Вульгарні вугрі - це поширене шкірне захворювання, яке страждає переважно у підлітків, хоча воно може виникнути в будь-якому віці. Він визначається як хронічний запальний дерматоз, що характеризується комедонами та запальними ураженнями, які включають папули, пустули та вузлики. Це може бути пов’язано з психологічним та соціальним погіршенням, оскільки може призвести до утворення рубців та депресії.

лікування

До чотирьох основних патофізіологічних факторів, що впливають на патогенез вугрів, належать гіперплазія сальної залози з гіперсебореєю, аномальна фолікулярна диференціація, гіперколонізація фолікула вуграми Propionibacterium, запалення та імунна відповідь.

Стандартне лікування вугрів включає місцеві ретиноїди, пероксид бензоїлу, азелаїнову кислоту, антибіотики та пероральний ізотретиноїн. Гормональна терапія показана жінкам з прищами, коли потрібен ізотретиноїн, а також якщо є клінічні або біохімічні докази гіперандрогенії надниркових залоз або яєчників або вугрів пізнього періоду. Сучасна терапія вугрів обмежена відсутністю безпечних та ефективних шкірознижувальних засобів, крім ізотретиноїну та гормонального лікування. Через тератогенність ізотретиноїну та підвищену стійкість до антибіотиків існує потреба у довгострокових терапевтичних альтернативах цим методам лікування.
В останні роки дослідження дозволили краще зрозуміти патогенез вугрів, відкривши шлях для нових терапевтичних методів.

Системне лікування:

Антибіотики:

Такі антибіотики, як тетрацикліни (окситетрациклін, тетрациклін гідрохлорид, доксициклін та міноциклін), триметоприм та макроліди (еритроміцин) є основною терапією середньотяжких та важких запальних вугрів вже більше 30 років. Ефективність похідних тетрациклінів від вугрів обумовлена ​​антибіотичним та протизапальним ефектом. Протизапальна дія надається за рахунок зменшення хемотаксису нейтрофілів та інгібування прозапальних цитокінів та металопротеїнази-9 (MMP-9).

Резистентність P. acnes до антибіотиків - проблема, що виникає. Стійкість частіше спостерігається до еритроміцину, рідше - до тетрацикліну, доксицикліну та триметоприму, рідко - до міноцикліну.

Лімециклін. Це напівсинтетичний тетрациклін другого покоління, з кращим поглинанням через рот, проникненням у тканини та повільнішим виведенням, ніж тетрацикліни. Він має ефективність та безпеку, порівнянні з міноцикліном для лікування прищів. Комбіноване лікування з 0,1% адапаленовим гелем покращує ефективність та скорочує лікування та може зменшити можливість резистентності. Пропонується у дозах 300 мг/день протягом 12 тижнів.

Азитроміцин. Це похідне метилу еритроміцину, яке пригнічує внутрішньоклітинні патогени, Gram + та - аеробні та анаеробні бактерії, включаючи P. acnes. Він був ефективним при лікуванні як запальних, так і незапальних уражень вугрів. Неясно, чи опосередковується його ефективність протимікробною чи протизапальною дією.

Він має сприятливий профіль безпеки. Побічні ефекти включають шлунково-кишкові розлади, діарею та нудоту. Пропонована доза 500 мг 3 рази на тиждень протягом 12 тижнів. Щоб рекомендувати оптимальну дозу, необхідні рандомізовані контрольовані дослідження.

Немає даних про резистентність P. acnes до азитроміцину, але через високу стійкість бактерій до азитроміцину в загальній популяції (20-27,4%) його використання в якості терапії першої лінії не рекомендується. Це слід розглядати як альтернативу звичайному лікуванню вугрів.

Доксициклін. У пацієнтів з помірними вуграми показано, що протимікробний доксициклін (20 мг 2 рази на день) зменшує запальні та незапальні ураження вугрів, не виявляючи стійких П. вугрів.

Міноциклін. Міноциклін, що вводиться у дозі 1 мг/кг протягом 12 тижнів, був затверджений FDA для лікування вульгарних вугрів вугрів середнього та важкого ступеня у пацієнтів старше 12 років.

Ізотретиноїн. (13 цис ретиноева кислота). Це зробило революцію в лікуванні важких вугрів. Це єдиний препарат, який діє на 4 патогенні фактори захворювання, і це найпотужніший інгібітор вироблення шкірного сала. Він схвалений для лікування важких вузликових вугрів, корисний для лікування стійких вугрів. Рекомендована доза становить 0,5-2,0 мг/кг/добу, хоча це може спричинити початковий спалах. Це можна звести до мінімуму, починаючи лікування з доз менше 0,5 мг/кг/день, протягом тривалих періодів, із загальною сукупною дозою 120-150 мг/кг.

Нові та майбутні дослідження - це довгострокові схеми застосування низьких доз ізотретиноїну та нові рецептури ізотретиноїну (мікронізований ізотретиноїн). Помірні дози ізотретиноїну мають перевагу у зменшенні побічних ефектів, які залежать від дози.

Для дорослих із легкими прищами, які не реагують або швидко рецидивують після лікування пероральними антибіотиками, були запропоновані періодичні помірні дози ізотретиноїну. У дослідженні 80 пацієнтів ізотретиноїн застосовували по 0,5 мг/кг/день протягом одного тижня кожні 4 тижні протягом 6 місяців. Прищі зникли у 88% пацієнтів, але 39% рецидивували протягом 12 місяців лікування.

Інший переривчастий режим ізотретиноїну, який був безпечним та ефективним при лікуванні прищів легкої та середньої тяжкості, складався з ізотретиноїну 0,5-0,75 мг/кг/день протягом одного тижня, кожні 4 тижні протягом 6 місяців (сукупна доза 35 мг/кг).

Сенсибілізуючі речовини до інсуліну:

Синдром яєчників (СПКЯ) може проявлятися прищами як маркер гіперандрогенії.

Гіперінсулінемія є важливим фактором у багатьох випадках СПКЯ. Це виникає внаслідок стійкості до впливу інсуліну на метаболізм глюкози, який може виникати незалежно від ожиріння та пов’язаний з гіперандрогенією. Інсулін може безпосередньо стимулювати андроген-реагуючу пілосно-осередкову одиницю.

Гіперінсулінемія є основним фактором дисфункції яєчників СПКЯ. Будь-яке лікування, яке знижує рівень інсуліну, наприклад, втрата ваги, призведе до зниження рівня андрогену.

Також протидіабетичні засоби, що покращують чутливість до інсуліну, включаючи метформін та тіазолідиндіони, знижують рівень інсуліну та покращують функцію яєчників та рівень андрогену. Сенсибілізуючі інсулін агенти не тільки покращують порушення обміну речовин та менструального циклу, пов’язані з СПКЯ, вони також були ефективними при гірсутизмі та вуграх. Потрібні додаткові дослідження для з’ясування механізму дії цих засобів на прищі.

Метформін. Це бігуанід. Він пригнічує вироблення глюкози та підвищує периферичну чутливість до інсуліну, але не викликає гіпоглікемії. 1500 мг/доба протягом 14 місяців знижує гірсутизм у жінок із СПКЯ, покращує легкі вугрі, відсутність змін у виділенні шкірного сала.

Тридцять дев'ять жінок із СПКЯ та гіперінсулінемією натще протягом 12 тижнів отримували 1500 мг метформіну. Під час лікування інсулін, вільний і загальний тестостерон знижувались, покращуючи клінічні ознаки гіперандрогенії, такі як вугрі.

Тіазолідиндіони. Також відомі як глітазони, вони включають піоглітазон та розиглітазон, вони представляють відносно нові ліки, що використовуються для контролю глікемії у пацієнтів із цукровим діабетом II типу. Застосовувані при лікуванні гірсутизму у жінок із СПКЯ, вони покращують гіперінсулінемію незалежно від втрати ваги. Побічні ефекти включають збільшення ваги, анемію та гепатотоксичність.

Вони можуть покращити гірсутизм у жінок із СПКЯ. Його потенційне використання при вуграх не вивчалось.

Цинк. Сульфат або глюконат цинку використовувались для лікування запальних вугрів із суперечливими результатами. Протягом 3 місяців використовували 30-150 мг елементарного цинку. Побічні ефекти стосуються шлунково-кишкового тракту. Цинк діє, пригнічуючи хемотаксис поліморфно-ядерних клітин і ріст P. acnes.
Протизапальна активність може бути пов'язана зі зниженням продукування TNF-альфа та модуляцією експресії інтегрину та пригніченням експресії рецептора 2 (TLR2) у кератиноцитах.

Запропоновано як альтернативну терапію при запальних вуграх, вона не викликає світлочутливості та стійкості до бактерій.

Місцеві методи лікування:

Застосування антибіотиків призводить до підвищення стійкості до P. acnes та стійких організмів, включаючи S. aureus. Щоб уникнути цього, можна використовувати терапевтичні засоби з різними, але взаємодоповнюючими механізмами дії.

Комбіновані процедури:

Показано, що місцеві ретиноїди у поєднанні з місцевими антимікробними препаратами швидше зменшують запальні та незапальні ураження вугрів та мають кращі результати, ніж лише антимікробна терапія.

Це можна пояснити, оскільки поєднання методів лікування впливає одночасно на кілька патофізіологічних ділянок вугрів. Місцеві ретиноїди впливають на проникність шкіри та сприяють проникненню місцевого антибіотика.

Кліндаміцин/цинковий гель демонструє подібну ефективність, як лосьйон кліндаміцину.

Поєднання цинку та еритроміцину зменшує розвиток мікробної стійкості.

Щоденне місцеве використання пероксиду бензоїлу/кліндаміцину та ацетату цинку + еритроміцину двічі на день ефективно для лікування вугрів, але пероксид бензоїлу/кліндаміцин мав більш ранній початок дії.

Крім того, комбінація гелю кліндаміцин/третиноїн, застосовувана один раз на день, була більш ефективною у зменшенні уражень вугрів, ніж лосьйон кліндаміцину, застосовуваний двічі на день.

Гель піколінової кислоти 10%.

Це проміжний метаболіт амінокислоти триптофан. Він має противірусні, антибактеріальні та імуномодулюючі властивості. Застосовується двічі на день протягом 12 тижнів, це було б безпечно та ефективно для лікування легких та помірних запальних та незапальних вугрів. Для підтвердження цих результатів необхідні рандомізовані контрольовані дослідження.

Гель Дапсон 5%.

Це сульфон з протизапальними та антимікробними властивостями. Досягнення шкірної фармакології сформулювали його у вигляді 5% гелю, і було показано, що воно безпечне та ефективне, застосовується 2 рази на день протягом 12 тижнів. У пацієнтів з дефіцитом глюкози 6 фосфатдегідрогенази лабораторних відхилень не спостерігалось. Вважається, що його дія була б результатом прямого пригнічення лейкоцитів і генерації хімічних медіаторів запалення лейкоцитами.

Місцевий дапсон може побічно впливати на вугрі, змінюючи рівень та/або активність пропіонібактерій.

Фотодинамічна терапія (PTD)

Відомо, що P. acnes виробляє порфірини, особливо копропорфірин III. Видиме світло активує ці порфірини, виробляючи фотодинамічну реакцію, яка знищує бактерії.

Амінолевулінова кислота (ALA) перетворюється за циклом гему в протофорфірин IX (PpIX). PpIX - це фотосенсибілізатор, який активується синім та червоним світлом.

ALA –PTD пропонується як альтернатива традиційному лікуванню вугрів у непокірливих пацієнтів. Найефективніша схема лікування ALA-PDT при вуграх не встановлена, і використовувались різні схеми лікування. Вважається, що механізм дії фотодинамічної терапії (ФДТ) при вуграх включає фотодеструкцію P. acnes, зменшення розмірів сальної залози та вироблення шкірного сала, а також зменшення фолікулярної гіперкурнізації.

MAL (метиламінолевулінат) - це ліпофільне похідне, отримане з ALA. Нещодавні дослідження показали ефективність MAL-PDT для запальних вугрів середнього та важкого ступеня. Порівняльне дослідження ALA-PDT та MAL-PDT для прищів у 15 пацієнтів не виявило відмінностей між двома методами лікування, хоча ALA-PDT викликав більш тривалі та більш серйозні побічні ефекти після лікування.

Побічні ефекти ФДТ включають еритему та набряк в зоні лікування, легкий або помірний біль, струпи протягом декількох днів після лікування, прорізування стерильних гнійників в обробленій зоні та суперінфекцію.

ALA та MAL-PDT представляються ефективними методами лікування запальних вугрів, однак для оптимізації їх використання необхідна подальша робота.

Чи є роль дієти при вуграх?

Незважаючи на суперечливий зв'язок між дієтою та вуграми, більшість статей роблять висновок, що недостатньо наукових даних для підтвердження цього посилання. Огляд літератури виявляє, що не існує метааналізів, рандомізованих контрольованих досліджень, які б свідчили про цю суперечливу проблему.

Гіперінсулінемія може сприяти розвитку вугрів за рахунок стимуляції вироблення яєчників та надниркових залоз, зменшення синтезу печінкою глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГСГГ).

Нещодавно було досліджено вплив дієтичного складу на вульгарні вугрі. Дієта складалася з 25% енергії з білка та 45% вуглеводів протягом 12 тижнів. Ця дієта призвела до значного зменшення ураження вугрів, а також до зменшення біодоступності тетостерону, дегідроепіандростерону сульфату.

Однак автори дотримуються думки, що для досягнення остаточного висновку потрібні більш контрольовані дослідження. До цього часу приймати або спростовувати дієтичну гіпотезу про вугрі передчасно.

Майбутні дослідження

Інгібітори стероїдогенних ферментів.
Показано, що шкіра є стероїдогенним органом і має всі основні ферментні системи, необхідні для синтезу андрогенів de novo з холестерину, а також з більш слабких циркулюючих місцевих м’яких андрогенів до більш потужних.

Ферменти, що беруть участь у шкірному метаболізмі андрогенів, включають стероїдну сульфатазу, 3B-гідроксистероїддегідрогеназу, 17B-гідроксистероїддегідрогеназу, 5-альфа-стероїдредуктазу, 3-альфа-гідроксистероїддегідрогеназу та ароматазу. Дослідження точної ролі стероїдеогенних ферментів у шкірному метаболізмі андрогенів можуть дати нові досягнення у патофізіології андрогензалежних захворювань, таких як вугрі, та відкрити шлях до селективних інгібіторів ізоферменту для оптимального лікування вугрів.

5 інгібіторів альфа-редуктази.
У шкірі тетостерон може активуватися до 5-альфа-дигідротетостерону дією 5-альфа-редуктази. 5-альфа-редуктаза має 2 ізоферменти 1 і 2. Тип 1 переважає в шкірі, а її активність зосереджена в сальних залозах обличчя та шкіри голови. Тип 2 переважає у фолікулі, але не в сальній залозі.

Інгібітори 5 альфа-редуктази можна класифікувати за їх хімічною структурою як стероїдні проти нестероїдних інгібіторів відповідно до специфічності ізоферментів типу 1, 2 та типу 1/2 подвійні. Інгібітори типу 1 включають рослинні екстракти, такі як зелений чай, цинк та азелаїнова кислота. До подвійних інгібіторів належать стероїдні антагоністи, такі як дутастерид, і нестероїдні антагоністи, такі як бензохінолон, рослинні екстракти, такі як Serenoa repens, лінолева кислота.

Інгібітори стероїдної сульфатази.
Стероїдна сульфатаза - це мікросомальний фермент, який каталізує перетворення циркулюючого дегідроепіандростерону сульфату в дегідроепіандростерон. Інгібування стероїдної сульфатази може бути корисним при лікуванні андроген-чутливих захворювань і заслуговує на подальші дослідження.

3Бета-гідроксистероїддегідрогеназа (3B-HSD).
Він каталізує етап біосинтезу стероїдних гормонів, який називається окисленням/ізомеризацією 3B-гідрокси-5ен-стероїдів у 3-кето-4-ен-стероїди в стероїдних тканинах. Ципротерон ацетат та норгестрел (антиандрогени) також інгібують 3B-HSD. Ізофлавоноїди, такі як геністеїн і даїдзеїн, такі як тіазолідиндіони, діють як інгібітори 3B-HSD.

Блокатори активації TLR.
Р акне індукує підвищену експресію TLR-2, TLR-4 та MMP-9 кератиноцитами та стимулює проліферацію кератиноцитів.

Цей механізм може відігравати важливу роль у започаткуванні запалення вугрів і може бути мішенню для подальшої терапії.

Антагоністи PPAR.
PPAR є важливими для регулювання вироблення шкірного сала та розвитку вугрів. PPAR - це фактори транскрипції, які утворюють гетеродимери з рецепторами ретиноїдів X і регулюють експресію генів, що беруть участь у різних клітинних функціях, включаючи проліферацію клітин, диференціювання, імунну/запальну реакцію.

PPAR-альфа-ліганди включають гіполіпідемічні препарати, такі як фібрати, довголанцюгові поліненасичені кислоти, такі як лінолева та арахідонова, та метаболіти ліпоксигенази, такі як лейкотрієн B4.

Завдяки збільшенню вироблення шкірного сала в вуграх, розвиток антагоністів PPAR може вибірково перешкоджати утворенню шкірного сала і мати наслідки в лікуванні вугрів.

Інгібітор 5-ліпоксигенази.
Сквален - сальний ліпід. Зміни його секреції та складу, схоже, пов’язані з гіперкоріфікацією сальної протоки з ініціацією запального процесу.
Zileuton, пероральний інгібітор 5-ліпоксигенази, зменшує запальні ураження вугрів та інгібує сальні ліпіди.

Що нового в цій статті?

Подальші тенденції терапії вугрів представлені довготривалими схемами ізотретиноїну з низькими дозами, сенсибілізуючими інсулін агентами, інгібіторами 5-альфа-редуктази типу 1, фотодинамічною терапією, інгібіторами ліпоксигенази. Потрібні додаткові дослідження, щоб підтримати використання цих методів лікування, щоб класифікувати їх як нові засоби проти вугрів.


♦ Коментар та короткий зміст: драматург Джеральдіна Родрігес Рівелло

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут