шлунково-кишкового

Шлунково-кишкові розлади у вагітних можуть значно ускладнити перебіг вагітності. Під час вагітності ми знаємо про захворювання менш серйозного характеру, такі як нудота та блювота, які зустрічаються у 50-90% вагітних, а також хвороби більш серйозного характеру, такі як хвороби печінки, які представляють справжню реальність загроза здоров’ю та життю вагітної жінки та її плоду. Диференціальна діагностика, лікування та прогноз цих станів також значно покращились завдяки наявності якісної, швидкої та точної лабораторної діагностики, кращому стандарту медичної допомоги та важких діагнозів, таких як гестоз та синдром HELLP, а також завчасному перериванню вагітності.

Найпоширеніша проблема - блювота

Ми розпізнаємо два етапи блювотного блюва:

  • І. ступінь - вагітна жінка почувається погано, але лабораторні результати внутрішнього середовища незмінні,
  • II. ступінь - загальний стан вагітної жінки погіршується, а внутрішнє середовище порушується.

При помітно підвищених показниках печінки, коли їх зниження не відбувається навіть під час лікування, показаний УЗД печінки. (14, 3)

Основні обстеження на блювоту під час вагітності включають:

  • оцінка клінічного стану вагітної: загальний стан вагітної, артеріальний тиск, частота пульсу, наявність станів колапсу, втрата ваги, оцінка ступеня дегідратації,
  • дослідження тургору та кольору шкіри, вологості слизової,
  • пальпаторне обстеження: чутливість в області епігастрії, живота, органомегалії, розмір та чутливість матки,
  • лабораторні дослідження: глікемія, Na, K, Cl, AST, ALT, GMT, AMS, сечовина, креатинін, fT4, ТТГ,
  • дослідження показників крові (вищий гемоглобін і підвищений гематокрит на дегідратацію та знижений гематокрит або анемія через дефіцит вітамінів) та показники гемокоагуляції,
  • аналіз сечі: наявність кетонових тіл; якщо лейкоцити позитивні, відправте сечу на дослідження культури,
  • ультразвукове дослідження - життєва сила вагітності,
  • ультразвукове дослідження печінки зі значно підвищеними показниками печінки, також при диференціальній діагностиці. (1)

Інфекція хелікобактер пілорі, посилена секреція шлункового соку, уповільнення проходження їжі через шлунково-кишковий тракт, гормональні зміни - підвищений рівень естрогенів та хоріогонадотропіну людини також можуть відігравати певну роль у етіопатогенезі гіперемезу вагітності (у жінок з множинними внутрішньоутробними та внутрішньоутробними захворюваннями). генетичні захворювання, схильність (частіше зустрічається у жінок у кровних стосунках та при наступних вагітностях). (22)

Лабораторні дослідження підтверджують підвищений рівень печінкових амінотрансфераз у сироватці крові, який може досягати в двадцять разів більше норми. Жовтяниця зустрічається рідко. Рівень сечовини та креатиніну в сироватці крові, як правило, підвищений. Присутні гіпофосфатемія, гіпомагніємія та гіпокаліємія. Лабораторні відхилення, як правило, нормалізуються із поверненням блювоти. (20)

При диференціальному діагнозі необхідно виключити гастроентерит, холецистит, пієлонефрит, панкреатит, виразкову хворобу шлунково-кишкового тракту та гіпертиреоз. (21)

Гепатопатія під час вагітності

Приблизно у 3% всіх вагітних жінок перебіг вагітності ускладнюється порушенням функції печінки. (23) Порушення печінки, які безпосередньо пов'язані з вагітністю, називаються специфічною гепатопатією вагітності та включають гіперемезіс гравідарум, внутрішньопечінковий холестаз вагітності, розлади печінки при гестозі (ПЕЕ) та еклампсії, синдром HELLP та гострий стеатоз печінки (AFL при вагітності). (5)

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних

Внутрішньопечінковий холестаз вагітності (ВЧД) характеризується сверблячкою шкіри та підвищеним вмістом жовчних кислот у сироватці крові. Зазвичай стан розвивається у другій половині вагітності і, як правило, швидко покращується після народження. ВЧД пов’язана з розвитком хронічної плацентарної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії плода з підвищеним ризиком передчасних пологів та мертвонародження. (10)

Свербіж у тілі часто є єдиним симптомом захворювання, і тому ВЧД слід виключити або підтвердити у будь-якої вагітної жінки з сверблячкою. При затримці від 2 до 4 тижнів після початку свербежу рідко може спостерігатися жовтяниця. Рівень амінотрансфераз у сироватці крові рідко може бути в 20 разів перевищує стандартний рівень. Зазвичай збільшення у два-десять разів спостерігається у 50-60% пацієнтів. Таким чином, нормальний рівень амінотрансфераз не виключає захворювання. Рівень GMT зазвичай не збільшується. Критерієм діагностики ВЧД є підвищення рівня жовчних кислот у сироватці> 10 мкмоль/л. (15) Окрім акушера, гепатолог також бере участь у допологовій допомозі. Найбільш часто використовуваними препаратами для лікування ВЧД є урсодезоксихолева кислота (UDCA) та S-аденозил-L-метіонін (SAMe).

Клінічні та лабораторні симптоми нормалізуються після вагітності. Однак відомі випадки персистенції ВЧД після пологів, коли слід шукати спадкові форми захворювання, які, як правило, переростають у фіброз печінки та цироз. Рецидив захворювання при наступних вагітностях є загальним явищем. ВЧД є одним із факторів ризику пізніших захворювань печінки та жовчних шляхів. (25)

Прееклампсія та еклампсія

Гіпертонія під час вагітності визначається як підвищення артеріального тиску вище 140/90 мм рт.ст. під час двох незалежних вимірювань. Прееклампсія, еклампсія та синдром HELLP (гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів та низький рівень тромбоцитів) належать до спектра гіпертонічних захворювань, які за даними літератури зустрічаються у 12-22% вагітних. (17) Прееклампсія - це мультисистемний розлад, який вражає приблизно 5-10% усіх вагітних жінок і може призвести до порушень функції нирок, центральної нервової системи, кровотворення та печінки. (22)

Всі клінічні прояви захворювання можна пояснити реакцією матері на генералізовану дисфункцію ендотелію. (16) Порушення ендотеліального контролю судинного тонусу спричиняє гіпертонію та підвищену проникність судин. Це відповідає за розвиток набряків та протеїнурії. Клінічні прояви важкого ПЕЕ включають головний біль, нудоту та блювоту. Аномальні результати тестів на печінку є вторинними щодо звуження судин та ішемії печінки і є приблизно у 20-30% пацієнтів. Активність амінотрансфераз зазвичай не перевищує десятикратного перевищення норми. Рідше ми також виявляємо підвищений рівень білірубіну. Будь-яку вагітну жінку з підозрою на гестоз слід госпіталізувати для подальшої диференціальної діагностики, встановлення лікування або переривання вагітності, якщо її стан здоров’я - або стан плода - вимагає цього. (5) Вагітність, ускладнена прееклампсією, збільшує ризик материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Синдром HELLP

Синдром HELLP (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, низький вміст тромбоцитів) - це поєднання гемолізу з проявами мікроангіопатії в мазку крові (наявність шистоцитів), збільшення лабораторних печінкових досліджень та низький рівень тромбоцитів під час вагітності. Деякі автори вважають це окремим захворюванням, оскільки гіпертонія та протеїнурія присутні далеко не у кожного пацієнта - вони можуть бути відсутніми до 20% випадків. (2, 7)

Синдром HELLP можна діагностувати на основі т.зв. Критерії Теннессі або Міссісіпі. Згідно з Теннессіанською класифікацією розрізняють HELLP-синдром:

  • повна, коли присутній гемоліз (збільшення лактатдегідрогенази, зменшення гаптоглобіну, збільшення некон'югованого білірубіну), тромбоцитопенія та збільшення амінотрансфераз,
  • частковий, коли виконується лише один або два із цих критеріїв. (13)

Таким чином, діагностика синдрому HELLP грунтується переважно на клінічних та лабораторних критеріях, але такі методи візуалізації, як комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та сонографічне дослідження печінки, можуть допомогти виявити ускладнення синдрому HELLP, такі як інфаркт, гематома або розрив печінки. (11)

Успішне лікування синдрому HELLP визначається ранньою правильною діагностикою та комплексною інтенсивною терапією матері та новонародженого. Дострокове переривання вагітності відіграє ключову роль у лікуванні. (13)

Гострий вагітність стеатоз печінки

Гострий стеатоз печінки вагітності (steatosis gravidarum, жовта атрофія печінки Шихана, гостра жирова печінка вагітності - AFLP) був вперше описаний Стандером і Кадденом в 1934 році як так званий гостра атрофія печінки жовтого кольору. Це стан, що загрожує життю, що характеризується мікровезикулярним переродженням жиру гепатоцитів, що є причиною печінкової недостатності при вагітності. (13)

Причиною AFLP є порушення клітинного метаболізму на рівні β-окислення мітохондріальних жирних кислот, що є важливим джерелом енергії, особливо для скелетних м’язів та клітин міокарда. (12, 4) Параметри гемокоагуляції змінюються через порушення синтетичної функції печінки та ДВЗ. Тромбоцитопенія, на відміну від синдрому HELLP, не є типовою для захворювання. Гіперамонемія та лактацидоз характеризують тяжкий перебіг захворювання, пов’язаний з порушенням функції нирок. Типовий сильний лейкоцитоз. Половина хворих страждає гестозом. Амінотрансферази підвищені у більшості пацієнтів, причому концентрації варіюються від вихідного рівня до більш ніж десятикратного перевищення норми.

Кілька клінічних ознак синдрому AFLP та HELLP є загальними, але при AFLP печінкова недостатність, як правило, важча. (16)

Підвищений рівень білірубіну, амінотрансфераз та жовчних кислот завжди є симптомом захворювання печінки під час вагітності. Вони вимагають правильної диференціальної діагностики, оскільки вони можуть бути першим проявом конкретних гепатопатій вагітності.

Гестаційний цукровий діабет (GDM)

Цукровий діабет під час вагітності становить багато серйозних ризиків для матері та плоду. Успіхи в лікуванні, нові терапевтичні підходи, посилені схеми лікування, самоконтроль, інсуліни людини, послідовна освіта допомогли зменшити перинатальну смертність до рівня, порівнянного з недіабетичною популяцією, запобігти макросомії плода, досягти нетератогенного розвитку плода та нормальної лактації.

Зміни материнського метаболізму під час вагітності трапляються і у здорових жінок. Спостерігається зниження рівня глюкози натще, підвищення глікемії після їжі, збільшення інсуліну натще і після прийому їжі, а також посилення ліполізу. Наявна інсулінорезистентність порівнянна з інсулінорезистентністю при цукровому діабеті 2 типу. Це гіперінсулінемія з нормальною кількістю інсулінових рецепторів, тобто пострецепторний розлад. (19)

Здійснення гестаційного скринінгу діабету

Вагітна п'є 75 г глюкози, розчиненої у 250-300 мл води, натщесерце після 10-12 годин голодування - без обмеження прийому їжі протягом останніх 3 днів. Глікемія визначається в капілярній крові через 2 години. Якщо рівень глюкози в капілярній крові становить 7,8 ммоль/л або більше, скринінг є позитивним і спостерігається порушення толерантності до глюкози. Діабетологічна та акушерська допомога при діагностованому порушенні толерантності до глюкози під час вагітності регулюється принципами догляду за вагітними жінками з діабетом. (28, 18, 26)

Глікемія натще до 5,3 ммоль/л, глікемія до їжі від 5,0 до 6,0 ммоль/л, глікемія після їжі від 7,0 до 7,4 ммоль/л (через дві години) можна розглядати як хорошу метаболічну компенсацію ГРМ. Значення глікованого гемоглобіну HbAlc повинні становити до 6,1% (максимум на 2% більше норми) і досліджуватись кожні 3 місяці.

Висновок

Хвороби шлунково-кишкового тракту під час вагітності приносять багато труднощів, правильна оцінка, моніторинг та вирішення яких також можливі завдяки швидкій та доступній лабораторній діагностиці. Багато разів клінічно помірні симптоми захворювання шлунково-кишкового тракту у вагітних можуть бути виявлені за біохімічними показниками, що забезпечує їх раннє виявлення, що є основним профілактичним компонентом, особливо при найбільш ризикованих діагнозах, які можуть суттєво впливати на материнську та перинатальну захворюваність через тяжкість і швидке погіршення стану.