Кропив'янка - поширене захворювання, особливо гостра її форма. На щастя, гостра кропив’янка швидко проходить, і пацієнти часто самостійно розшифровують причину симптомів. Більшим викликом є лікування хронічної спонтанної кропив'янки та індуцибельної кропив'янки. Хронічна спонтанна кропив'янка часто триває роками, вражає людей активного віку, і хоча її можна вважати тимчасовим станом, скільки вона триває, вона сильно погіршує якість життя. Введення омалізумабу є суттєвим випередженням порівняно з попередніми методами лікування рефрактерної хронічної спонтанної кропив'янки.
Доктор Зсузсанна Бата-Чорг
Кандидат наук, професор, Сегедський університет, кафедра дерматології та алергології
Основним завданням імунної системи є підтримка цілісності та гомеостатичного стану організму та тканин. Раніше ми думали, що механізми імунного захисту в основному використовуються для захисту від чужорідних речовин, різних патогенів, зараз ми знаємо, що будь-яке пошкодження тканин призводить до розвитку імунологічних реакцій. Пошкоджені тканини самі, наші власні матеріали також здатні викликати імунну відповідь, це нормальна реакція, необхідна для загоєння тканин. Якою б не була причина імунної відповіді, важливо, щоб вона була чітко націленою та добре регульованою. Негабаритні реакції призводять до пошкодження тканин та хронічного запалення. Реакції гіперчутливості можуть бути такими нерегульованими, негабаритними реакціями.
Що стосується алергічних реакцій, ми також припустили, що вони розвиваються без поважних причин під впливом нешкідливих речовин. Однак в останні роки все більше даних доводить, що сильні алергени не є нешкідливими речовинами, залежно від індивідуальної чутливості вони спричиняють пошкодження тканин і, отже, викликають активну імунну відповідь. Таким чином, розвиток імунної відповіді є захисним механізмом, але дуже сильна реакція вже призводить до захворювання через неадекватне функціонування імунної регуляції. (1)
Реакції гіперчутливості I типу, активація тучних клітин
При реакціях гіперчутливості I типу утворення кропив’янки є класичним симптомом. Мастоцити, розташовані в шкірі, відповідають за розвиток сверблячого, еритематозного та набрякового явища на шкірі. Мастоцити - це в основному клітини первинної імунної відповіді, які, перебуваючи в шкірі, забезпечують захист від певних шкідливих впливів зовнішнього світу. Занадто сильний вплив на навколишнє середовище або погано регульована функція, що перевищує первинну імунну відповідь, також активує адаптивну імунну відповідь. Імунні реакції на алергію або гіперчутливість призводять до надмірних імунних реакцій на вплив навколишнього середовища, які вже не є необхідними і непотрібними для підтримки цілісності тіла або тканини.
Мастоцити були описані Ерліхом в 1878 р. На основі їх характерного фарбування та великих гранул. Він навіть висунув гіпотезу, що великі гранули цих клітин містять речовини, які живлять навколишню тканину; тепер ми знаємо, що ці гранули містять попередньо утворені аміни (гістамін), протеази, гепарин. Активація клітин, як правило, супроводжується двофазним вивільненням. У першій хвилі медіатори вивільняються протягом декількох хвилин, з яких гістамін розчиняється відразу після видалення з клітини під час дегрануляції і надає ефект. Утворення вузликів кропиви в першу чергу відбувається за рахунок вивільнення гістаміну.
Мастоцити також здатні вивільняти синтезовані речовини de novo, але вироблення цих речовин залежить від стимулів і вимагає багато часу - лейкотрієни, простагландини, TNF, IL-4, IL-5, IL-6 та IL-13, різне зростання факторів, сюди належать хемокіни. Тучна клітина за допомогою вивільнених цитокінів та хемокінів впливає на клітини тканини у своєму середовищі та сприяє надходженню запальних клітин у тканину. Одним з основних механізмів активації тучних клітин є активація через специфічну молекулу IgE, яка відбувається під час справжньої алергічної реакції. Розвиток специфічного IgE вимагає функціонування адаптивної імунної системи, розвитку справжньої алергічної реакції завжди передує процес сенсибілізації. Гіпоалергенна реакція - це реакція, яка виникає при незалежній від IgE активації клітин. Комплемент, протеази, цитокіни, аденозин, рецептори, що належать до вродженої імунної системи (наприклад, Toll-рецептори), нейропептиди, гіперосмолярність здатні активувати клітини. (2)
Справжня алергія, псевдоалергія, кропив'янка
Розвиток вуликів різної величини є загальним симптомом справжніх алергічних та гіпоалергенних реакцій I типу. Їжа, ліки та отрути від комах найчастіше викликають алергічну реакцію, опосередковану IgE, типу I. Помилкові алергічні реакції в основному викликані харчовими добавками та ліками. Утворення на шкірі вузликів кропиви називається хворобою кропив’янки. Він локалізується в ділянці дерми, підшкірних ділянок, а ангіоневротичний набряк зазвичай розвивається на шкірі та слизових оболонках голови та шиї. Що стосується її клінічного вигляду, розмір кропиви може сильно відрізнятися, як і ступінь симптомів. Це не правило, але поява кропиви може супроводжуватися набряком Квінке, але набряк Квінке може розвиватися і без кропив’янки.
Сьогодні набряки обличчя часто зустрічаються у пацієнтів, які приймають інгібітор АПФ як антигіпертензивний засіб. Набряки, спричинені інгібітором АПФ, можуть розвинутися до років після коригування препарату. У цьому випадку початок набряку опосередковується брадикініном, тому антигістамінні препарати, стероїди та адреналін, зазвичай використовувані при алергічних реакціях, навіть не підходять для лікування симптомів. Інгібітор АПФ слід припинити, якщо у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, виникає набряк обличчя. Розвинений набряк відступає через 2-3 дні. Антигіпертензивний препарат типу АРБ може замінити інгібітор АПФ, хоча АРБ може викликати набряк у невеликої частини пацієнтів, це слід враховувати.
Розрізняють гостру кропив'янку, коли хвороба триває менше 6 тижнів, та хронічну кропив'янку, коли симптоми тривають довше 6 тижнів, відповідно до тимчасового перебігу симптомів. При кропив’янці вузлик кропиви не залишається на тому ж місці більше 24 годин. Іноді кропива з’являється щодня, завжди на новій ділянці шкіри, але безсимптомні дні можуть перервати хворобу. Гостра кропив'янка може бути окремою подією, як правило, на псевдоалергічній або справжній алергічній основі, і часто є частиною важкої анафілаксії.
Розпізнавання та лікування анафілактичної реакції
Діагностика анафілактичної реакції значно полегшується, якщо пацієнт також бачить кропив'янку. Типовими симптомами анафілаксії можуть бути судоми болями в животі, задишка, стридор, тривога (паніка), дискомфорт у грудях, здавлювання, кашель, діарея, утруднене дихання, утруднення ковтання, запаморочення, свербіж шкіри, свербіж шкіри, свербіж, блювота, нудота, серцебиття, генералізована еритема, розмитість мови, локалізований набряк обличчя - на додаток до в основному генералізованої кропив'янки та наростаючої гіпотонії до втрати свідомості. Ліки, інсектициди, латекс, харчові фундук та інші олійні культури є в авангарді важкої справжньої алергії Найпоширенішим препаратом є Пеніцилін та його похідні цефалоспорини. Гостра кропив'янка дуже поширена, за деякими оцінками, 20-30% людей переживають епізод гострої кропив'янки в певний момент свого життя (3,4).
Рекомендовані дії при лікуванні анафілаксії: діагностика на основі критеріїв, прохання про допомогу, усунення причини, серцево-легенева реанімація, якщо необхідно, на основі оцінки життєво важливих показників ABCDE (A: дихальні шляхи, B: дихання, C: кровообіг, D: нервова система, Е: роздягнути), забезпечити дихальні шляхи, спостереження, забезпечити безпечну поставу, піднявши ноги. Медикаментозна терапія: адреналін (1: 1000) 0,5 мг (0,5 мл), ім. до середньої третини стегна, для дітей 0,01 мг/кг, макс. 0,5 мг, доставка в вену, введення кисню (> 10 л/хв), швидке в/в. заміщення рідини (20 мл/кг для дітей, 500-1000 мл для дорослих). Адреналін повинен вводити внутрішньовенно (1:10 000) лише досвідчений лікар, титруючи 50-200 мкг або внутрішньовенно. інфузія відповідно до реакції. Вазопресори, інотропні засоби слід призначати для резистентності та серцевої депресії, а глюкагон слід вводити, якщо пацієнт перебуває на терапії бета-адреноблокаторами та шок рефрактерний. Терапія другого ряду: стероїди, антигістамінні препарати (діють на рецептор Н1), бронходилататори при бронхоспазмі. Інтенсивний моніторинг у класі протягом 6–24 годин, чіткі інструкції, рецепт автоін’єктора адреналіну, стероїдна терапія. Алергологічна експертиза. (5.6)
Після того, як відбулася анафілаксія, завжди слід докладати зусиль, щоб точно визначити основну причину, щоб пацієнт міг бути належним чином захищений від подальших серйозних подій. Бажано направити пацієнта на огляд до алерголога. У разі алергії на отруту комах рекомендується десенсибілізуюче лікування в іншому випадку здорових пацієнтів не старше 60 років, особливо якщо існує ризик збільшення експозиції. Це лікування доступне для дорослих пацієнтів у кількох центрах Угорщини.
Види кропив'янки
Кропив'янка - поширене захворювання, особливо гостра її форма. На щастя, гостра кропив'янка швидко зникає, пацієнти часто самостійно розшифровують причину симптомів. Більшою проблемою як для пацієнтів, так і для лікарів є лікування хронічної спонтанної кропив'янки та індуцибельної кропив'янки. На тлі хронічної кропив'янки, яка триває більше 6 тижнів, ми можемо виявити значно менше справжньої алергії. Згідно з останньою міжнародною рекомендацією, заснованою на професійних консультаціях, кропив'янку можна розділити на такі групи: спонтанна кропив'янка, яка може бути гострою та хронічною або індуцибельною кропив'янкою, остання - кропив'янка, раніше відома як фізика, тобто через зовнішній вплив на шкіри. До групи індуцибельної кропив'янки належать симптоматична дермографія (urtikaria factitia), холодно-тепла кропив'янка, тиск, сонячна, вібраційна, холінергічна, контактна та аквагенна кропив'янка. (3,4)
При хронічній кропив'янці симетрично розташована кропив'янка різного розміру зустрічається по всьому тілу, зазвичай щодня протягом тижнів, з періодичними набряками обличчя, язика, горла, рідше - водянистими набряками статевих органів і кінцівок. У випадку хронічної кропив'янки, як правило, причину неможливо чітко визначити з анамнезу. Хронічна спонтанна кропив'янка може бути наслідком безсимптомної інфекції (вузлика) або, можливо, хронічного препарату. При хронічній спонтанній кропив’янці може також знадобитися гістологічне дослідження (нормальне та пряме імунофлюоресцентне дослідження), перш за все для виключення васкуліту, пов’язаного з кропив’янкою.
Особливою підгрупою хронічної кропив'янки є аутоімунна кропив'янка. На тлі аутоімунної кропив'янки висувається гіпотеза про індуковану аутоантитілами активацію тучних клітин. Було показано, що є пацієнти з хронічною спонтанною кропив'янкою, які мають аутоантитіла до високоафінних рецепторів IgE (FcεRI) або до самої молекули IgE. У щоденній клінічній практиці ми використовуємо власний тест на сироватку для діагностики аутоімунної кропив'янки. (7) Аутоімунна кропив'янка, швидше за все, виникає, якщо кропива розвивається в місці внутрішньошкірного введення 0,1 мл аутологічної сироватки (рис. 1). Шляхом проточної цитометричної детекції експресії CD63 досліджували лейкоцити хворих на атопічний стан, інкубованих із сироваткою крові від аутоімунних уртикарних хворих, і виявили, що цей метод підходить для визначення здатності до самоактивації сироватки крові. (8) Аутоімунна кропив'янка часто асоціюється з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози: передбачається, що в основі цього явища можуть лежати антитиреоїдні антитіла типу IgE. (9)
Фігура 1. Позитивна реакція аутологічної сироваткової проби на руці пацієнта. У літературі загальновизнаним є тестування з концентрованою сироваткою (куб.см показано на малюнку), розведення не вважається необхідним.
Кропив'янка factitia (дермографічна кропив'янка) - це порожнистий вузлик, який утворюється в місці удару протягом декількох хвилин після подряпин і тангенціальної сили на поверхні шкіри. Кропив'янка factitia часто асоціюється з хронічною спонтанною кропив'янкою, може бути пов'язана зі стресом, а також може бути пов'язана з пігментною кропив'янкою та системним мастоцитозом. У разі холодно-теплої кропив’янки утворення кропиви спричинене ефектом холоду при холодній кропив’янці, тепловим ефектом у місцевій тепловій кропив’янці. Раптовий вплив холодом на всю поверхню тіла також може призвести до анафілаксії. Порогове значення температури, що спричиняє ефект, сильно варіюється від людини до людини, у клінічній практиці ми можемо перевірити область передпліччя кубиками льоду або теплою водою, залитою в пробірку (вище 37 градусів, 40-50 градусів). Також можна визначити порогові значення холоду та тепла за допомогою спеціального приладу, через 5–20 хвилин впливу в районі холодно-теплого тесту розвивається кропив’янка. Слід виключити кріоглобулінемію, простудну агглютинінову хворобу, кріофібриногенемію, нападоподібну холодну гемоглобінурію, сімейну простудну кропив'янку.
Лікування кропив'янки
При лікуванні хвороби кропив’янки усунення та лікування першопричини є першочерговими, якщо такі виявлені. В іншому випадку неседативні антигістамінні препарати вводяться пацієнтам у звичайній дозі у звичайній дозі. Якщо це не покращує симптоми, дозу антигістамінного препарату можна збільшити на другому етапі через 2 тижні, у чотири рази перевищуючи рекомендовану дозу. Остання рекомендація, заснована на міжнародному консенсусі, включає введення омалізумабу або циклоспорину або монтелукасту в третій рядок. Системна стероїдна терапія рекомендується лише у виняткових випадках, на короткі періоди (1-2 тижні).
Омалізумаб (анти-IgE) є відносно новою терапією для лікування хронічної спонтанної кропив'янки, але в останні роки було проведено ряд клінічних випробувань, які показали, що пацієнти швидко стають безсимптомними при застосуванні омалізумабу 300 мг щомісяця, часто протягом днів, і лікування безпечне. Поки що залишається сумнівним, як довго лікування призведе до стійких результатів. (11) Омалізумаб - це гуманізоване моноклональне антитіло, яке специфічно зв'язується з молекулою IgE. Препарат проти IgE був зареєстрований у США в 2003 році та в Європі в 2005 році для лікування важкої алергічної астми. Він застосовується в Угорщині у подібних показаннях з 2007 року. Омалізумаб зв'язується з циркулюючими вільними молекулами IgE у клітині, що зв'язується з рецептором IgE, на місці клітини молекули. Його сприятливий ефект при хронічній кропив'янці спостерігався у пацієнтів з хронічною кропив'янкою, які лікувались від астми. Згодом було проведено ряд клінічних випробувань, щоб продемонструвати ефективність препарату. (12)
Хронічна спонтанна кропив'янка часто є хворобою, яка триває роками, вражає людей активного віку, і хоча її можна вважати тимчасовим станом, скільки триває, вона сильно погіршує якість життя. Погіршення якості життя у хворих на хронічну спонтанну кропив'янку порівнянне з погіршенням стану у хворих на псоріатичний та важкий атопічний дерматит, а в деяких аспектах, напр. що стосується повсякденної діяльності, якість життя хворих на хронічну кропив'янку гірша. (13) Одне дослідження показало, що пацієнти з хронічною спонтанною кропив'янкою страждають від подібного погіршення якості життя, як і пацієнти з важкою формою ішемічної хвороби серця, які чекають шунтування. (14) Успіх омалізумабу є значним прогресом у лікуванні пацієнтів із хронічною спонтанною кропив'янкою, рефрактерною до попередніх методів лікування. (15)
Поштова адреса: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб переглянути його.
Література:
1. Палм Н.В., Розенштейн Р.К., Меджитов Р.Алергічний захист хазяїна. Nature 2012; 484: 465–472
2. Erdei A, Sármay G, Prechl J. Immunology. Медицина, Bp., 2012
3. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. Керівництво EAACI/GA2LEN/EDF/WAO щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування кропив’янки: перегляд та оновлення 2013 року. Алергія 2014; 69: 868–887
4. Міжнародні рекомендації щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування кропив'янки. Огляд дерматології та венерології 2014; 90: спеціальний друк
5. Оновлення 2012 року: Настанови Всесвітньої алергічної організації щодо оцінки та лікування анафілаксії. Сучасна думка в галузі алергії та клінічної імунології 2012; 12: 389–399
6. Але Bisschop M-B, Bellou A. Нам би сподобався заголовок! Curr Opin Critical Care 2012; 18: 308–317
7. Hide M, Francis DM, Grattan CEH та ін. Аутоантитіла проти високоафінного рецептора IgE як причина вивільнення гістаміну при хронічній кропив'янці. N Engl J Med 1993; 328: 1599–1604
8. Gyimesi E, Sipka S, Dankó K, Kiss E, Hídvégi B, Gál M, Hunyadi J, Irinyi B, Szegedi A. Аналіз експресії базофілів CD63 є високочутливим атопічним донорським лейкоцитом - корисним методом при хронічній аутоімунній кропив'янці. Br J Dermatol 2004; 151: 388–396
9. Іриній Б. Аутоімунна кропив'янка. Огляд імунології 2014; 4 (1-2): 52–57
10. Czirják L, вид. Клінічна імунологія. Медицина, Bp., 2006
11. Metz M, Ohanyan T, Church MK, Maurer M. Omalizumab є ефективною та швидкодіючою терапією при важкій для лікування хронічній кропив'янці: ретроспективний клінічний аналіз. J Dermatol Sci 2014; 73: 57–62
12. Шегеді А. Новинки в області хронічної кропив'янки. Огляд дерматології та венерології 2014; 90: 293–297
13. Grob J, Revuz J, Ortonne J, et al. Порівняльне дослідження впливу хронічної кропив'янки, псоріазу та атопічного дерматиту на якість життя. Br J Dermatol 2005; 152: 289–295
14. O’Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, et al. Вплив хронічної кропив'янки на якість життя. Br J Dermatol 1997; 136: 197–201
15. Zs. Bata-Csörgő Якість життя при хронічній кропив’янці. Огляд дерматології та венерології 2014; 90: 290–292
Проф. Д-р Zsuzsanna Bata-Csörgő
статті автора