, Доктор медичних наук,

  • Центр раку Фокс Чейз, Університет Темпл

панкреатит

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Фіброз, спричинений запаленням та повторними пошкодженнями підшлункової залози, є патогномонічним елементом хронічного панкреатиту, але його слід відрізняти від фіброзу, спричиненого процесом старіння та діабетичної панкреатопатії.

На додаток до атрофії підшлункової залози панкреатит може спричинити кальцифікацію паренхіми підшлункової залози, внутрішньопротокове утворення каменів або і те, і інше.

Патогенез

Патогенез хронічного панкреатиту до кінця не вивчений. Запропоновано кілька механізмів.

теорія конкременту та обструкція проток припускає, що хвороба зумовлена ​​протоковою непрохідністю, спричиненою утворенням багатих на білок пробок в результаті дисбалансу білка та бікарбонату. Ці пробки можуть кальцинувати і з часом утворювати камені в протоках підшлункової залози. Якщо обструкція хронічна, стійке запалення викликає фіброз, спотворення проток підшлункової залози, стеноз протоки та атрофію. Через кілька років прогресуючий фіброз та атрофія спричиняють втрату екзокринної та ендокринної функції.

гіпотеза некроз-фіброз постулати про те, що повторні напади гострого панкреатиту з некрозом є ключовими для патогенезу хронічного панкреатиту. Роками процес загоєння заміщує некротичну тканину фіброзною тканиною, що призводить до розвитку хронічного панкреатиту.

Існує гіпертрофія нейрональних оболонок та периневральне запалення, що може сприяти хронічному болю.

Етіологія

У Сполучених Штатах приблизно 50% випадків хронічного панкреатиту зумовлені вживанням алкоголю та хронічним панкреатитом, поширеним серед чоловіків, ніж жінок. Однак лише у меншості людей, які постійно піддаються алкоголю, згодом розвивається хронічний панкреатит, що припускає, що існують інші кофактори, необхідні для запуску явного захворювання. Куріння сигарет є незалежним та залежним від дози фактором ризику розвитку хронічного панкреатиту (1). Вживання важкого алкоголю та тютюну підвищує ризик прогресування захворювання, і їх ризики, ймовірно, можуть бути додатковими. Велика частина випадків хронічного панкреатиту є ідіопатичними.

Тропічний панкреатит - це ідіопатична форма хронічного панкреатиту, що виникає у дітей та молодих людей у ​​тропічних регіонах, таких як Індія, Індонезія та Нігерія. Тропічний панкреатит характеризується раннім віком появи, великими протоковими каменями, прискореним перебігом захворювання та підвищеним ризиком раку підшлункової залози.

Рідше причини хронічного панкреатиту включають генетичні порушення, системні захворювання та протокову протоку, спричинену стриктурами, камінням або раком (див. Таблицю Причини хронічного панкреатиту).

Причини хронічного панкреатиту

Катіонний ген трипсиногену (PRSSI)

Інгібітор серинової пептидази типу 1 Kazal (SPINK1)

Ген-регулятор провідності провідності муковісцидозу (CFTR)

Інші генетичні порушення

Стеноз протоки підшлункової залози (травматичний, ятрогенний, анастомотичний або злоякісний)

Масовий ефект через пухлину

Можливо розділення підшлункової залози (вроджена патологія, що викликає відділ підшлункової протоки)

Можливий сфінктер дисфункції Одді

Тип 1, пов’язаний із хворобою IgG4 та аутоімунним панкреатитом 2 типу

Довідка з етіології

1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE та ін.: Вживання алкоголю, куріння сигарет та ризик повторного гострого та хронічного панкреатиту. Arch Intern Med 169: 1035-1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Уточнення та додаткова інформація. JAMA Intern Med 171 (7): 710, 2011. doi: 10.1001/archinternmed.2011.124.

Ускладнення

Коли секреція ліпази та протеази зменшується до

Ознаки та симптоми

Біль у животі та недостатність підшлункової залози є основними проявами хронічного панкреатиту. Біль може виникати на ранніх стадіях хронічного панкреатиту, до розвитку очевидних структурних відхилень у підшлунковій залозі під час візуалізаційних досліджень. Біль часто є переважним симптомом при хронічному панкреатиті і присутній у більшості пацієнтів. Біль, як правило, постпрандіальний, локалізується в епігастральній ділянці і частково полегшується, сидячи або нахилившись вперед. Больові кризи спочатку носять епізодичний характер, але потім, як правило, мають постійний характер.

Приблизно 10-15% пацієнтів не повідомляють про біль, але мають симптоми порушення всмоктування. Клінічні прояви недостатності підшлункової залози включають метеоризм, здуття живота, стеаторею, гіпотрофію, втрату ваги та втому.

Діагностика

Візуалізація

Тести функції підшлункової залози

Діагностика хронічного панкреатиту може бути складною, оскільки рівень амілази та ліпази зазвичай є нормальним в результаті значної втрати функції підшлункової залози. Діагностика базується на клінічній оцінці, візуалізаційних дослідженнях та тестах функції підшлункової залози.

Пацієнти з незрозумілим або стійким погіршенням симптомів повинні пройти обстеження на рак підшлункової залози, особливо якщо оцінка виявляє стеноз протоки підшлункової залози. Оцінка може включати очищення стриктур для цитології та визначення сироваткових маркерів (наприклад, CA 19-9, карциноембріональний антиген).

Візуалізація

У пацієнта із типовим вживанням важких алкогольних напоїв та періодичними епізодами гострого панкреатиту виявлення кальцифікатів підшлункової залози на рентгенографії простого черевного преса може бути достатнім. Однак ці кальцифікати зазвичай з’являються на пізніх стадіях захворювання, і тому їх видно лише у 30% пацієнтів. КТ також можна застосовувати пацієнтам, які в анамнезі вживали сильний алкоголь, і у яких звичайна рентгенограма не є діагностичною.

Пацієнтам без типового анамнезу, але із симптомами, що свідчать про хронічний панкреатит, зазвичай рекомендується КТ живота, щоб виключити рак підшлункової залози як причину болю. КТ живота може бути використана для виявлення кальцифікатів та інших відхилень підшлункової залози (наприклад, псевдокіста або розширені протоки), але все ще може бути нормальною на ранніх стадіях захворювання.

В даний час для діагностики часто використовують МРТ у поєднанні з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією (MRCP), яка може показати маси в підшлунковій залозі та дозволити оптимальну візуалізацію протокових змін відповідно до хронічного панкреатиту. Введення секретину внутрішньовенно під час MRCP підвищує чутливість до виявлення протокових порушень, а також дозволяє оцінити функціональність у пацієнтів з хронічним панкреатитом. МРТ є більш точним, ніж КТ, і не піддає пацієнтів опроміненню.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) є інвазивною і рідко використовується для діагностики хронічного панкреатиту. Висновки при ERCP можуть бути нормальними для пацієнтів із раннім хронічним панкреатитом. ERCP слід зарезервувати для пацієнтів, яким може знадобитися терапевтичне втручання.

Ендоскопічне ультразвукове дослідження є менш інвазивним і дозволяє виявити тонкі порушення в паренхімі підшлункової залози та протоці підшлункової залози. Цей спосіб зображення має високу чутливість, але його специфічність обмежена.

Тести функції підшлункової залози

Найбільш поширені тести функції підшлункової залози не виявляють екзокринної недостатності підшлункової залози легкого та середнього ступеня з належною точністю. На запущених стадіях захворювання аналізи екзокринної функції підшлункової залози стають більш надійними.

Тести функції підшлункової залози класифікуються як

Прямі тести проводяться для моніторингу фактичної секреції екзокринних продуктів з підшлункової залози (бікарбонат та ферменти), тоді як непрямі тести проводяться для вимірювання побічних ефектів, спричинених нестачею ферментів підшлункової залози (наприклад, мальабсорбція жиру).

прямі тести функції підшлункової залози вони є найбільш корисними у пацієнтів, у яких є більш рання стадія хронічного панкреатиту, при якій дослідження візуалізації не є остаточним. Прямі тести складаються з внутрішньовенної інфузії гормону холецистокініну для вимірювання вироблення травних ферментів або інфузії гормону секретину для вимірювання продукції бікарбонату. Дуоденальний секрет збирають за допомогою пробірних гастродуоденальних пробірок з подвійним просвітом або ендоскопа. Прямі тести громіздкі, трудомісткі та недостатньо стандартизовані. Безпосереднє тестування функції підшлункової залози здебільшого вилучено з клінічної практики і проводиться лише в декількох спеціалізованих центрах.

непрямі тести функції підшлункової залози вони менш точні при діагностиці ранніх стадій хронічного панкреатиту. Ці дослідження включають зразки крові або стільця. Тест на трипсиноген у сироватці крові є недорогим і доступним у комерційних лабораторіях. Дуже низький рівень сироваткового трипсиногену (

Лікування

Контроль болю

Добавки ферментів підшлункової залози

Управління діабетом

Лікування інших ускладнень

Прогноз хронічного панкреатиту мінливий.

Контроль болю

Контроль болю є найскладнішим завданням при лікуванні хворих на хронічний панкреатит. По-перше, слід докласти енергійних зусиль та направити відповідні направлення, щоб заохотити відмову від куріння та утримання від алкоголю у пацієнтів із хронічним панкреатитом, намагаючись якомога швидше уповільнити прогресування захворювання. По-друге, знайдіть лікувальні ускладнення хронічного панкреатиту, які можуть спричинити подібні симптоми. Пацієнти повинні харчуватися з низьким вмістом жиру (від 5 до 8 мм, бічна панкреатоєюностомія (процедура Пуестоу) або модифікація процедури Пуєстоу Партінгтона-Рошеля полегшує біль приблизно в 70-80% випадків. Не розширена, варіація модифікована процедура Пуестоу, яка називається V-пластикою або процедурою Гамбурга.

Інші хірургічні підходи включають часткову резекцію, таку як дистальна панкреатектомія (при екстенсивному захворюванні хвоста підшлункової залози), процедура Уіппла (при екстенсивному захворюванні в голові підшлункової залози), щадна пілорус панкреатикодуоденектомія (подібно до Уіппла) процедура), резекція головки підшлункової залози із збереженням дванадцятипалої кишки (процедура Бегера) або тотальна панкреатектомія з аутотрансплантацією острівців. Загалом, хірургічний дренаж є більш ефективним, ніж ендоскопічні підходи, для полегшення обструкції та досягнення знеболення (1).

Заміна ферменту підшлункової залози

У пацієнтів з екзокринною недостатністю підшлункової залози порушення всмоктування жиру важче, ніж у білків та вуглеводів. Порушення всмоктування жиру також призводить до дефіциту жиророзчинних вітамінів (A, D, E і K). Замісна терапія підшлунковою залозою (заміна гормонів, дефіцитних для лікування недостатності підшлункової залози), застосовується для лікування стеатореї. Доступно кілька препаратів, і доза до 75 000-150 000 одиниць Фармакопеї США (25 000 - 50 000 міжнародних одиниць) ліпази на прийом їжі і половина цієї кількості разом із закусками необхідна для належного засвоєння жиру. Лікування слід розпочинати з низьких доз з подальшою оцінкою на основі клінічної відповіді. Підготовка повинна проводитися під час їжі. Щоб запобігти кислотному розщепленню ферментів, пацієнтам, які отримують препарати, не покриті кишковою оболонкою, слід вводити блокатор Н2 або інгібітор протонної помпи.

Сприятливими клінічними реакціями є збільшення ваги, менша кількість стільця, усунення витоку крапель олії, підвищення рівня жиророзчинних вітамінів та покращення загального стану здоров’я. Клінічна відповідь може бути задокументована зниженням стеатореї після замісної ферментної терапії. Якщо стеаторея є особливо важкою та стійкою до цих заходів, тригліцериди із середньою ланцюгом можуть бути джерелом жирів (оскільки вони поглинаються без ферментів підшлункової залози), а інші жири в раціоні можуть пропорційно зменшуватися. Жиророзчинні вітаміни A, D і K слід доповнювати і включати вітамін Е, який може мінімізувати запалення.

Управління діабетом

Пацієнта слід направити до ендокринолога для лікування діабету. Інсулін слід вводити обережно, оскільки супутній дефіцит секреції глюкагону альфа-клітинами може призвести до тривалої безперервної гіпоглікемії, що є ознакою панкреатогенного діабету (діабет 3c типу). Пероральні гіпоглікемічні препарати рідко допомагають лікувати діабет, вторинний до хронічного панкреатиту.

Довідка про лікування

1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y та ін: Ендоскопічний та хірургічний дренаж протоки підшлункової залози при хронічному панкреатиті. N Engl J Med 356: 676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Ключові поняття

Повторні епізоди гострого панкреатиту можуть спричинити стійке хронічне запалення, пошкодження протоки та, зрештою, фіброз, що призводить до хронічного панкреатиту.

У пацієнтів спостерігаються епізодичні болі в животі, що супроводжуються на пізніх стадіях захворювання проявами порушення всмоктування.

Діагностика базується на клінічній картині, візуалізаційних дослідженнях та тестах функції підшлункової залози.

Лікування хронічного панкреатиту в основному включає контроль болю та лікування ускладнень, включаючи недостатність підшлункової залози.