Марія Марта Піскорц, 1 Марія Джентіле, 1 Роксана Клерічі, 2 Хуан Пабло Стефаноло, 1 Адріана Тевес, 1 Марія Мерседес Манреса, 1 Хуан Антоніо Сорда, 3 Хорхе Атіліо Олмос 1

1 Секція нейрогастроентерології.
2 Логопедичний розділ.
3 Гастроентерологічна служба.
Клінічна лікарня Хосе де Сан-Мартін. Університет Буенос-Айреса, Аргентина.

нові

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (3): 219-224
Отримано: 28.01.2017/Затверджено: 25.04.2017/Опубліковано на www.actagastro.org 10.02.2017

Резюме

Надмірна відрижка є частим симптомом консультації в клінічній практиці. Моніторинг за допомогою імпедансометрії показав, що відрижка може відбуватися за допомогою двох механізмів, а саме: шлункового та надшлункового. Відрижка шлунка - це блукаючий опосередкований рефлекс, який призводить до розслаблення нижнього відділу стравохідного сфінктера і дозволяє вигнання («отвір») повітря. Надшлункова відрижка - це порушення поведінки. Під час цього типу відрижки пацієнт всмоктує або впорскує повітря з глотки в стравохід, після чого його викидають безпосередньо перед тим, як він потрапляє в шлунок. У пацієнтів з частими відрижками незмінно збільшується кількість надшлункових відрижок. Показано, що поведінкова терапія покращує симптом у пацієнтів з частими відрижками.

Ключові слова. Відрижка, шлункова відрижка, надшлункова відрижка, часті відрижки.

Нові концепції та підхід до пацієнта з надмірною відрижкою

Резюме

Надмірна відрижка - це звична скарга у клінічній практиці. Моніторинг імпедансу виявив, що існує два механізми, за допомогою яких може відбуватися відрижка: шлункова відрижка та надшлункова. Шлункова відрижка є результатом опосередкованого блукаючим рефлексом, що призводить до розслаблення нижнього стравохідного сфінктера та видалення шлункового повітря. Надшлункова відрижка є поведінковою особливістю. Під час цього типу відрижки глоткове повітря всмоктується або вводиться в стравохід, після чого воно негайно викидається, перш ніж потрапити в шлунок. У пацієнтів, які відригують надмірно незмінно, спостерігається підвищена частота надшлункової відрижки. Доведено, що поведінкова терапія зменшує скарги на відрижку у пацієнтів з ізольованою надмірною відрижкою.

Ключові слова. Відрижка, шлункова відрижка, надшлункова відрижка.

Скорочення
ГЕРХ: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
PISS: манометрія стравоходу з високою роздільною здатністю.

Відрижка - це необхідність перорального вигнання газів із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що в деяких випадках може бути чутним чи тихим явищем. У більшості людей відрижка виникає як фізіологічне явище, яке викликається вазовагальним рефлексом, викликаним розтягуванням шлунка, і яке визначає розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (LES). 1, 2 Це може відбуватися ізольовано або в контексті рефлюксу або диспепсії. 3, 4 Деякі пацієнти звертаються за медичною допомогою для частих або надмірних відрижок. Хоча останні можуть здатися нешкідливим симптомом, у цих пацієнтів вони значно погіршують якість життя. 1

Протягом останнього десятиліття розуміння патофізіологічних механізмів відрижки збільшилось завдяки технологічному розвитку, а саме моніторингу з імпедансом та манометрії з високою роздільною здатністю. 5, 6

Клінічний випадок

51-річна жінка японського походження, яку направляють у сектор нейрогастроентерології для частих відрижок. Він також повідомляв про випадкові печію та регургітацію. Він не посилався на жодну відповідну особисту чи сімейну історію. Він регулярно робив медичні огляди і не приймав жодних ліків. Він не повідомляв про вживання алкоголю та тютюну. Симптомів тривоги не було (травна кровотеча, анемія, втрата ваги тощо). Вона працювала юристом у державній установі. Відрижка розпочалася за три місяці до консультації, в умовах значного робочого стресу, і збільшилась до того, що значно погіршила їх соціальні стосунки та трудову діяльність.

Під час клінічного обстеження він був у хорошому загальному стані. При фізичному огляді відхилень не виявлено. Він мав постійну відрижку, яка переривалась лише відволікаючими маневрами та під час сну. Він відвідав консультацію, провевши ряд досліджень, включаючи загальний (нормальний) аналіз крові, відеоендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту без патологічних результатів та нормальний ряд шлунково-кишкового тракту.

Для характеристики підтипу відрижки виконують 24-годинний імпеданс/фметрію після проведення манометрії стравоходу з високою роздільною здатністю.

Манометрія стравоходу з високою роздільною здатністю (HRM) (рисунок 1)
Виконано манометрію/імпеданс стравоходу з високою роздільною здатністю (Sandhill Scientific). Дані аналізували за допомогою програмного забезпечення BioView, а для визначення рухових порушень стравоходу використовували Чиказьку класифікацію v3.0.

Манометричні висновки були наступними. LES у нижній межі норми (10 мм рт. Ст.) На 40 см, з повним розслабленням (IRP 50%) та імовірнісною асоціацією симптомів (позитивні> 95%). Результати були наступними: 1,6% впливу кислоти (норма: 5). З іншого боку, було відзначено, що часті відрижки частіше спостерігаються у пацієнтів із симптомами ГЕРХ, ніж у тих, хто не має симптомів ГЕРХ (48% проти 20%) 2. . 3

Фізіологія відрижки
З кожною ковткою ми поглинаємо змінний об’єм повітря, яке транспортується до шлунка. Під час відрижки накопичене внутрішньошлункове повітря повертається до стравоходу і виводиться через рот. 7 Це явище називається «шлунковою ерукцією», і воно зустрічається майже у всіх людей, не чутно, із середньою швидкістю 30 епізодів/24 години. Отже, відрижка - це фізіологічний механізм, який запобігає надмірному накопиченню газів у шлунку та дванадцятипалій кишці. 9

Патофізіологія

Ізольована надмірна відрижка

З початку 90-х років рух повітря через стравохід можна виміряти за допомогою контролю електричного імпедансу.8 Моніторинг внутрішньосвітлового імпедансу стравоходу базується на концепції вимірювання опору/імпедансу, що виникає шляхом змінного електричного струму між електродами, встановленими на не- провідний катетер (рисунок 4). Методика була розроблена для вимірювання болюсного транзиту та епізодів рефлюксу, а також для вивчення руху повітря через стравохід. 10

Малюнок 4. Імпедансний катетер.

Провідність повітря дуже низька, тому присутність повітря між електродами призводить до дуже високого рівня імпедансу (рис. 5). Наявність ряду електродів уздовж катетера дозволяє оцінити напрямок руху повітря. Отже, відрижка шлунка спостерігається за збільшенням імпедансу, який починається в самих дистальних каналах і просувається в напрямку до проксимальних. 8 За допомогою моніторингу імпедансу у пацієнтів з ізольованою надмірною відрижкою було виявлено інший тип відрижки (рис. 6). Під час цього другого типу відрижки повітря швидко втягується в стравохід з наступним швидким вигнанням. У цьому випадку повітря не надходить у шлунок і не надходить до нього, саме тому його називають надшлунковою відрижкою. 8, 9

Малюнок 5. Значення імпедансу повітря більше 1000 Ом і показано синім кольором.

Малюнок 6. Надшлункова ерукція, виміряна за імпедансом, який спостерігається традиційно (A), і за високою роздільною здатністю (B): спостерігається різке збільшення імпедансу в головно-каудальному напрямку з наступним швидким поверненням до базової лінії в протилежному напрямку.

Два різні механізми беруть участь у появі надшлункової ерукції, яка втручається у введення повітря в стравохід (рис. 7):

  • Скорочення глотки. За цим механізмом повітря «виштовхується» в стравохід.
  • Впорскування/всмоктування повітря. Цей механізм відбувається наступним чином:
    1. Опускання діафрагми. Це створює негативний тиск у грудях.
    2. Розслаблення верхнього стравохідного сфінктера. Це дозволяє повітрю надходити через різницю тиску між глоткою (атмосферний тиск) і стравоходом (негативний тиск).
    3. Стравохід наповнюється повітрям, але це повітря не надходить до шлунка.
    4. Підвищується тиск у стравоході та животі, а повітря витісняється в ротову порожнину. 8, 11

Малюнок 7. Механізми надшлункової відрижки: надшлункова відрижка починається з надходження повітря через рот через два можливі механізми: скорочення глотки або впорскування повітря, що відбувається через різницю тисків через спуск діафрагми. Це супроводжується швидким вигнанням повітря через рот (відрижка).

Існує припущення, що надшлункова відрижка може бути ініційована як добровільна реакція на неприємні травні відчуття. 12 Часті пацієнти з відрижкою описують, що їх симптом почався як механізм полегшення роздуття живота, але потім, на другій стадії, пацієнт більше не знає про те, що відрижка знаходиться під їхнім добровільним контролем. 8 З іншого боку, було показано, що відрижка не відбувається під час сну, що підтверджує той факт, що відрижка є добровільною поведінкою. 13 Крім того, встановлено, що частота відрижки зменшується, коли пацієнт відволікається, припускаючи, що існують такі психологічні фактори, як стрес, які можуть зіграти певну роль у патофізіології надшлункової відрижки. 14

Слід брати до уваги, що надшлункова відрижка - це симптоми, що супроводжують інші сутності, такі як функціональна диспепсія та шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). 3, 4, 15

Діагностика

Як відомо, у надмірних відрижок пацієнти незмінно мають відрижку надшлункового типу. Отже, цю сутність можна діагностувати без необхідності проведення інвазивних досліджень у пацієнтів із ізольованою надмірною відрижкою. Інша характерна ознака включає відсутність відрижки під час розмови пацієнта (відрижка з’являється, коли лікар запитує, і зникає, коли пацієнт відповідає), і коли він відволікається. 14 Золотим стандартом діагностики цієї сутності є моніторинг імпедансу. 16 Ця методика дозволяє розрізнити шлункову та надшлункову ерукцію, крім того, пацієнт може фіксувати симптоматичні епізоди ерукцій, що дозволяє знати, який тип еруктації викликає їх симптоми. 8 З іншого боку, вимірювання імпедансу дозволяє диференціювати пацієнтів, які мають ГЕРХ з відрижкою як супутнім симптомом.

Надчеревна відрижка визначається відповідно до критеріїв Бреденорда як швидке збільшення імпедансу (≥ 1000 Ом) в головно-каудальному напрямку з наступним поверненням до вихідного рівня у зворотному напрямку. 17 Встановлено, що кількість надшлункових відригів має становити більше 13 за 24 години, щоб вважатись патологічним. 4

Лікування

Ключем до лікування у пацієнтів з надмірною відрижкою є пояснення механізмів, що їх виробляють (введення повітря шляхом скорочення глотки або всмоктування за рахунок зниження внутрішньогрудного тиску). Слід мати на увазі, що пацієнти, які консультуються, часто очікують на органічну причину пояснити свої симптоми і неохоче сприймають, що це порушення поведінки.

Оскільки відрижка є наслідком, як ми вже говорили, розладу поведінки, поведінкова терапія є основою лікування. 18 У цьому сенсі було помічено, що певні методики, що застосовуються кваліфікованим логопедом, значно зменшують симптоми у цієї групи пацієнтів. 19 Перший крок складається з пояснення механізмів, що призводять до всмоктування або впорскування повітря в стравохід. Пацієнту доручають домогтися закриття голосової щілини під час відпочинку (не розмовляючи) та герметичного закриття рота. Після того, як пацієнт зможе контролювати цей механізм, йому доручають уникати закриття голосової щілини та виконують роботу з абдомінальним диханням, щоб набути рідинного режиму дихання та уникнути діафрагмальних рухів, що призводять до утворення. Це робиться за допомогою звичайних дихальних вправ та голосових вправ. Загалом для досягнення сприятливого ефекту достатньо десяти сеансів. 19

Управління мовою та мовою доповнюється когнітивно-поведінковою терапією, яка спрямована на виявлення збудників симптому та основних рис особистості, а також на роботу над зниженням рівня стресу, тривоги та депресії.

Завершення

Зараз відомо, що надшлункова відрижка є підтипом у пацієнтів з частими ізольованими відрижками. Це суб’єкт, який значно погіршує якість життя пацієнтів. Моніторинг імпедансу - метод вибору для підтвердження діагнозу. Оскільки це поведінковий розлад, лікування засноване на застосуванні поведінкових методів, щоб змінити ненормальні моделі.

Список літератури

  1. Бреденорд Ей Джей, Смут Ей Джей. Погіршення якості життя, пов’язаного зі здоров’ям, у пацієнтів із надмірною надшлунковою відрижкою. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1420.
  2. Стангелліні V, Чан FKL, Хаслер WL, Малагелада JR, Suzuki H, Tack J, Talley NJ. Гастродуоденальні розлади. Гастроентерологія 2016; 150: 1380-1392.
  3. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Timmer R, Smout AJPM. Надшлункова відрижка у пацієнтів із симптомами рефлюксу. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1992-1997.
  4. Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D. Супрагастральна відрижка: поширеність та асоціація із захворюваннями шлунково-стравохідного рефлюксу та гіпомотичністю стравоходу. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21: 398-403.
  5. Kessing BF, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Клінічне застосування моніторингу імпедансу стравоходу та манометрії з високою роздільною здатністю. Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 197-205.
  6. Sifrim D, Silny J, Holloway RH, Janssens JJ. Закономірності газового та рідинного рефлюксу під час тимчасової релаксації нижнього стравохідного сфінктера: дослідження з використанням внутрішньосвітлового електричного імпедансу. Gut 1999; 44: 47-54.
  7. Wyman JB, Dent J, Heddle R, Dodds WJ, Toouli J, Downton J.Контроль відрижки нижнім стравохідним сфінктером. Gut 1990; 31: 639-646.
  8. Кессінг Б.Ф., Бреденорд А.Дж., Смут А.Ж. Діагностика та лікування надмірних симптомів відрижки. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1196-1203.
  9. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Sifrim D, Timmer R, Smout AJPM. Аерофагія, шлункова та надшлункова відрижка: дослідження з використанням внутрішньосвітлового контролю електричного імпедансу. Gut 2004; 53: 1561-1565.
  10. Пандольфіно Ж.Е., Вела М.Ф. Моніторинг рефлюксу стравоходу. Ендоскопія гастроентесту 2009; 69: 917-930.
  11. Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJPM. Механізми шлункової та надшлункової відрижки: дослідження з використанням одночасної манометрії високого дозволу та моніторингу імпедансу. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: e573-e579.
  12. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Надшлункова відрижка у пацієнтів із симптомами рефлюксу. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1992-1997.
  13. Караманоліс Г, Тріантафіллу К, Ціамулос З, Полімерос Д, Каллі Т, Місайлідіс Н, Ліакакос Т, Ладас СД. Вплив сну на надмірну відрижку: 24-годинне дослідження імпедансу та рН. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 332-334.
  14. Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Психологічні фактори впливають на частоту відрижки у пацієнтів з аерофагією. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2777-2781.
  15. Piessevaux H, De Winter B, Louis E, Muls V, De Looze D, Pelckmans P, Deltenre M, Urbain D, Tack J. Диспептичні симптоми у загальній популяції: фактор і кластерний аналіз груп симптомів. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 378-388.
  16. Bredenoord A, Smout A. Фізіологічна та патологічна відрижка. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 772-775.
  17. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Timmer R, Smout AJPM. Ковтання повітря, відрижка та рефлюкс у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1721-1726.
  18. Cigrang JA, Hunter CM, Peterson AL, Поведінкове лікування хронічної відрижки через аерофагію у нормальної дорослої людини. Behav Modif 2006; 30: 341-351.
  19. Hemmink GJ, Ten Cate L, Bredenoord AJ, Timmer R, Weusten BL, Smout AJ. Логопедична терапія у пацієнтів із надмірною надшлунковою відрижкою - пілотне дослідження. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 24-8, e2-3.

Листування: Марія Марта Піскорц
Aristóbulo del Valle 5155, Barrio San Francisco, Lot 417. Бенавідес, Буенос-Айрес, Аргентина
Тел: (011) 15 33192885
Електронна адреса: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (3): 219-224