Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

медицина

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

Нетримання сечі є важливою гігієнічною та соціальною проблемою, яка зачіпає високий відсоток населення, схиляючи його до соціальної ізоляції та депресії. Більше ніж у третині випадків це відбувається через тимчасові причини, без структурних змін нижніх сечовивідних шляхів; решта відбуватиметься за встановленими причинами. У цих випадках при адекватному лікуванні поліпшення досягається у 50% випадків, а лікування - приблизно у 33%. З цієї причини ми повинні дослідити причину нетримання сечі за допомогою орієнтованого клінічного анамнезу, фізичного обстеження, аркуша з анулювання та деяких простих уродинамічних тестів, які можна проводити в Первинній медичній допомозі і які дозволять діагностувати в багатьох пацієнтів та їх подальше лікування.

Нетримання сечі можна визначити як мимовільну втрату сечі, яка зумовлює соціальну та/або гігієнічну проблему і яку можна об’єктивно продемонструвати. Результати досліджень показують, що високий відсоток цих людей ніколи не звертається за професійною допомогою. Деякі люди активно заохочуються медичними працівниками погодитися з їх нетриманням, навіть тоді, коли континенцію можна відновити за допомогою належної діагностики та лікування. Тому професіонали несуть відповідальність за створення середовища, яке спонукає постраждалих звернутися за допомогою. У більшості обставин нетримання може бути вирішено або полегшено за допомогою належного лікування.

Хоча вони не сприймаються, у повсякденному житті існують небезпеки та загрози. Зазвичай ми піклуємося про себе і уникаємо їх, але нестриманість піддає людей небезпекам, яких інакше можна було б уникнути. Прикладом може бути ризик зневоднення через недостатнє споживання рідини. Нетримання сечі може збільшити ризик нещасних випадків удома та на виробництві, якщо людині доведеться поспішати в туалет. Ризик вищий, коли людина має проблеми із зором і перебуває у незнайомому середовищі. Екскоріація та інфікування шкіри представляють потенційну небезпеку, якщо здатність дотримуватись особистої гігієни зменшується через нетримання сечі.

У таблиці 1 наведено вікові зміни сечостатевої сфери. У таблиці 2 ми показуємо необхідні вимоги для підтримання континенції.

Клінічні типи нетримання

Настійне нетримання

Він утворюється внаслідок нестабільності детрузора і є найбільш частим (65%). Це відбувається, коли нестримні скорочення сечового міхура перевищують опір уретри, дозволяючи втратити сечу від помірної до великої кількості. Здається, цьому передує нагальна потреба в сечовипусканні. Це пов’язано з циститом, літіазом сечового міхура або новоутвореннями, порушеннями центральної нервової системи (ЦНС) (цереброваскулярна катастрофа [CVA], деменція, паркінсонізм, пухлина головного мозку), травмою спинного мозку. Залишковий залишок (RPM) часто менше 50 куб.

Стресове нетримання

Це найпоширеніша форма у жінок. Це відбувається, коли підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель, чхання, сміх, стрибки тощо) перевищує опір уретри, що дозволяє вигнати невелику кількість сечі. В основному це пов’язано з гіпоестрогенією, ожирінням, багатопліддями та слабкістю сфінктера уретри. Фізичний огляд може бути нормальним або виявити атрофічний вагініт та/або цистоцеле. RPM мінімальний.

Переповнення нетримання сечі

Це викликано анатомічною або нейрогенною обструкцією або гіпотонічним сечовим міхуром. Найпоширенішими причинами є гіпертрофія передміхурової залози, діабетична нейропатія, ураження калу, вживання наркотиків та стриктура уретри. Це спричиняє втрату невеликої кількості сечі. У пацієнтів може спостерігатися хворобливе роздуття сечового міхура, але воно може протікати безсимптомно. Немає терміновості чи втечі із зусиллям. Огляд може бути нормальним або виявити роздутий сечовий міхур, збільшення простати або ураження калу. RPM високий, часто перевищує 100 куб.

Це, як правило, вражає літній континент з функціонально неушкодженими нижніми сечовивідними шляхами, який не хоче або не може дістатися до ванної. Це пов’язано із захворюваннями опорно-рухового апарату, фізичними обмеженнями, нестачею світла, психічними вадами, депресією. Фізичний огляд, як правило, є нормальним, і випускний також.

Це становить 50% нетримання госпіталізованих пацієнтів та 33% тих, хто живе в громаді. Можливо через делірій, інфекцію, атрофічний вагініт або уретрит, наркотики, психологічні розлади, ендокринні розлади (гіперглікемія, гіперкальціємія), обмеження рухливості або ураження калу.

Оцінка стану пацієнта

Характеристики нетримання (початок, денна та нічна частота випорожнень, кількість, фактори, що викликають випадання сечі, кількість епізодів) та пов'язані з цим сечостатеві симптоми (терміновість, дизурія, гематурія та затримка початку сечовипускання), звичне використання ліки, медичні розлади та попередні хірургічні втручання. Аркуш реєстрації анулювання (рис. 1) буде заповнений, бажано протягом одного тижня.

Рис. 1. Аркуш реєстрації анулювання.

Слід провести повне неврологічне обстеження з глибокими сухожильними рефлексами, підошовною реакцією, відчуттям нижніх кінцівок та перианальними органами, тонусом сфінктера прямої кишки та станом ходи. Живіт слід пальпувати, щоб оцінити здуття сечового міхура та пальцеве ректальне дослідження, а також вагінальне дослідження у жінок.

Лабораторні дослідження

Залишковий залишок після порожнечі слід вимірювати у всіх літніх пацієнтів з нетриманням. Якщо він перевищує 100 куб.см, буде проведено урологічне дослідження. Крім того, аналіз сечі та посів крові та загальний аналіз крові будуть проводитись за допомогою електролітів, глюкози, кальцію та креатиніну. Просте уродинамічне дослідження рекомендується, коли клінічний діагноз викликає сумніви та/або коли офіційна оцінка уродинаміки не може бути досягнута. Толерантність хороша, а ризик зараження менше 2%.

На рисунку 2 ми представляємо алгоритм продуктивності.

Рис. 2. Лікування нетримання сечі.

Посібник із проведення простого уродинамічного дослідження

1) Змусьте пацієнта помочитися і виміряйте кількість. Для отримання потоку розділіть кількість сечовипускання на час, який використовується при вигнанні (норма між 15-20 мл/секунду).

2) Помістіть пацієнта в положенні лежачи на спині та зондуйте його катетером 14F у стерильній техніці. Виміряйте залишок порожнечі. Приєднайте шприц об'ємом 50 мл (без поршня) до пробірки і тримайте його на 15 см над лобком.

3) Введіть сольову сироватку в шприц у 50 мл болюсів, дозволяючи сечовому міхуру наповнюватися силою тяжіння. Попросіть пацієнта повідомити, коли у них виникає перша потреба в сечовипусканні, коли їх сечовий міхур відчуває переповненість і коли вони відчувають, що сечовий міхур не може приймати більше рідини. Виміряйте гучність у кожному випадку та загальний введений обсяг. Не заповнюйте більше 500 мл. Зніміть щуп.

4) Попросіть пацієнта кашляти, сміятися або розтягуватися, намагаючись прискорити витік сечі. Якщо втрати немає, попросіть його сісти, встати і подивитися, чи є втрата. Через 30 секунд, якщо немає витоку, кашляйте ще раз і побачите витік.

5) Змусьте пацієнта помочитися і виміряйте кількість.

Аналіз результатів

1) Якщо потік повільний або з перервами, підозрюється обструкція (гіпертрофія передміхурової залози або стриктура уретри). Повільний потік (

Дослідження потоку сечі

Вимірюється в мл/секунду (норма> 15 мл/с). Вони повинні поставлятися з повністю повним сечовим міхуром.

Це найбільш інвазивна техніка. Він вимагає подвійної катетеризації в сечовому міхурі, однієї для заповнення сечового міхура, а іншої для реєстрації внутрішньоміхурового тиску, а третього ректального катетера для реєстрації ректального тиску. Це те саме, що і в внутрішньочеревній порожнині, тому, якщо від загального сечового міхура відняти ректальний тиск, решта тиску відображає активність детрузора.

Відеоцистоуретрографія

Він відрізняється від цистометрії тим, що сечовий міхур наповнений контрастним середовищем.

Загальні або неспецифічні заходи

Модифікація середовища проживання або архітектурних бар’єрів

Ви повинні спробувати полегшити доступ до ванної кімнати. У спільних туалетах можуть бути проблеми, особливо якщо немає приватності; у пацієнта можуть виникнути труднощі з вставанням зі стільця або ліжка. Іноді досить навчити техніку, щоб це робити правильно. Іноді це може вимагати якоїсь механічної допомоги. На шляху, який потрібно усунути, можуть бути перешкоди, оскільки вони можуть бути причиною секунд, що залишаються, щоб вчасно дістатися до туалету. Ще однією поширеною проблемою є труднощі при ходьбі через проблеми із взуттям або мозолі на ногах. Ще однією складністю може бути зняття одягу та сидіння в унітазі, розпакування, розстібання блискавок тощо. Слід оцінити місце та висоту унітазу. Якщо це неможливо, сприяйте використанню замінників (пісуар, клин тощо), щоб уникнути необхідності пересування літніх людей. Ванну зручно пристосувати.

Слід зменшити споживання захоплюючих речовин (алкоголю, кави, чаю), які можуть спричинити нагальну сечовиділення. Виявляються проблеми, випиває людина занадто багато рідини чи занадто мало (оскільки концентрована сеча подразнює слизову сечового міхура). Нам доведеться робити щоденний баланс споживання. Якщо ви багато їсте і маєте ніктурію, рекомендується зменшити споживання через 18-19 годин до однієї склянки. Дієта буде багата клітковиною, щоб уникнути запорів.

Контроль за лікарськими засобами, що змінюють нетримання сечі

Такі як діуретики, психотропні препарати, антихолінергічні засоби, антагоністи кальцію тощо, намагаючись їх замінити або зменшити дози.

Допоможіть пацієнтові відновити довіру та повагу.

Інфекції сечовивідних шляхів

Інфекцію потрібно лікувати.

У деяких людей похилого віку абсорбенти або зовнішні колектори можуть застосовуватися у чоловіків без перешкод для виходу сечовивідних шляхів.

Методи модифікації поведінки

Мета - спробувати відновити нормальний режим спорожнення сечового міхура та сприяти утриманню сечі. У 30% -40% він відновлюється, а у 50% зменшується частота та інтенсивність нетримання сечі. Необхідно, щоб люди похилого віку підтримували достатню фізичну та розумову працездатність та мали мотивацію до навчання.

Він призначений для відновлення нормальної картини пустот, періодично спорожняючи сечовий міхур і намагаючись відкоригувати частоту. Також можливо збільшити ємність сечового міхура і зменшити сечовипускання. Періодичність спорожнення встановлюватиметься індивідуально для кожного пацієнта відповідно до схеми їх позбавлення. Він ефективніший при гіперактивності сечового міхура, хоча також корисний при стресовому нетриманні сечі та при перехідних формах.

Вправи на тазове дно

Тренування зникнення звичок

Встановлена ​​варіативна схема спорожнення сечового міхура для забезпечення того, щоб люди похилого віку були сухими і що у них дедалі більше добровільного сечовипускання. Це корисно пацієнтам, які іноді забувають сходити в туалет або тим, у кого виникає нагальне нетримання сечі. У аркуші журналу вказується час, який потрібно евакуювати, і він повинен бути розроблений з урахуванням потреб людини. Наприклад, якщо воно мокре о 7.30 ранку, сечовипускання рекомендується о 7. Важливо встановити час до появи нетримання. Коли досягається континенція, інтервали продовжуються до досягнення оптимального періоду 3-4 години без нетримання, що може зажадати декількох місяців. Альтернативна програма заснована на проханні пацієнта продовжити період між першим відчуттям бажання помочитися і самим вчинком.

Він схожий на попередній, але схема спорожнення фіксована, як правило, кожні дві години.

Лікування тимчасових причин

Доведеться застосовувати конкретне лікування кожної причини.

Емпіричне фармакологічне лікування

Застосовується у пацієнтів з іррітативними симптомами (терміновість-нетримання, частота) та нормальним залишком після порожнечі. Може бути розпочато емпіричне фармакологічне лікування, спрямоване на зменшення мимовільної скорочувальної активності сечового міхура та покращення ємності сечового міхура. Спочатку вибирається препарат одноразової дії з невеликою кількістю побічних ефектів. Для досягнення оптимальної дози доцільно починати з менших доз і поступово збільшувати. Очікуйте позитивних ефектів через 6-8 тижнів. Найчастіше використовуються препарати: оксибутинін, що має антихолінергічну дію та міорелаксант, у дозі 2,5 мг/8-12 годин; троспій хлорид, антихолінергічний, у дозі 10-20 мг/12-24 години; іміпрамін, антихолінергічний засіб, у дозі 10 мг/8-12 годин, та флавоксат, міорелаксант, у дозі 100-200 мг/8-12 годин. Всі ці препарати можуть бути ефективними для зменшення мимовільних скорочень детрузора, роблячи їх корисними при надмірній активності сечового міхура або змішаних причинах.

Лікування гіперактивного сечового міхура

При цьому типі нетримання сечі медикаментозне лікування є найбільш ефективним (від 50% до 70% випадків). Однак методи модифікації поведінки виявляються настільки ж ефективними, що мають менше побічних ефектів.

Антихолінергічні засоби. Досвід застосування хлориду троспію все ще обмежений, але хороші результати спостерігаються при застосуванні 10-20 мг/12 годин. Нещодавно толтеродин продається у дозі 1-2 мг/12 годин, з меншою кількістю побічних ефектів.

Препарати з безпосередньою дією на гладку мускулатуру. Основним із них є флавоксат, хоча він менш ефективний, ніж антихолінергічні засоби.

Препарати зі змішаною, антихолінергічною та гладком’язовою дією. Показано, що оксибутинін у дозі 2,5 мг/8-12 годин зменшує частоту та амплітуду мимовільних скорочень та збільшує ємність сечового міхура. Іміпрамін рідко застосовується через його побічні ефекти.

Інші препарати. Баклофенак ефективний при надмірній активності сечового міхура внаслідок пошкодження спинного мозку, хоча через побічні ефекти слід вводити найнижчу можливу дозу (5-10 мг/добу). Десмопресин корисний при лікуванні енурезу та ніктурії.

Подаючи фарадичний або інтерференційний струм через інтраанальний або інтравагінальний електрод, можна зменшити скорочення детрузора і розслабити сечовий міхур і відновити контроль над порожниною. Результати позитивні у 60% -90%.

Хірургічне втручання застосовується у дуже особливих випадках нестабільності сечового міхура, стійких до медичного та/або реабілітаційного лікування. Деякі методики, що розширюють сечовий міхур, проводяться для зменшення частоти сечовипускання та витоку сечі.

Лікування стресового нетримання

1) Хірургічне втручання. Це вибір при жіночому стресі нетримання сечі, досягнення фіксації тазових м’язів і відновлення механізму утримання.

2) Наркотики. Ваші результати гірші за операцію. Естрогени успішно використовуються при стресовому нетриманні сечі, пов’язаному з вагінальною та/або патологією уретри, вторинною після гіпоестрогенії.

3) Електростимуляція. Застосовується для збільшення опору поперечно-поперечно-поперечно-посмугованих м’язів та відновлення функції підтримки. Це корисно при нетриманні сечі у чоловіків та жінок, з покращенням у 50% -70%.

4) Штучний сечовий сфінктер. У літніх людей досвіду мало. Щоб бути ефективними, люди похилого віку повинні мати достатню фізичну та розумову працездатність для роботи з пристроєм.

Лікування нетримання сечі

1) Лікування обструкції. По можливості хірургічна корекція причини перешкоди (гіперплазія передміхурової залози, стриктура уретри тощо).

2) Лікування арефлексії сечового міхура. Метою є досягнення спорожнення сечового міхура за допомогою фармакологічних заходів або методів катетеризації сечового міхура. Методом вибору є переривчаста катетеризація сечового міхура, яка вдається до постійної, коли це неможливо.

Лікування функціонального нетримання

Буде зроблена спроба поліпшити умови, більш безпосередньо пов’язані з втратою континенту (нерухомість, депресія, когнітивні порушення). Крім того, поведінкові прийоми, переважно планове сечовипускання, у багатьох випадках покращують нетримання сечі.