та неспецифічні зміни в сегменті ST, 4 особливо якщо є перикардіальний випіт. При підозрі на інфаркт міокарда слід визначити серцеві ферменти. 1 У таблиці 1 перераховані найважливіші клінічні та лабораторні прояви при мікседематозній комі (таблиця 1).
Енцефалопатія Хашимото є рідкісним ускладненням тиреоїдиту Хашимото. Він проявляється як гостра або підгостра енцефалопатія із судомами, міоклонусом та тремором. 21 У цих пацієнтів будуть підвищені антитиреоїдні антитіла (анти-ТРО), підвищений вміст білків у лікворі без плеоцитозу та порушення електроенцефалограми. Важливо зазначити, що більшість пацієнтів є еутиреоїдними і реагують на терапію глюкокортикоїдами. 2. 3
Це повинно бути рано та багатопрофільно, у відділенні інтенсивної терапії. Загальні заходи включають: вентиляційну підтримку, моніторинг серцево-судинної функції із вимірюванням центрального венозного та легеневого капілярного тиску, якщо це можливо (особливо у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями), Тренделенбург або горизонтальний відпочинок, адекватне зволоження, корекція артеріальної гіпотензії та розладів рідини та електролітів, часта мобілізація, профілактика бронхіальної аспірації та догляд за оболонками. Також необхідно лікувати фактори, що викликають осадження. 1-4.13
З гідратацією слід поводитися з обережністю, оскільки це може погіршити гіпонатріємію. При легкій гіпонатріємії гідратація може бути використана для компенсації щоденних втрат (приблизно 1500 мл/24 години), задовольняючи потреби в глюкозі, натрії та калії. 25 Не слід застосовувати гіпотонічні рідини. Якщо дефіцит натрію важкий (менше 120 мекв/л), пропонується вводити гіпертонічний хлорид натрію, пов'язаний з фуросемідом, таким чином, щоб натрій у сироватці підвищувався на 3-4 мекв/л, або сироватку глюкози, що покращує гіпонатріємію. розбавлення та гіпоглікемія, що трапляється зрідка. 1,3,4,13
Гіпотонія також може вимагати введення вазопресорів. Слід виключити інші причини, такі як інфаркт міокарда, перикардіальний випіт або приховані кровотечі. 1 Гіпотермія лікується поступово за допомогою заходів внутрішнього зігрівання, таких як перфузія шлунка, оскільки при інтенсивному зовнішньому зігріванні периферична вазодилатація може погіршити гіпотонію та шок. Ковдри можна використовувати для запобігання втрат тепла або підвищення температури навколишнього середовища. 4.13
Терапія глюкокортикоїдами життєво важлива для корекції гіпотонії, і її слід підтримувати до тих пір, поки не буде виключено супутню недостатність надниркових залоз. Заміна гормонами щитовидної залози може збільшити нирковий кліренс кортизолу, що посилить цей дефіцит. Початкові дози становитимуть 50-100 мг гідрокортизону внутрішньовенно у вигляді болюсу або інфузії для поступового зменшення його до 50 мг на добу. 3,6 При підозрі на асоційовану інфекцію слід застосовувати антибіотики широкого спектру дії. 3,13 Седативні та інші ліки можуть погіршити пригнічення дихання та затримати припинення ШВЛ. 26
Гормональна терапія щитовидної залози є основною ланкою в лікуванні мікседемальної коми. В даний час Т 4 і Т 3 застосовують внутрішньовенно або перорально. 1 T 4 має більш стабільний рівень сироватки крові, і його значення легше інтерпретувати; 7 Однак T 3 є активним гормоном в організмі, і під час важкої хвороби перетворення T 4 в T 3 може бути зменшено. 1 Парентеральний Т 4 використовують у якості початкової дози 300-800 мкг болюсно, а потім підтримують у дозі 50-100 мкг щодня. 1,3,4,13 Введення Т 4 через носогастральний зонд виявилося ефективним, хоча має недолік, що атонія шлунку зменшує всмоктування, крім того, що пацієнт ризикує бронхоаспірацією. 1
Спочатку Т 3 можна вводити в дозах від 10 до 20 мкг, потім 10 мкг кожні 4 години протягом перших 24 годин, а потім 10 мкг кожні 6 годин, протягом 1-2 днів, поки пацієнт не стане в свідомості для підтримки перорального лікування. 7 Підвищення температури тіла та споживання кисню відбувається через 2 - 3 години після внутрішньовенного введення Т 3, але займає 8 - 14 годин, коли застосовують Т 4. 7 Однак низька доступність, коливання рівня Т 3 у сироватці крові та несприятливі серцево-судинні ефекти можуть обмежити його застосування. 1.13
Комбінована терапія Т 4 і Т 3 також може бути корисною. Т 4 починають із введення дози 200-300 мкг, після чого через 24 години 100 мкг, а потім 50 мкг щодня внутрішньовенно або перорально. Т 3 одночасно вказують 25 мкг внутрішньовенно, і ту саму дозу повторюють кожні 24 години, якщо не спостерігається поліпшення свідомості та/або важка бактеріальна інфекція, поки пацієнт не зможе підтримувати пероральний прийом Т 4. 3,4 Деякі дослідження показали, що високі дози Т 3 пов'язані з високою смертністю, а невеликі кількості Т 3 і Т 4 пов'язані зі сприятливим прогнозом. 9 У таблиці 2 узагальнено основні заходи лікування мікседематозної коми (таблиця 2).
Еволюція процесу обумовлена віком, супутніми важливими захворюваннями і, по суті, переохолодженням, стійкими до лікування. 27 Факторами поганого прогнозу є гіпотонія, брадикардія з самого початку, необхідність штучної вентиляції легенів, сепсис та використання седативних препаратів. 8
1. Vivek Mathew, Raiz Ahmad Misgar, Sujoy Ghosh, Pradip Mukhopadhyay, Pradip Roychowdhury, Kaushik Pandit та ін. Кома мікседеми: новий погляд на стару кризу. Journal of Thyroid Research [Інтернет-серія]. 2011 [цитоване 2012, 12 листопада]; (2011). Доступно за адресою: http://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/493462/cta/
2. Майерс Адлер С., Вартофський Л. Кома мікседеми. В: Ван ден Берге Г. редактор. Сучасна ендокринологія: гостра причина до наслідку. Нью-Йорк: Humana Press; 2008. с. 29-44.
3. Консенсус у діагностиці та лікуванні захворювань щитовидної залози. Преподобний кубанський ендокринол. 2004; 15: 50-72.
4. Брент Г.А., Рід Карсен П., Девіс Т.С. Гіпотиреоз і тиреоїдит. У: Кроненберг Х.М., Мельмед С., Полонський К., Рід Ларсен П, редактори. Договір про ендокринологію. 11 видання Барселона: Elsevier Іспанія; 2009. с. 411.
5. Вартофський Л. Кома мікседеми. В: Braverman LE, Utiger RD, редактори. Вернера & Інгбар. Щитовидна залоза. 8-е видання Філадельфія: Ліппінкотт Вілліанс & Вілкінс; 2000. с. 843-7.
6. Кваку М.П., Бурман К.Д. Кома мікседеми. J Intensive Care Med.2007; 22: 224-31.
7. Вартофський Л. Кома мікседеми. Ендокринологічні клініки метаболізму Північної Америки. 2006; 35: 687-98.
8. Родрігес І, Флюйтерс Е, Перес-Мендес Л.Ф., Луна Р, Парамо С, Гарсія-мер Р.В. Фактори, пов'язані зі смертністю пацієнтів з мікседемою комою: проспективне дослідження в 11 випадках, що проходили лікування в одному закладі. Журнал ендокринології. 2004; 180: 347-50.
9. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. Фактори, пов'язані зі смертністю від мікседемальної коми: звіт про вісім випадків та опитування літератури. Щитоподібна залоза. 1999; 9: 1167-74.
10. Dutta P, Bhansali A, Masoodi S, Bhadada S, Sharma N, Rajput R. Прогнозування результатів при мікседема-комі: дослідження центру вищої медичної допомоги. Критичний догляд. 2008; 12: R1.
11. Манріке Хуртадо Х. Мікседематозна кома. В: Перуанська асоціація ендокринології та метаболізму, редактор. Ендокринний екстрений посібник. Ліма: FAH; 2004. с. 54-61.
12. Галофре Ж.К., Гарсія-мер Р.В. Щільність захворюваності на мікседематозну кому. Ендокринологія. 1997; 44: 103-4.
13. Санс Вальтьєра А. Діагностичний та терапевтичний протокол при мікседематозній комі. Ліки. 2004; 9: 885-7.
14. Уолдман С.А., Парк Д. Кома мікседеми, пов'язана з токсичністю літію. Am J Med. 1989; 87: 355.
15. Das KC, Mukherjee M, Sarkar TK. Еритропоез та еритропоетин при гіпо- та гіпертиреозі. Журнал клінічної ендокринології та метаболізму. 1975; 40: 211-20.
16. Адлер С.М., Вербаліс Й.Г. Порушення гомеостазу води в організмі при критичній хворобі. Endocrinol Metab Clin North Am.2006; 35: 873-94.
17. Робертс К.Г., Ладенсон П.В. Гіпотиреоз. Ланцет. 2004; 363: 793-803.
18. Танг Ю.Д., Кузман Я.А., Саїд С, Андерсон Б.Є., Ван Х, Гердес А.М. Низька функція щитовидної залози призводить до атрофії серця з розширенням камери, порушенням кровотоку міокарда, втратою артеріол та важкою систолічною дисфункцією. Тираж. 2005; 112: 3122-30.
19. Galetta F, Franzoni F, Fallahi P. Зміни варіабельності серцевого ритму та дисперсії QT у пацієнтів з явним гіпотиреозом. Європейський журнал ендокринології. 2008; 158: 85-90.
20. Шенк Дж. Б., Різві А. А., Лін Т. Важкий первинний гіпотиреоз, що проявляється torsades de pointes. Am J Med Sci.2006; 33: 154-6.
21. Гарднер Д.Г., Грінспен Ф.С. Ендокринні надзвичайні ситуації. У: Грінспен Ф.С., Гарднер Д.Г., редактор. Основна та клінічна ендокринологія. 7-е видання Нью-Йорк: Lange Medical Books McGraw Hill; 2004. с. 867-92.
22. Pozo-Rosich P, Villoslada P, Canton A, Simo R, Rovira A, Montalban X. Оборотні зміни білої речовини при енцефалопатії, пов’язані з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози. Журнал неврології. 2002; 249: 1063-5.
23. Canton A, De Fabregas O, Tintore M. Енцефалопатія, пов’язана з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози: більш відповідний термін для заниженого стану. Журнал неврологічних наук. 2000; 176: 65-9.
24. Peschen-Rosin R, Schabet M, Dichgans J. Прояв енцефалопатії Хашимото за роки до початку захворювання щитовидної залози. Європейська неврологія. 1999; 41: 79-84.
25. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Настанови щодо лікування гіпонатріємії 2007: рекомендації експертної групи. Американський медичний журнал. 2007; 120: S1-21.
26. Ямамото Т. Затримка дихальної недостатності під час лікування мікседемальної коми. Японська ендокринологія. 1984; 31: 769-75.
27. Джордан Р.М. Кома мікседеми. Патофізіологія, терапія та фактори, що впливають на прогноз. Med Clin North Am. 1995; 79: 185-94.