Мимовільна втрата ваги у дорослих вважається клінічно важливою, коли вона становить 5% і більше від нормальної ваги в період від 6 місяців до 1 року.
Його важливість полягає в тому, що це пов'язано зі збільшенням захворюваності та смертності.
Є три основні причини: органічна (включаючи рак), психіатрична та ідіопатична. У людей похилого віку найпоширенішою причиною є депресія.
Коли втрата ваги є мимовільною, вона зазвичай документально підтверджується або підтверджується родиною без видимих причин та у людей без значних коливань ваги раніше.
Аналітичні зміни, що використовуються як предиктори, не видаються специфічними для неопластичної етіології, так само, як онкомаркери корисні при спостереженні за деякими новоутвореннями, але не як скринінговий метод.
Початковий діагностичний підхід є відповідальністю Первинної медичної допомоги (ПК), він включає детальний анамнез, повне обстеження апаратами та основні додаткові тести (базовий аналіз із систематичним аналізом крові та сечі, біохімія, тиреотропний гормон [ТТГ], серологія для вірус імунодефіциту людини [ВІЛ] та приховану кров у калі, рентген грудної клітки та УЗД черевної порожнини), необхідні додаткові дослідження на основі первинних даних або якщо причина все ще не виявлена, а симптоми зберігаються.
Ризик серйозної органічної патології, включаючи новоутворення, низький, якщо первинна оцінка є нормальною.
Лікування в першу чергу етіологічне.
Визначення або поняття
Мимовільна втрата ваги у дорослих не є рідкістю і становить від 1,3 до 3% госпіталізованих пацієнтів Внутрішньої медицини 1, 13% людей похилого віку в амбулаторних консультаціях та більше 50% осіб, котрі перебувають у стаціонарі 2 .
Це вважається клінічно важливим, коли це пов’язано з втратою > 5% порівняно із звичайним періодом 6 місяців 3,4, хоча більшість авторів вважають до 1 року 1,5-7 .
Його важливість полягає в тому, що це пов'язано зі збільшенням захворюваності та смертності на 4-6,8, хоча це варіюється залежно від періоду спостереження. Після етіологічного дослідження у тих, хто вважається ідіопатичним, прогноз кращий, ніж у тих, у яких встановлений діагноз 5 .
Класифікація можливих причин
Було виявлено декілька змінних, пов’язаних із вищим ризиком мимовільної втрати ваги 5: вік, супутня патологія, інвалідність, куріння, попередня госпіталізація, погіршення когнітивних функцій, низький рівень освіти та низький індекс маси тіла. Перші чотири виділяються як провісники 4 .
Є три основні причини:
• Органічний (включає рак).
У багатьох випадках етіологія є багатофакторною. Насправді, згідно з дослідженнями, зібраними в бібліографії 1,4-7, пропорція, що припадає на кожне з них, представляє широкий діапазон: органічні (рак 6-38%, шлунково-кишкові непухлинні 6-34%), психіатричні 9 -42% та ідіопатичні 5-36%.
В Таблиця 1 основні дослідження щодо мимовільної втрати ваги збираються після огляду основних первинних досліджень та інтегрованих або вторинних джерел.
У людей похилого віку найпоширенішою причиною є психіатрична патологія і, зокрема, депресія 5,6 .
В таблиця 2 Представлені можливі причини ненавмисного схуднення.
Доріжки
• Коли втрата ваги є мимовільною, вона, як правило, задокументована або підтверджена родиною без видимих причин та у людей без значних коливань ваги заздалегідь.
• Якщо дієтичне споживання недостатнє, слід вивчити психосоціальні причини, а у людей похилого віку - фізіологічні зміни старіння (сухість у роті, втрата зубів, зміна смаку тощо).
• Коли це пов’язано з астенією та анорексією, це називається „конституційним синдромом” і зазвичай пов’язане з новоутвореннями травної системи.
Діагностичне управління
Розглядаючи можливі причини, рак часто турбує як пацієнтів, так і лікарів; одним із пріоритетів є диференціація серйозних або злоякісних органічних патологій від тих, що не мають органічної основи.
Класично, з дослідження Hernández JL та співавт. 9 деякі лабораторні порушення були розглянуті як провісники злоякісної пухлини при ізольованій мимовільній втраті ваги без специфічних симптомів, доповнені віком 4 та узагальнені в таблиця 3; хоча нещодавнє дослідження з використанням цих змінних не ефективно прогнозувало можливість раку 10 .
Пухлинні маркери корисні для моніторингу деяких новоутворень, але вони не ефективні як скринінговий метод 2 через низьку чутливість, специфічність 1 або обидва, так само, як аналітичні зміни, що використовуються як предиктори, не здаються специфічними для неопластична етіологія.
Початковий діагностичний підхід є відповідальністю ПК, а також детальний анамнез, повне обстеження обладнанням та основні додаткові тести (базовий аналіз із систематичним аналізом крові та сечі, біохімія, ТТГ, серологія на ВІЛ та приховану кров у фекаліях, X- променеві необхідні і УЗД черевної порожнини). Потрібне додаткове тестування на основі первинних висновків або якщо причина не виявлена, а симптоми зберігаються, як описано в Фігура 1.
Анамнез
Найголовніше - перевірити наявність значної втрати ваги, оскільки вона є суб’єктивною у значного відсотка 1,5 пацієнтів, які повідомляють про це; якщо вага задокументована в історії хвороби, це легко, або, попросивши сім'ю чи близьких друзів, або зміни розміру одягу. Тривалість, попереднє існування коливань ваги, і якщо вона прогресує або стабілізувалась, потрібно збирати. Подумайте і запитайте про можливість схуднення добровільно. Оцініть, чи дієтичне споживання адекватне та регулярні фізичні навантаження.
Ви завжди повинні запитувати про супутні симптоми, особливо якщо апетит збережений. Анамнез за допомогою апарату може додати показових симптомів, таких як зміна ритму кишечника.
Людей похилого віку слід обстежувати на когнітивні порушення та депресію 5 за допомогою тестів Пфайффера, Єсавадж або подібних тестів.
Необхідно мати на увазі історію хвороби та ліки від хронічного вживання, токсичні звички щодо вживання тютюну, алкоголю чи інших наркотиків, поведінку сексуального ризику, поїздки в слаборозвинені країни та психосоціальні аспекти.
Фізичне дослідження
Детальний фізичний огляд слід проводити апаратами: загальний стан, шкіра та придатки, наявність аденопатій, оториноларингологія та порожнина рота, щитовидної, серцево-легеневої, черевної, неврологічної, опорно-рухової системи, молочної залози та ректального дослідження.
У кількох дослідженнях 1,4 результати дослідження були виявлені у понад 50% випадків, коли основною причиною було новоутворення або серйозне органічне захворювання.
Початкові додаткові тести
Їх слід запитувати, коли немає даних про анамнез та фізичний огляд для діагностики.
Початкової групи тестів не встановлено, і між різними дослідженнями існує велика різниця, хоча більшість включає наступне:
• Аналітичні: систематична кров та сеча, біохімія з глюкозою, функціями нирок та печінки, електроліти та іони кальцію та фосфору, неспецифічні реактиви (швидкість осідання С-реактивного білка та еритроцитів), лактатдегідрогеназа, альбумін, ТТГ, серологія ВІЛ та тест на приховану кров в табуреті.
• Рентген грудної клітки.
Послідовні тести
Спеціальні обстеження, орієнтовані на результати первинного дослідження. Деякі з них відповідають другому рівню догляду.
Основні спеціальні тести, що використовуються в дослідженнях з цього питання, описані нижче, хоча перелік набагато ширший залежно від діагностичної спрямованості:
• Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, черевної порожнини або обох: якщо виявлені зміни на рентгенограмі грудної клітки або УЗД черевної порожнини або у випадку новоутворення для продовження дослідження.
• КТ черепа: якщо є раніше невідомий головний біль або неврологічні симптоми.
• Колоноскопія: якщо прихована кров у калі є позитивною, існує анемія, підозра на мелену або хворобу Крона.
• Верхня ендоскопія: при дисфагії, епігастралгії або кровотечах з верхніх відділів травного тракту.
• Мамографія: при виявленні грудочки у грудях.
• Посів крові та сечі: якщо лихоманка невідомого походження.
• Аутоантитіла та біохімія сечі: підозра на захворювання сполучної тканини.
• Імуноглобуліни в сироватці крові та електрофоретична протеїнограма: при гіперкальціємії або підвищенні реагентів гострої фази, підозрі на гаммопатії або мієлому.
• Адренокортикотропний гормон: при астенії, гіперпігментації або гіперкаліємії з гіпонатріємією.
• Паразити в калі: якщо є історія подорожей до тропічного поясу.
• Виведення жиру з калом: підозра на порушення всмоктування.
Аспекти, про які не слід забувати в процесі діагностики
Перш за все слід перевірити втрату ваги та визначити її кількісно, оскільки це клінічно важливо, коли вона становить 5% або вище, ніж зазвичай, у період від 6 до 12 місяців. (оцінка рекомендації С).
У більшості пацієнтів з мимовільною втратою ваги анамнез, фізичне обстеження та початкові дослідження допоможуть поставити діагноз або потребувати подальших тестів.
Ризик серйозної органічної патології, включаючи новоутворення, низький, якщо первинна оцінка за анамнезом, фізикальним обстеженням, основними лабораторними дослідженнями, рентгенологією грудної клітки та УЗД черевної порожнини є нормальною 1,7 .
Не потрібно вимагати онкомаркерів або спеціальних досліджень у діагностичному підході, якщо виявлені знахідки чи зміни не вказують на конкретну патологію 4 (оцінка рекомендації B).
Лікування
Це принципово етіологічно.
Застосування енергетичних білкових добавок у людей похилого віку в короткостроковій перспективі асоціюється із збільшенням ваги та поліпшенням біохімічних, антропометричних показників та параметрів якості життя, однак у довгостроковій перспективі корисні ефекти ще не продемонстровані, хоча, здається, систематичний огляд Кокрана демонструють зниження смертності (оцінка рекомендації B).
Мегестрол ацетат підвищує апетит і призводить до збільшення ваги, при цьому ризик, як можливий побічний ефект, тромбозу глибоких вен, показаний у онкологічних хворих.
Кортикостероїди викликають посилення апетиту та ейфоричний ефект, хоча їх побічні ефекти обмежують їх використання лише для онкологічних хворих.
Калькування
Існує велика різниця між різними дослідженнями при огляді пацієнтів з мимовільною втратою ваги, особливо в залежності від етіології.
Пацієнта слід оглянути протягом 1-6 місяців у наступних випадках (оцінка рекомендації С):
• Коли немає мимовільної втрати ваги без інших супутніх симптомів.
• Якщо дієтичне споживання недостатнє.
• Коли є проблеми без органічної основи.
• Якщо після повного дослідження причини не виявлено.
Рекомендована література
Vanderschueren S, Geens E, Knockaert D, Bobbaers H. Діагностичний спектр ненавмисної втрати ваги. Eur J Intern Med.2005; 16: 160-4.
Огляд опублікованих до тих пір досліджень щодо діагностики та прогнозу мимовільної втрати ваги, включаючи визначення, частоту та діагностичний підхід та подальші спостереження.
Еванс А.Т., Гупта Р. Підхід до пацієнта із втратою ваги. Версія для огляду UpToDate 2010. Доступно на: http://www.uptodate.com/contents/ Approach-to-the-patient-with-weight-loss? Source = search_result & selectedTitle = 1
Оновлений огляд статей, опублікованих на цю тему, включає всі аспекти добровільної та мимовільної втрати ваги, визначення, епідеміологію, етіологію, оцінку та управління.
Бібліографія
- Vanderschueren S, Geens E, Knockaert D, Bobbaers H. Діагностичний спектр ненавмисної втрати ваги. Eur J Intern Med.2005; 16: 160-4.
- Ву JM, Lin MH, Peng LN, Chen LK, Hwang SJ. Оцінка діагностичної стратегії пацієнтів старшого віку з незрозумілою ненавмисною втратою маси тіла: Дослідження в лікарні. Arch Gerontol Geriatr. 2010 листопад; doi: 10.1016/j.archger.2010.10.016
- Bilbao-Garay J, Barba R, Losa-García JE, Martín H, García de Casasola G, Castilla V, et al. Оцінка клінічної ймовірності органічного захворювання у пацієнтів з мимовільною втратою ваги: проста оцінка. Eur J Intern Med.2002; 13: 240-5.
- Еванс А.Т., Гупта Р. Підхід до пацієнта із втратою ваги. Версія огляду UpToDate 2010. Доступно за адресою http://www.uptodate.com/contents/ Approach-to-the-patient-with-weight-loss?source=search_result&selectedTitle=1
150 Консультація 18-2-2011.