Серотонінергічний синдром - це потенційно смертельна та запобіжна побічна реакція, спричинена серотонінергічними препаратами. Поширення у всьому світі цих препаратів вимагає, щоб усі лікарі були проінформовані про їх наслідки, такі як визнання синдрому та визначення ризику для життя.
?Що таке серотоніновий синдром?
Це медикаментозний синдром, що характеризується набором дозозалежних несприятливих ефектів через підвищену концентрацію в центральній нервовій системі.
Він також відомий як токсичність серотоніну, оскільки охоплює спектр ефектів від помірного до важкого, які пов’язані зі збільшенням його концентрації в організмі.
Серйозна токсичність виникає лише при поєднанні двох або більше серотонінергічних препаратів (хоча кожен з них вводиться у терапевтичних дозах), у цих випадках одним із них є інгібітор моноаміноксидази (МАО).
Повідомляється про помірну токсичність від надмірного перевищення окремого препарату та періодичного збільшення його дози. Його частоту важко оцінити. У довгій серії розглянутих випадків цей тип токсичності спостерігався при 15% отруєнь інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.
У центральній нервовій системі серотонін є нейромедіатором із багатьма ефектами, серед яких: зміна настрою, сну, блювота та біль. Багато ліків впливають на серотонінергічну нейромедіацію, включаючи антидепресанти, анксіолітики, антимігрантні препарати та протиблювотні засоби.
Важкі або небезпечні для життя ефекти (ригідність та гіпертермія), очевидно, виникають внаслідок стимуляції рецепторів 5НТ2. Лише ті препарати, які посилюють серотонінергічну дію, можуть викликати токсичність. Тому антипсихотичні, анксіолітичні, антимігрантні препарати та антиеметики, які є антагоністами серотоніну або мають специфічний вплив на інші рецептори (5HT1a, 5HT1d, 5HT3), не мають високого ризику виникнення токсичності.
Препаратами, що беруть участь у токсичності серотоніну (табл. 1), є: попередники серотоніну, серотонінергічні агоністи, препарати, що викликають його вивільнення, СІЗЗС та МАО.
Інші препарати інших класів також мають ці ефекти, включаючи рослинні препарати (таблиця 1). Деякі взаємодії чітко пов'язані з випадками токсичності серотоніну, але механізм ще не ясний. Ці препарати, як правило, впливають на інші нейромедіатори і можуть мати вторинний ефект на зворотне захоплення або вивільнення серотоніну.
?Як подається?
Токсичність починається через години після прийому препаратів, що підвищують серотонін. Класичною клінічною тріадою є: нервово-м'язове збудження (гіперрефлексія, міоклонія, ригідність), збудження вегетативної нервової системи та змінений психічний стан (збудження, сплутаність свідомості) (див. Рис. 1)
Фігура 1. Спектр ефектів за ступенем інтоксикації
Його раптова поява повинна викликати підозри щодо токсичності (також подумайте про відміну алкоголю або наркотиків, несудомні напади та енцефаліт)
Дослідження серії випадків показали, що середня серотонінергічна інтоксикація спостерігається у 15% випадків переїдання СІЗЗС, а важкі випадки не трапляються.
Токсичності не спостерігалося лише від передозування ІМАО, але якщо використовується другий серотонінергічний препарат, токсичність майже завжди присутня і може бути важкою приблизно в половині випадків.
?Як це діагностується?
Діагноз є клінічним і помітний лише на початку симптомів, при збільшенні дози (передозування) або незабаром після прийому другого серотонінергічного препарату, що генерує взаємодію.
Існує складність у визначенні агентів, що сприяють токсичності, оскільки деякі з них мають стійку активність (МАО) або тривалий тривалий термін життя (флуоксетин), і, можливо, їх припинили тижнями раніше.
Вам слід запитати себе про вживання наркотиків (стимулятори, екстазі, амфетаміни та кокаїн), лікарських трав (женьшень, триптофан, звіробій та фармацевтичні ад'юланти у засобах, що пригнічують апетит).
Слід пам’ятати про серотонінергічну дію ліків, які не продаються як такі (трамадол, фентаніл, лінезолід та метиленовий синій) .
Деякі патогномонічні особливості синдрому та його клінічні варіанти рідко зустрічаються при інших патологіях, і історія вживання наркотиків може підтвердити діагноз.
Характерними симптомами є: клонус (індуцибельний, спонтанний, окулярний) є центральним елементом критеріїв Хантера щодо токсичності серотоніну, які були підтверджені та можуть бути використані для підтвердження діагнозу середньої та важкої токсичності. (рис2). Клонус, як правило, найкраще розпізнати при гомілковостопному згині щиколотки: клонус є спонтанним і відрізняється від швидкого міоклонуса тим, що він ритмічний, включає скорочення великих м’язів і, як правило, викликається незначними рухами або вібраціями.
Термін очний клон охоплює цілий ряд мимовільних ненормальних рухів, які включають коливання погляду в усіх напрямках. Вони можуть бути безперервними або спровокованими швидкими рухами очей. Ще однією аномалією є погляд у пінг-понг (бічні чергування погляду, у коротких та періодичних циклах)
Сильна токсичність характеризується швидким підвищенням температури і ригідності, діагностується в клінічних ступенях. Подальші клінічні дослідження не є цінними для діагностики, за винятком ускладнень (наприклад, наслідків гіпертермії, ДВЗ-синдрому, поліорганної недостатності, рабдоміолізу) та інших ефектів при передозуванні (зміни на ЕКГ) або для виключення церебральних причин, таких як енцефаліт або васкуліт (КТ головного мозку, ЕЕГ, люмбальна пункція).
Слід виключити злоякісний нейролептичний синдром (НМС) серед пацієнтів, які приймають нейролептики.
Основні відмінності полягають у тому, що НМС має пізній початок, який займає дні, характерні екстрапірамідалізм і ригідність і не представляє клонусу.
На відміну від вищезазначеного, легку токсичність важко відрізнити від інших клінічних патологій або несприятливого впливу наркотиків.
У пацієнтів, які приймають СІЗЗС, спостерігається гіперрефлексія нижніх кінцівок або клонус в щиколотках без токсичності.
Діагноз може бути застосований до будь-кого з лихоманкою, тахікардією, збудженням і сплутаністю свідомості, які приймають психіатричні препарати.
У цих випадках діагноз досягається виключенням. Це підтримується припиненням прийому серотонінергічних препаратів. Діагноз може бути суперечливим у випадках легкої токсичності або якщо враховується дія інших препаратів. Тому слід враховувати, що ці симптоми не будуть прогресувати, якщо дозу не збільшити або якщо відсутні взаємодії, що генерують токсичність. У пацієнтів з хорошою реакцією на лікування його можна продовжувати в тій же або меншій дозі.
?Яке лікування?
Як правило, симптоми легкого та помірного ступеня зникають через 1-3 дні після припинення прийому препарату.
Важка токсичність є невідкладною медичною допомогою і може ускладнитися гіпертермією, рабдоміолізом, ДВЗ-синдромом, синдромом дихальної недостатності у дорослих, що вимагає інтенсивної терапії.
Необхідно заспокоїти пацієнта.
Забезпечте належне зволоження та ретельний контроль температури, пульсу, кров’яного тиску та рівноваги рідини.
При важкій токсичності важливо запобігати гіпертермії та наслідкам поліорганної недостатності.
У моделях на тваринах зниження температури опосередковано також призводить до зниження регуляції 5HT2a-рецепторів у центральній нервовій системі та знижує рівень серотоніну.
У важких випадках седативний ефект може бути корисним для зменшення м’язової гіперактивності (крапельне введення роту мідазоламу або діазепаму), активного охолодження (спреї, пакети з льодом, холодні ковдри), а також паралічу та вентиляції.
У дослідженнях на тваринах антагоністи серотоніну, особливо антагоністи рецепторів 5НТ2а, зменшують гіпертермію та інші прояви.
Хлорпромазин використовується як антагоніст внутрішньовенно. Внутрішньовенні рідини необхідні для запобігання гіпотонії.
Пероральний ципрогептадин застосовується для лікування помірної токсичності, дози 8-16 мг на добу застосовуються до максимум 32 мг/день. Неясно, який його найважливіший ефект, якщо заспокійливий чи серотонінергічний антагоніст.
При помірній токсичності збудження є найскладнішим симптомом і вимагає седації діазепамом.
Немає жодних доказів, що підтверджують будь-яке з цитованих раніше методів лікування, але відновлення за цими заходами відбувається, і смертність низька (Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Так Ви вже маєте обліковий запис IntraMed або хочете зареєструватися, введіть тут