M.C. Гаррідо Лагуна а, М. Бош Расеро b, С. Лопес Меса c та М. Бетета Альмагро b
3-й курс лікаря-резидента сімейної та громадської медицини. Центр здоров’я Лас-Лагунас. Міхас Коста. Малага. b Постійний лікар 3 курсу сімейної та громадської медицини. Оздоровчий центр Арройо-де-ла-Міель. Бенальмадена. c Постійний лікар 3 курсу сімейної та громадської медицини. Центр здоров'я Альбарізас. Марбелья.
Опис справи: 34-річна пацієнтка, яка повідомляє про біль у нижніх кінцівках з відчуттями поколювання та тепла від паху до ніг, збільшується в положенні стоячи та пробуджує її від сну. В останній місяць посилюється біль, який не контролюється знеболенням вдома, і слабкість, що ускладнює ходьбу. Втрата ваги без зменшення споживання. Визнає тривогу, а також смуток та симптоми депресії без чітких причин. Особиста історія: алергії на наркотики немає. Головний біль напруги, поманія в 2008 р., Функціональна диспепсія в 2009 р. З пандендоскопією та нормальною КТ. Первинний гіпотиреоз. Вона аргентинка і 12 років живе в Іспанії. Вона працює партнером по догляду та наносить професійний макіяж металевим барвником без видимих токсичних речовин. Домашнє лікування: еутірокс 50 мг, залдіар 6 таблеток на добу, оксикодон/налоксон 10/20 кожні 12 год. Пацієнта направляють з первинної медичної допомоги в службу екстреної допомоги лікарні Коста-дель-Соль (Марбелья), і приймається рішення про прийом на дослідження з внутрішньої медицини.
Дослідження та додаткові випробування: Хороший загальний стан, блідість шкіри. Добре зволожений і парфумований. Евпнейка в стані спокою. Серцево-легенева аускультація без знахідок. М'який і непритомний живіт, не болючий. Кінцівки: відсутність набряків або ознак тромбозу глибоких вен. Неврологічний: свідомий та орієнтований. Мова без змін. Ізохоричні реактивні зіниці. Зовнішні рухи очей збережені. Парсія в нижніх кінцівках 4 +/5. Тактильна, епікритна, вібраційна, пропріоцептивна та альгезична чутливість без дефіциту. Гниль симетрична, непомітно піднесена. Згинач СЛР. Можлива коротка хода з невеликим підняттям підошви та невеликою атаксією. Додаткові тести: гемограма, коагуляція, біохімія, функція щитовидної залози, креатинкіназа, фолієва кислота, вітамін В12, імуноглобуліни та нормальний комплемент. Серологічні луси, ВГВ, ВГС, ВІЛ, бореліоз, ANA та ANCA негативні. ЕКГ без змін. Рентген грудної клітки, КТ черепа, МРТ черепа, грудного, поперекового та шийного відділів хребта без знахідок. EMG/ENG без м’язових або нервових змін.
Клінічне судження: Синдром конверсії з парапарезом та болем у нижніх кінцівках.
Диференціальний діагноз: 1. Парапарез-полінейропатія внаслідок токсичності важких металів (макіяж). 2. Демієлінізуюча хвороба. 3. Компресивна патологія. 4. Периферична полінейропатія дефіцитного, метаболічного, паранеопластичного походження. 5. Інфекційні (нейробореліоз, ВІЛ). 6. Васкуліт-ревматологічний. 7. Функціональний.
Остаточний коментар: Виходячи з вичерпного органічного викидання, представляється розумним думати, що пацієнт виявляє синдром конверсії в контексті депресії. Виділіть як характеристику цього суб’єкта відсутність добровільного контролю симптомів. Це соматоформний розлад, при якому при обстеженні з’являються неврологічні ознаки (парези, судоми, сліпота, глухота, галюцинації) із суворо нормальними додатковими тестами. За оцінкою психічного здоров’я (визнання пригніченого настрою пацієнта) було розпочато лікування дулоксетином та агомелатином та поступове зменшення анальгетиків із зменшенням неврологічних симптомів.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Кемпбелл В.В. DeJongs’s The Neurologic Examination, 7-е видання, Lippincott Williams & Wilkins, Філадельфія 2013.
2. Маркос М.М., Адева М.Т. Хвороби спинного мозку. В: Grau JM, Escartín A, eds. Посібник для неврологів. Мадрид: Літофінтер; 2000. с. 349-73.
3. Карвахаль де ла Торре. Соматизації. В: Казетериди. Клінічні путівники для консультації первинної медичної допомоги. 3-е видання. Ла-Корунья, 2008.