Основні моменти
Яким має бути наступне розслідування?
Феритин - це внутрішньоклітинний білок для зберігання заліза та маркер запасів заліза. Нормальний рівень феритину в сироватці залежить від лабораторій, але, як правило, концентрації> 300 мг/л у чоловіків та жінок у постменопаузі та> 200 мг/л у жінок у менопаузі вважаються підвищеними. 1 Низькі значення феритину дають абсолютні докази рівня дефіциту заліза. два
Підвищений рівень часто вказує на перевантаження залізом, але не є специфічним, оскільки феритин є білком гострої фази, а також виділяється з пошкоджених гепатоцитів; отже, підвищений рівень феритину можна виявити при запальних розладах, захворюваннях печінки, надлишку алкоголю або злоякісних пухлинах. 3 4 Це вимагає подальших досліджень у галузі первинної медичної допомоги, щоб визначити, чи насправді вони представляють перевантаження залізом.
Важливо враховувати дві великі категорії причин:
- Підвищений феритин без перевантаження залізом
- Підвищений феритин через перевантаження залізом.
Зазвичай їх можна розрізнити за допомогою клінічної оцінки та вимірювання насичення сироваткового трансферину. 5
- Підвищений феритин без перевантаження залізом
Більшість пацієнтів (90%) з гіперферритинемією не матимуть перевантаження залізом. 6 7 Багато станів пов'язані з високим рівнем "реактивного" феритину (графа 1), і вони можуть співіснувати (наприклад, запалення та гепатит). 8
| Вставка 1: Причини підвищеного рівня феритину без перевантаження заліза |
| Загальне |
| • Хвороби печінки (такі як неалкогольний стеатогепатит або вірусний гепатит) • Надлишок алкоголю • Гострі та хронічні запальні стани • Інфекції • Злоякісність • Ниркова недостатність • Метаболічний синдром |
| Менш поширений |
| • Тиреотоксикоз • Гострий інфаркт міокарда • Підвищений феритин через перевантаження залізом |
Перевантаження залізом відбувається, коли спостерігається підвищене засвоєння заліза з раціону, або після введення заліза або через переливання крові.
Це вторинне перевантаження залізом може спричинити повторне переливання крові, багаторазові внутрішньовенні інфузії заліза (як у пацієнтів з нирковою недостатністю та раком, які отримували повторне парентеральне залізо), або тривалий прийом препаратів заліза.
Це може статися в хронічні анемії з неефективним еритропоезом (наприклад, проміжна таласемія, сидеробластична анемія та хронічна гемолітична анемія). У таких випадках у тих, хто отримав> 20 гемотрансфузій (наприклад, пацієнти із серповидно-клітинною хворобою, бета-таласемією, апластичною анемією або мієлодисплазією), існує ризик перевантаження залізом і може тривалий час розвиватися серцева, печінкова або дисфункція. дисфункція.
Перевантаження заліза вторинний це також може бути обумовлено порфірія шкірний пізній, печінкова порфірія, яка проявляється світлочутливістю шкіри та порушенням функції печінки через відкладення заліза в печінці.
Перевантаження заліза первинний (спадковий гемохроматоз): це накопичення заліза внаслідок успадкування мутацій гена HFE в хромосомі 6. Це аутосомно-рецесивне розлад є єдиним найпоширенішим генним розладом у популяціях Північної Європи (оцінка поширеності 0, 4%), але це набагато рідше в інших популяціях. 6 Викликає надмірне засвоєння заліза в раціоні, але часто буває безсимптомним і невизнаним. 9 10 Супутні захворювання (печінка, ендокринна, серцева) є серйозними та їх можна уникнути: важлива своєчасна діагностика та лікування.
Клінічна оцінка в первинній медичній допомозі
Початкова клінічна оцінка будь-якого пацієнта з підвищеним феритином повинна спочатку враховувати реактивні причини (вставка 2); якщо вони чітко присутні, подальше розслідування може бути непотрібним.
Вживання алкоголю в анамнезі обов’язкове, як і оцінка захворювань печінки. Перевірте ІМТ та артеріальний тиск, оскільки підвищений рівень феритину за відсутності перевантаження залізом все частіше розпізнається у пацієнтів з метаболічним синдромом (ожирінням, діабетом 2 типу, дисліпідемією та гіпертонією). 11 12 У вікні 2 узагальнено інші причини, які слід виключити.
Тести першої лінії
- Аналіз крові та запальні маркери (СРБ або швидкість осідання еритроцитів) для виявлення прихованих запальних розладів.
- Креатинін сироватки та електроліти для функції нирок.
- Ненормальні результати тестів на функцію печінки повинні призвести до розгляду скринінгу на вірусні гепатити та УЗД черевної порожнини.
- Дослідження рівня глюкози та ліпідів у крові.
- Насичення трансферину
Якщо причина підвищеного рівня феритину ясна, найкориснішим тестом, який допоможе відрізнити справжнє перевантаження залізом від інших причин, є насичення сироватковим трансферином.
Нормальна насиченість трансферином
У пацієнтів з незрозумілою гіперферритінемією нормальне насичення трансферину (14
В ідеалі, насиченість трансферину слід вимірювати в зразку натщесерце вранці, оскільки рівень заліза в сироватці крові змінюється протягом дня і може збільшуватися при недавньому прийомі їжі, тимчасово збільшуючи насиченість трансферином. 3 Пацієнтів також не слід оцінювати під час гострої хвороби, коли залізо рівні можуть падати і вводити в оману низьку насиченість трансферину.
Підвищена насиченість трансферином
У здорових дорослих людей насиченість трансферином> 45% має чутливість 94% і позитивне прогностичне значення 6% для спадкового гемохроматозу.6 Якщо підвищення м'якого ступеня незначне, рекомендується повторити вимірювання на зразку натще, щоб усунути наслідки недавньої їжі. . Загалом, скринінг на генетичні мутації (на поліморфізми C282Y та H63D) спадкового гемохроматозу слід пропонувати відповідно до місцевої практики у пацієнтів із незрозумілим підвищеним насиченням феритину та трансферину. 14
Більшість (> 80%) європейців із спадковим гемохроматозом є гомозиготними C282Y, 15 із приблизно 5% гетерозиготами сполуки C282Y/H63D (у яких значно менша ймовірність розвитку перевантаження залізом). Клінічна пенетрантність варіюється, однак на це можуть впливати такі фактори, як менструація, здача крові, дієтичні добавки, вживання алкоголю та гепатит.
Дослідження запитів первинної медичної допомоги для лабораторної оцінки сироваткового феритину свідчить про те, що цільові зразки крові мають підвищений рівень феритину (≥300 мг/л у чоловіків, ≥200 мг/л у жінок) та рівні насиченості трансферином (> 50% чоловіків,> 40% жінок) для генотипування HFE покращує виявлення C282Y у гомозиготах із спадковим гемохроматозом. 10
Які наступні кроки?
У пацієнтів із перевантаженням залізом підтверджено з феритином> 1000 мг/л або порушенням функції печінки незалежно від причини.
- Порекомендуйте гепатологу, оскільки підвищення є більш імовірним через серйозну основну патологію. 8
У пацієнтів з позитивними результатами мутації HFE:
- Піддайте новій оцінці та терапії. Флеботомія є основним методом лікування пацієнтів із перевантаженням заліза з метою досягнення та підтримки концентрації феритину 14
У пацієнтів із підозрою на перевантаження залізом первинний (тобто підвищена насиченість трансферину, інші клінічні особливості гемохроматозу), відсутність загальних генотипів HFE.
- Піддайте безпосередній оцінці запасів заліза за допомогою таких тестів, як магнітно-резонансна томографія або біопсія печінки. 15 У цих пацієнтів може бути розглянуто тестування на інші гени, які беруть участь у спадковому гемохроматозі, якщо підтверджено збільшення запасів заліза та виключено інші печінкові та гематологічні розлади.
У пацієнтів із перевантаженням залізом вторинний (наприклад, через спадкову або набуту анемію).
- Розглянемо хелатування заліза. Флеботомію не можна застосовувати для видалення надлишку заліза при вторинному перевантаженні заліза, за винятком пацієнтів, які отримали переливання крові під час лікувальної терапії гематологічних злоякісних новоутворень.
У пацієнтів із незначно підвищеним рівнем феритину (300-1000 мг/л), у яких це малоймовірно (тобто при нормальному насиченні трансферином) та інші причини перевантаження залізом не очевидні (наприклад, захворювання печінки, запальні розлади).
- Розгляньте втручання, які вважаються доцільними для зниження рівня феритину (відмова від алкоголю, покращений контроль глікемії, зниження ваги та рівень тригліцеридів). Ми пропонуємо повторно перевірити сироватковий феритин (та інші відповідні тести) через три-чотири місяці після цих втручань.
Еволюція клінічного випадку
Насичення сироватки трансферином натще становило 40%, а УЗД черевної порожнини показало жирову дистрофію в печінці. Він зізнався, що випивав 35 одиниць алкоголю на тиждень. Вважається, що хронічне вживання алкоголю є причиною гіперферритинемії, і не було жодних доказів перевантаження залізом. Дано рекомендації щодо способу життя та відмови від алкоголю, а вимірювання функції печінки та феритину нормалізувалось у тестах через три місяці.