полікістозних

Вступ

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є неприємним досвідом для жінок, часто представляючи проблеми для медичного управління та науковий виклик для дослідників. Оскільки дослідження у пацієнтів із СПКЯ швидко просуваються, дуже важливо, щоб дані досліджень стали відомими та практичними серед жінок, уваги медичних працівників та відповідальних за державну політику. СПКЯ є найпоширенішим ендокринним відхиленням у жінок репродуктивного віку. Результати досліджень, проведених у Греції, Іспанії та США, повідомляють, що поширеність СПКЯ становить від 4% до 8%.

Поширеність СПКЯ зросла із застосуванням різних діагностичних критеріїв. У першому дослідженні поширеності, заснованому на громаді, заснованому на діючих роттердамських діагностичних критеріях, було показано, що ця поширеність сягає 18%. Важливо зазначити, що в цьому дослідженні 70% жінок не мали діагнозу. Хоча верхня межа поширеності цього дослідження була встановлена ​​з використанням оцінок СПКЯ у жінок, які не мали УЗД, було розраховано поширеність 11,9 ± 2,4%. Також повідомлялося, що СПКЯ вражає 28% жінок, що не вибрали ожиріння, і 5% худорлявих жінок. Що стосується народжуваності, оціночна вартість на народження для австралійських жінок із надмірною вагою, які страждають на СПКЯ, висока. Вважається, що такі модифікації способу життя, як дієтичне втручання, мають великі перспективи. Фізичні вправи та поведінкова терапія покращують фертильність та значно зменшують витрати на народження.

Етіологія: інсулінорезистентність та гіперандрогенія

Вплив ожиріння на СПКЯ

Ожиріння та надмірна вага є основними захворюваннями західних країн. Ожиріння збільшує гіперандрогенію, гірсутизм, безпліддя та ускладнення вагітності як самостійно, так і внаслідок загострення СПКЯ. З іншого боку, серед загальної популяції ожиріння та резистентність до інсуліну посилюють цукровий діабет 2 (СД2) та серцево-судинні захворювання (ССЗ) .Таким же чином, при СПКЯ ожиріння погіршує резистентність до інсуліну та посилює репродуктивну та метаболічну картини. Так само жінки з СПКЯ мають підвищені фактори ризику розвитку СД2 та ССЗ. Оскільки ожиріння зростає, значення СПКЯ для громадського здоров’я також зростає. Основною терапевтичною стратегією СПКЯ є здійснення змін у способі життя, що покращує резистентність до інсуліну та репродуктивні та метаболічні умови.

Діагностика СПКЯ

Донедавна не було загальновизнаного визначення СПКЯ. За останні три десятиліття дослідження показали, що СПКЯ є неоднорідним станом. Симптоми та ознаки були оцінені, а критерії Роттердама або ESHRE/ASRM 2003 року розширені, виходячи з наявності олігоменореї/аменореї та клінічної або біохімічної гіперандрогенії, включивши ультразвукову діагностику СПКЯ. 25% молодих жінок представляють СПКЯ на УЗД; включення СПКЯ до діагностичних критеріїв збільшило її поширеність. Останні дані вказують на те, що поширеність СПКЯ може подвоїтись із застосуванням критеріїв ESHRE/ASRM, із поширеністю 12% у зразках громади (не враховуючи наявність полікістозу яєчників) та до 18% (включаючи яєчники). Полікістоз) . У 2006 р. Товариство надлишкової СПКЯ Андрогену запропонувало внести подальші зміни в діагностичні критерії для виключення безсимптомної СПКЯ (СПКЯ на УЗД та олігоменорея/аменорея, але без гіперандрогенії).

Короткий огляд варіантів лікування СПКЯ

Олігоменорея/аменорея
• Зміна способу життя (втрата ваги на 5-10% та структуровані вправи).
• Оральні контрацептиви (низькі дози естрогену, наприклад, 20 мкг).
• Циклічні прогестини (на один прийом, 10 мг медроксипрогестерону ацетату протягом 14 днів кожні 2-3 місяці).
• Метформін (покращує овуляцію та менструальний цикл).

Лікування гірсутизму
• Естетичне лікування.
• Лазерне лікування.
• Ефлорнітин, крем: може прискорити реакцію.

Фармакотерапія
• Медичне лікування, якщо медико-естетичне лікування не дало результату. Недоступні або непрактичні.
• Основне лікування - оральні контрацептиви (контролюйте толерантність до глюкози та ризик діабету).
• Монотерапія антиандрогеном: не слід застосовувати без належної контрацепції.
• Тривалість лікування ≥6 місяців до зміни дози або ліків.
• Комбіноване лікування: якщо введення контрацептивів протягом ≥6 місяців є неефективним, додайте антиандрогени до оральних контрацептивів (спіронолактон 50 мг/добу, 2 рази на добу або ципротерону ацетат 25 мг/добу від 1 до 10 активного перорального контрацептиву).

Безпліддя
• Ожиріння самостійно посилює безпліддя та знижує ефективність втручань. Ризики вагітності для матері та плода більші, і довгострокові результати метаболізму у дитини пов'язані з вагою матері на момент зачаття. Відповідно до міжнародних рекомендацій, жінки, які страждають надмірною вагою до зачаття, повинні отримувати фолієву кислоту, кинути палити, схуднути та займатися спортом перед додатковими втручаннями.
• З огляду на вікове безпліддя, жінкам слід порадитись щодо оптимізації планування сім'ї.
• Обробка добривами може включати кломіфен, гонадотропіни та запліднення in vitro.

Метаболічний синдром, переддіабет, діабет та ризик ССЗ
Ожиріння викликає метаболічні ускладнення самостійно; спосіб життя та фізичні вправи є дуже важливими
• Зміни способу життя при втраті ваги на 5% зменшують ризик приблизно на 50–60% у групах високого ризику.
• Метформін * знижує ризик діабету приблизно на 50% у групах з високою стійкістю.

* Метформін та оральні контрацептиви не схвалені для лікування СПКЯ багатьма регулюючими органами. Пероральні контрацептиви показані в основному для контрацепції, а метформін - при цукровому діабеті. Однак їх рекомендують багато ендокринологічних товариств.

Зазначається, що СПКЯ є діагнозом виключення, і що дисфункція щитовидної залози та гіперпролактинемія повинні бути виключені біохімічно, в той же час, що інші рідкісні захворювання (синдром Кушинга, гірсутизм тощо) повинні бути клінічно виключені. Однак кардіометаболічні умови та інсулінорезистентність не підпадають під діючі критерії діагностики СПКЯ, що частково пояснюється відсутністю надійних методів вимірювання резистентності до інсуліну. Чотири основні діагностичні умови (олігоменорея/аменорея, клінічна або біохімічна гіперандрогенія, СПКЯ на УЗД) включають багато потенційних фенотипів.

Ця неоднорідність станів посилюється ожирінням, ступенем резистентності до інсуліну, етнічною приналежністю та іншими факторами. Як неоднорідність СПКЯ, так і відсутність знань про її етіологію означають, що діагностичні критерії продовжують змінюватися і відкриті для суперечок. В даний час найбільш широко прийнятими критеріями є ESHRE/ASRM або Роттердам, хоча потрібні додаткові дослідження.

Клінічні прояви СПКЯ

Жінки з СПКЯ можуть мати кілька важливих клінічних наслідків, включаючи психологічні проблеми (нижча якість життя, низька самооцінка, депресія, тривожність), репродуктивні прояви (гірсутизм, безпліддя та гестаційні ускладнення) та порушення обміну речовин (інсулінорезистентність, метаболічний синдром, ITG, DM2 та потенційно ССЗ). З огляду на неоднорідну природу СПКЯ та спектр клінічних картин, представлення може різнитися на різних етапах життя. СПКЯ - це хронічний стан з психологічними розладами та репродуктивними проявами, які зазвичай починаються в підлітковому віці, після чого метаболічні ускладнення з’являються частіше. Однак ожиріння та порушення обміну речовин, такі як IGT, DM2 та метаболічний синдром, можуть також з’явитися в підлітковому віці.

Репродуктивні діаграми SOP

Дисфункція яєчників та безпліддя

Більшість пацієнтів із СПКЯ мають біохімічну гіперандрогенію. Біохімічне вимірювання андрогенів при СПКЯ обмежене низькою достовірністю та відтворюваністю тестів, які були розроблені для вимірювання набагато вищих андрогенів у чоловіків. Рекомендується визначати індекс вільного андрогену, який в лабораторії розраховується шляхом вимірювання глобуліну, зв’язаного з статевими гормонами, і загального тестостерону. Навпаки, рутинне вимірювання дегіроепіандростерону сульфату та андростендіону не рекомендується.

Метаболічні прояви СПКЯ:

Дисліпідемія

Дисліпідемія часто зустрічається при СПКЯ порівняно з контролем рівної маси тіла, з гіпертригліцеридемією та нижчим рівнем холестерину ЛПНЩ. Він не залежить від індексу маси тіла, але при СПКЯ спостерігається шкідливий синергетичний ефект ожиріння та резистентності до інсуліну, подібний до того, що спостерігається при DM2. Причини дисліпідемії при СПКЯ багатофакторні. Здається, інсулінорезистентність відіграє ключову роль, яка частково опосередковується стимуляцією ліполізу та зміненою експресією печінкової ліпопротеїнової ліпази та ліпази.

Інсулінорезистентність та порушення обміну глюкози

50-80% жінок із СПКЯ мають резистентність до інсуліну, переважно ті, які страждають на більш серйозні захворювання та мають надлишкову вагу. Худі жінки та жінки з СПКЯ легшого ступеня відповідно до Роттердамських критеріїв мають меншу резистентність до інсуліну.

Механізми, що беруть участь в резистентності до інсуліну, є складними і включають генетичні та екологічні фактори. До специфічних відхилень метаболізму інсуліну, виявлених при СПКЯ, належать зниження секреції, зниження печінкового походження, порушення пригнічення печінкового глюконеогенезу та відхилення сигналізації рецепторів інсуліну. Важливим є парадоксальний вираз резистентності до інсуліну при СПКЯ, завдяки чому стимульоване інсуліном вироблення андрогенів зберігається, коли його втручання в метаболізм глюкози змінюється.

У жінок із СПКЯ в ранньому віці також порушується метаболізм глюкози, і вони можуть швидше переходити на ІГТ та діабет. Ви також можете мати підвищений ризик розвитку гестаційного діабету, який може бути незалежним від ожиріння або посилюватися ожирінням. Хоча існує кілька важливих досліджень для оцінки природної історії IGT, T2DM та ССЗ при СПКЯ, і з цього приводу потрібні додаткові дослідження, Міжнародна федерація діабету визначила СПКЯ з немодифікуючим фактором ризику, пов’язаним з Т2ДМ.

Стає все більш очевидним, що ІГТ також має клінічне значення для раннього втручання, що покращує довгострокові результати. У загальній популяції ІГТ збільшує ризик ССЗ, смертності та прогресування до ДМ2. У новому популяційному дослідженні смертність людей з ІГТ за 5 років досягла 5,5% порівняно зі смертністю у пацієнтів із нормальною толерантністю до глюкози. З іншого боку, втручання у спосіб життя, метформін та глітазони перешкоджають прогресуванню IGT до DM2, що підсилює важливість раннього виявлення IGT у жінок із СПКЯ високого ризику.

В даний час існують рекомендації щодо виявлення IGT, але лише щодо T2DM з використанням глюкози в крові натще і нещодавно HbA1C як тесту першої лінії. Однак рівень глюкози в крові натще є поганим предиктором ІГТ у жінок загалом та у жінок із СПКЯ. Тому група семінарів-консенсусів, яка фінансується ESHRE/ASRM, рекомендувала пероральне тестування на толерантність до глюкози для всіх жінок із зайвою вагою, яким діагностовано СПКЯ. З іншого боку, новіші дані свідчать про підвищений ризик метаболічних ускладнень у родичів першого ступеня жінок із СПКЯ. Скринінг метаболічних змін також може бути показаний родичам жінок із СПКЯ, хоча ця концепція вимагає подальшого дослідження.

Ризик ССЗ

Психологічні прояви СПКЯ

Більшість досліджень були спрямовані на вивчення біологічних та фізіологічних аспектів синдрому. Проблеми з жіночою ідентичністю та образом тіла через ожиріння, вугрі та гірсутизм, крім безпліддя та тривалих проблем зі здоров'ям, загрожують якості життя та негативно впливають на стан здоров'я, настрій та психологічне самопочуття. На сьогоднішній день мало досліджень повідомляють, що жінки з СПКЯ більш схильні до депресій, тривоги, зниження самооцінки, негативного іміджу тіла та психосексуальної дисфункції. Іншим критичним аспектом психосоціального впливу є негативний вплив порушення настрою, зниження самооцінки та зниження психологічного благополуччя, мотивації та здатності здійснювати та підтримувати зміни у способі життя, які є критичними для цієї хвороби. Всі ці питання слід вивчати та вирішувати щодо оцінки та управління СОП.

Дослідження та оцінка SOP

Діагностичного тесту на СПКЯ не існує. Для оцінки андрогенного статусу важливі дослідження включають вимірювання пролактину та тиреотропного гормону, щоб виключити інші розлади, а також тестостерону, глобуліну, пов'язаного із статевими гормонами, та індексу вільного андрогену. Інші дослідження включають УЗД малого тазу для встановлення морфології яєчників та товщини ендометрія. На момент встановлення діагнозу доцільно запросити тест на толерантність до глюкози (замість глюкози в крові натще) та ліпідний профіль, який буде повторений через 1 або 2 роки, коли жінка має зайву вагу або має більше факторів ризику розвитку СД2. Як уже зазначалося, у клінічній практиці не потрібно вимірювати рівень інсуліну через його велику мінливість та неточність аналізів. Метаболічний синдром та порушення обміну глюкози краще відображають резистентність до інсуліну у цій популяції.

Лікування СПКЯ

Варіанти лікування повинні бути адаптовані до клінічної картини. Навчання про короткострокові та довгострокові наслідки СПКЯ може полегшити тривогу та вплив хронічного захворювання.

Перш ніж почати психологічне лікування та спробувати змінити спосіб життя, пацієнту необхідно отримати інформацію, і її можна обговорити з нею.,

Втрата ваги, фізичні вправи та моди способу життя

Хоча опубліковані дані про зниження ваги, індекс маси тіла, окружність талії, інсулін натще і тестостерон, дослідження з контрольними групами все ще відсутні. Поточні дані вказують на те, що дієтичні стратегії, хоч і є безпечними, адекватними для харчування та стійкими з часом, також покращують вагу та репродуктивні та метаболічні умови, наявні при СПКЯ.

Фармакологічне лікування при СПКЯ

Зараз прийнято медикаментозне лікування SOOP, яке повністю скасовує основні гормональні порушення та лікує клінічні прояви. При СПКЯ оральні контрацептиви покращують гіперандрогенію, тоді як сенсибілізатори інсуліну (головним чином метформін) знижують резистентність до інсуліну. Взагалі, медикаментозне лікування спрямоване на симптоми і не повинно застосовуватися як альтернативне лікування змін способу життя.

Тривалі оральні контрацептиви регулюють менструальний цикл, захищають ендометрій та лікують гіперандрогенію. Механізми дії включають основне перше проходження через печінку, збільшення виробництва печінкових білків, включаючи глобулін, зв’язаний з гормонами. Це знижує рівень циркулюючого вільного андрогену навіть при низьких дозах контрацептивів. Цей важливий антиандрогенний механізм дії не спостерігається при застосуванні прогестину окремо або при застосуванні протизаплідних препаратів, що не містять пероральний естроген. Пероральні контрацептиви також зменшують вироблення андрогенів у яєчниках, підвищують резистентність до інсуліну при СПКЯ, але також погіршують толерантність до глюкози. Дослідження є неадекватними та суперечливими, що свідчить про необхідність подальших досліджень, але слід враховувати кардіометаболічні ефекти медикаментозного лікування, а пероральні контрацептиви можуть бути терапевтичною альтернативою з меншою кількістю кардіометаболічних ефектів та подібною ефективністю.

Висновки

СПКЯ - це складний стан, поширений у жінок, який пов’язаний із психологічними, репродуктивними та обмінними станами. Це хронічне захворювання, яке проявляється протягом усього життя, і є основною проблемою охорони здоров’я з великим економічним тягарем. У більшості жінок із СПКЯ спостерігається гіперандрогенія та резистентність до інсуліну, особливо у жінок із надмірною вагою та тих, хто має високий ризик метаболічного синдрому, переддіабету та СД2. Менеджмент повинен включати заходи підтримки, освіту та управління психологічними факторами, наголошуючи на необхідності здорового способу життя та лікування. Для переважної більшості лікування є основною зміною способу життя, що базується на міждисциплінарній роботі з метою попередження довгострокових ускладнень. Можливою простою метою є втрата 5% маси тіла, завдяки чому досягається значне клінічне поліпшення навіть у жінок, які залишаються із зайвою вагою та ожирінням.

Лікування гіперандрогенії є клінічно важливим, тоді як довготривале лікування метаболічних ускладнень, включаючи дисліпідемію, IGT та DM2, та фактори ризику серцево-судинної системи є важливим. Також рекомендується проводити скринінг на метаболічні відхилення у членів родини з високим різагом. Загалом для цього складного стану потрібні додаткові дослідження. Тим часом для керівництва пацієнтами та клініцистами необхідні доказові настанови