• Обкладинка
  • Клінічна кардіологія
  • Публікації
  • Журнали
  • Березень 2017 р
  • Новини останніх європейських вказівок щодо антикоагуляції. Що повинен знати клінічний кардіолог?

Новини з клінічної кардіології - березень 2017 р Написав доктор Гонсало Барон Есківіас

останніх

Через чотири роки після останнього оновлення європейських керівних принципів AF, ESC опублікував нову версію з видатним клінічним характером, яка висвітлює різні аспекти, які варто виділити.

Діагностика

До цього часу говорили про "клапанну ФП" проти терміна "неклапанну ФП", особливо стосовно можливого використання певного антикоагулянтного лікування. Ці вказівки рекомендують відмовитись від терміну “неклапанний ФП” та посилатися на конкретне основне ураження. Хоча до 30% пацієнтів з ФП мають якийсь тип клапанного захворювання, лише механічні протези клапанів або ревматичний мітральний стеноз надають диференційований ризик інсульту.

Термін пароксизмальний ФП був визначений як такий, що самообмежений, в більшості випадків менш ніж за 48 годин. Іноді деякі епізоди пароксизмальної ФП можуть тривати до 7 днів, і, на відміну від попередніх рекомендацій, рекомендується зберігати термін пароксизмальний для всіх тих епізодів, які змінюються протягом перших 7 днів.

Для діагностики ФП у пацієнтів, які підозрюють її, рекомендується так званий опортуністичний скринінг шляхом взяття імпульсу або проведення електрокардіограми для всіх пацієнтів старше 65 років або з іншими факторами ризику. У випадках транзиторної ішемічної атаки в анамнезі або ішемічної цереброваскулярної катастрофи (CVA), на додаток до цього скринінгу, рекомендується постійний електрокардіографічний моніторинг протягом щонайменше 72 годин. У пацієнтів з інсультом слід розглянути можливість додаткового постійного моніторингу ЕКГ із використанням неінвазивних ЕКГ-моніторів або петлевих реєстраторів для документування безшумного ФП. Особливої ​​уваги заслуговує посилання на пацієнтів з криптогенним інсультом.

Пацієнтам, які є носіями таких пристроїв, як кардіостимулятори або імплантовані дефібрилятори, рекомендується регулярно перевіряти їх на наявність епізодів ФП, а також на епізоди передсердь із високою частотою (AHRE). Ці епізоди були пов’язані з підвищеним ризиком емболічних подій. Перш ніж розпочати антиемболічне лікування для цих пацієнтів з AHRE, також слід провести моніторинг ЕКГ для документування ФП.

Антикоагулянтне лікування

У способі життя підкреслюється, що тим пацієнтам із ФП, які страждають ожирінням, слід рекомендувати зниження ваги разом із лікуванням інших факторів ризику для зменшення тягаря та симптомів ФП. Пацієнтам, які страждають на обструктивне апное сну, рекомендується оптимізувати лікування для зменшення рецидивів ФП та покращення ефекту від лікування.

Рекомендується розробка мультидисциплінарних комплексних програм медичної допомоги зі структурованою організацією допомоги всім пацієнтам із ФП. Показано, що це покращує дотримання рекомендацій та зменшує кількість госпіталізацій та смертність.

Використання шкали CHA2DS2-VASc для прогнозування емболічного ризику та прийняття рішення про терапію консолідовано в цих рекомендаціях, в яких використання шкали CHADS2 більше не рекомендується. Справжньою новинкою рекомендацій є рекомендувати не застосовувати антитромбоцитарні засоби пацієнтам обох статей з ФП, які не мають інших факторів ризику інсульту, включаючи жінок без іншого фактора ризику. У цих рекомендаціях жіноча стать більше не розглядається як незалежний фактор ризику, коли вказують на антикоагуляцію. Тобто, пацієнтам із CHA2DS2-VASc = 0, у яких антикоагулянтне лікування не рекомендується через низький ризик, антиагреганти також не рекомендуються для профілактики інсульту. У пацієнтів чоловічої статі з CHA2DS2-VASc = 1 та у жінок з ФП та CHA2DS2-VASc = 2 слід розглядати антикоагулянтне лікування для профілактики тромбоемболії, враховуючи індивідуальні особливості та уподобання пацієнта (рис. 1).

Фігура 1. Алгоритм терапевтичного рішення у профілактиці емболій та виборі терапії

Ризик кровотечі зазнає змін у цих рекомендаціях, оскільки не рекомендується застосовувати шкалу, як це робилося раніше за шкалою HAS-BLED. Інші шкали ризику, такі як ATRIA, ORBIT або ABC, включені. Крім того, рекомендується визначати біомаркери, такі як високочутливий тропонін або натрійуретичний пептид, щоб покращити оцінку ризику інсульту та кровотечі.

Приймаючи рішення розпочати антикоагулянтний препарат у пацієнта з ФП, рекомендується використовувати шкалу SAMe-TT2R2, яка допомагає нам дізнатися, коли переважно застосовувати прямий антикоагулянтний препарат DOAC (апіксабан, дабігатран, едоксабан або ривароксабан) до препарату антивітаміну k (AVK).

VKA є єдиним терапевтичним варіантом для пацієнтів з ревматичною хворобою мітрального клапана або механічним протезом клапана. Тим пацієнтам, які отримують лікування VKA, рекомендується оптимізувати його, щоб підтримувати INR якомога довше в терапевтичному діапазоні, і для цього його слід часто контролювати. Однак в керівних принципах не дається жодної конкретної рекомендації щодо тривалості перебування пацієнтів у терапевтичному діапазоні.

Рекомендації, як справжня новинка, встановлюють чітку перевагу DOAC над VKA у всіх пацієнтів з неклапанною ФП. Ще два цікаві вклади щодо попередніх рекомендацій - це чітка специфікація безпеки антикоагуляції з DOAC при нирковій недостатності середньої та середньої тяжкості та рекомендація щодо моніторингу функції нирок для адаптації дози антикоагулянта та перевизначення ризику.

Важливо зазначити, що тим пацієнтам з ФП, які отримують лікування VKA, слід рекомендувати зміну DOAC, якщо ТРТ недостатньо контролюється, незважаючи на хорошу прихильність або якщо пацієнт віддає перевагу цьому, за умови відсутності протипоказань для лікування DOAC (наприклад, протезний клапан).

Комбінація пероральних антикоагулянтів та антитромбоцитарних засобів підвищує ризик кровотечі і слід уникати пацієнтам із ФП, які не мають інших показань для пригнічення тромбоцитів. Встановлено настійну рекомендацію уникати використання ацетилсаліцилової кислоти для профілактики інсульту, незалежно від емболічного ризику пацієнта. Також рекомендується уникати асоціації антитромботиків, коли немає специфічних показань до антитромбоцитарної терапії.

Оклюзію придатка лівого передсердя можна розглядати для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП та протипоказаннями до тривалої антикоагулянтної терапії (наприклад, пацієнти, які перенесли небезпечні для життя кровотечі без оборотної причини).

Дуже просвітницький розділ включений у вторинну профілактику інсульту, в якому рекомендується не застосовувати антикоагулянти гепарином або НМГ для пацієнтів з ФП відразу після ішемічного інсульту, оскільки вони не зменшують ризик і збільшують ризик внутрішньочерепних крововиливів. Лікування DOAC, а не VKA або ASA, рекомендується пацієнтам із ФП та попереднім інсультом. Не рекомендується комбіноване лікування АКО та тромбоцитами після ТІА або інсульту.

У пацієнтів з ішемічною хворобою серця, які страждають фібриляцією передсердь, встановлено використання потрійної терапії у більшості пацієнтів, що використовують ацетилсаліцилову кислоту (ASA) та клопідогрель з VKA або DOAC, як це було зроблено EHRA у 2016 році. Слід уникати використання прасугрелю або тикагрелору як частини потрійної терапії, якщо немає чіткої потреби у цих препаратах (наприклад, тромбоз стентів, що лікується АСК плюс клопідогрель). Однак рекомендується скоротити час потрійної терапії до 1 місяця, якщо існує високий ризик кровотечі, або до 6 місяців, якщо цього не сталося, і дотримуватися періоду лікування пероральним антикоагулянтом плюс один антитромбоцитарний препарат (ASA або клопідогрель) до повного року. При використанні DOAC консенсус полягає у використанні найнижчої ефективної дози для профілактики інсульту при ФА.

Антиаритмічне лікування

Лікування контролю серцебиття не було змінено щодо попередніх рекомендацій, за винятком застосування дигоксину. Для контролю епізодів ФП у гострій фазі продовжують рекомендувати бета-адреноблокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцію (ACa) як кращий варіант перед наперстянки. Для тривалого контролю ФП така сама ступінь рекомендацій дається цим 3 типам препаратів, які будуть обрані залежно від особливостей пацієнта. Рекомендація не застосовувати наперстянку як єдиний засіб для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів із пароксизмальною ФП. Абляція атріовентрикулярного вузла разом з імплантацією кардіостимулятора є формою контролю частоти серцевих скорочень, коли фармакологічний контроль не вдався (рис.2).

Малюнок 2. Рекомендації щодо довгострокового контролю частоти серцевих скорочень

Лікування контролю ритму зазнає суттєвих змін, оскільки в керівництві визнано, що використання цього лікування обмежується виключно для поліпшення симптомів пацієнтів, не впливаючи на зниження смертності. Зберігається переважне вказівку лікарських засобів типу Ic (флекаїнід та пропафенон) у пацієнтів без серцевих захворювань та препаратів типу III (аміодарон або дронедарон) у пацієнтів із серцевими захворюваннями, підкреслюючи, що не слід застосовувати дронедарон пацієнтам із серцевою недостатністю.

Катетерну абляцію ФП слід розглядати як першу лінію лікування для запобігання рецидиву ФП та поліпшення симптомів у вибраних пацієнтів із пароксизмальною ФП, як альтернативу фармакологічному антиаритмічному лікуванню з урахуванням ризиків, переваг та переваг пацієнта (рис.3) . Посібник адекватно пояснює, що абляція явно перевершує антиаритмічні препарати, коли один із них раніше не давав результатів. Катетерна абляція повинна намагатися ізолювати легеневі вени за допомогою радіочастотної абляції або кріобалону. Абляцію ФП слід розглядати як стратегію уникнення імплантації кардіостимулятора у пацієнтів з брадикардією, пов’язаною з ФП. Нарешті, щодо абляції ФП, керівні принципи включають хірургічну абляцію ФП як альтернативне лікування катетерній абляції у пацієнтів з рецидивуючими ФП (рис. 4).

Малюнок 3. Початкове лікування контролю ритму для поліпшення симптомів

Малюнок 4. Лікування ритму після відмови початкового лікування

Іншим важливим аспектом для клінічного кардіолога є рекомендація лікування аміодароном протягом 4 тижнів після операції на серці, оскільки більшість рецидивів спостерігаються в перші місяці після операції.

Нарешті, щодо поєднання антикоагулянтної та антиаритмічної терапії, при плануванні катетерної абляції ФП під час процедури слід враховувати продовження пероральної антикоагуляції з VKA або DOAC для підтримки ефективної антикоагуляції.

Інші статті

Доктор Гонсало Барон Есківіас

Координатор відділу кардіології лікарні Вірген дель Росіо в Севільї. Доцент кафедри кардіології в Севільському університеті. Twitter: @ GBE62