Застереження. Ці цитати автоматично створюються на основі інформації, яку ми отримуємо, і можуть бути не на 100% точними. Якщо у вас є запитання щодо точності форматування, зверніться до офіційного посібника зі стилю.

патогенез

Завантажити файл цитування:

Зміст глави
  • Повна глава
  • Цифри
  • Картина
  • Відео
  • Додаткові ресурси

ПАТОГЕНІЯ

Атеросклероз залишається основною причиною передчасної смерті та інвалідності в розвинених суспільствах. Крім того, за сучасними прогнозами, до 2020 року серцево-судинні захворювання, зокрема атеросклероз, будуть основною причиною загального тягаря захворювань. Існує багато загальних або системних факторів ризику, які сприяють його розвитку, але хвороба переважно вражає певні регіони кровообігу та викликає унікальні клінічні прояви, які залежать від ураженого судинного русла. Атеросклероз коронарних артерій часто спричиняє інфаркт міокарда (глава 295) та стенокардії (розділ 293); центральна нервова система пов'язана головним чином з минущою ішемією головного мозку та інсультом (глава 446); у периферичному кровообігу це може спричинити періодичну кульгавість та гангрену та загрожувати життєздатності ураженої кінцівки. Залучення спланхнічної території є причиною мезентеріальної ішемії. Атеросклероз може безпосередньо пошкодити нирку (наприклад, через стеноз ниркової артерії), а нирка також є загальним місцем розвитку атероемболічної хвороби (глава 301).

Навіть у межах певного артеріального русла стенози атеросклерозу мають тенденцію фокально, що характерно для певних схильних областей. Таким чином, у коронарному кровообігу атеросклеротична оклюзійна хвороба виявляє особливу прихильність до проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії. Подібним чином атеросклероз переважно вражає проксимальні відділи ниркових артерій і, при екстракраніальному кровообігу головного мозку, роздвоєння сонної артерії. Дійсно, атеросклеротичні ураження часто утворюються в точках розгалуження артерій, областях, які характеризуються гемодинамічними змінами. Не всі прояви атеросклерозу є результатом стенозуючої оклюзійної хвороби, і, отже, наприклад, ектазія та розвиток аневризми є загальними в аорті (глава 301).. На додаток до фокальних стенозів, що обмежують потік, атеросклероз інтими, що не закупорюється, також дифузно з’являється в уражених артеріях, про що свідчать дослідження внутрішньосудинного ультразвукового дослідження або розтину.

У людини атерогенез - це процес, який, як правило, охоплює багато років, як правило, кілька десятиліть. Однак ріст атеросклеротичних бляшок, швидше за все, буде перервним, а не лінійним, періоди відносної бездіяльності перериватимуться швидко розвиваються епізодами. Після зазвичай тривалої "безсимптомної" фази атеросклероз може стати клінічно проявляється. Його клінічні прояви можуть мати хронічний характер, як при стабільній стенокардії, пов’язаній із навантаженням, або при періодичній, передбачуваній та відтворюваній кульгавості; в інших випадках натомість він викликає гострі клінічні епізоди набагато серйозніші, такі як інфаркт міокарда, інсульт або раптова серцева смерть, які є першим проявом захворювання. Деякі люди можуть не мати клінічних проявів артеріального захворювання, незважаючи на наявність дифузного та генералізованого атеросклерозу, продемонстрованого в патологоанатомічних дослідженнях..

МЕЖА АТЕРОСКЛЕРОЗУ

РИСУНОК 291e-1.

Поперечний переріз артерії, що показує етапи формування атероми, зліва направо. верхня коробка на ньому відображається деталь області, позначеної внизу. Ендотеліальний шар, що покриває інтиму, контактує з кров’ю. Гіперхолестеринемія полегшує накопичення часток ЛПНЩ ( жовті сфери) в інтимному шарі. Частинки ліпопротеїнів часто асоціюються з компонентами позаклітинного матриксу, насамперед протеогліканами. Секвестрація всередині інтимного шару відокремлює ліпопротеїни від деяких антиоксидантів плазми і сприяє окислювальним модифікаціям. Ці модифіковані ліпопротеїди ( темні сфери) може спровокувати місцеву запальну реакцію, яка викликає ряд сигналів для продовження етапів формування ушкоджень. Висока експресія різних молекул адгезії лейкоцитів завербує моноцити до місця ураження артерій.

Після прикріплення деякі лейкоцити мігрують до інтимного шару. Це цільове витіснення лейкоцитів може залежати від ряду хемотаксичних факторів, включаючи модифіковані ліпопротеїни та хемотаксичні цитокіни, проілюстровані меншими зеленими сферами, такими як хемотаксичний білок 1 макрофагів, що продукується клітинами судинної стінки у відповідь на стрес. Модифіковані ліпопротеїди. Лейкоцити в еволюційній жировій смузі діляться і демонструють підвищену експресію модифікованих ліпопротеїнових рецепторів (фагоцитарних рецепторів). Ці мононуклеарні клітини поглинають ліпіди і стають пінистими клітинами, представленими цитоплазмою, заповненою краплями ліпідів. Оскільки жирова смуга еволюціонує до більш складного атеросклеротичного ураження, клітини гладких м’язів рухаються від середнього шару ( нижній рядок нижнього вікна) через внутрішню еластичну мембрану ( суцільна хвиляста лінія) і накопичуються в межах інтимного шару, що розширюється, де вони утворюють позаклітинний матрикс, який лежить в основі передового ураження ( нижня рама, права сторона).

Вагомі докази підтверджують патогенне значення окислених ліпопротеїнових продуктів в атерогенезі. Захоплені ліпопротеїни з антиоксидантів плазми у позаклітинному просторі інтими стають особливо сприйнятливими до окислювальних модифікацій і утворюють гідропероксиди, лізофосфоліпіди, оксистероли та альдегіди, отримані в результаті розкладання жирних кислот та фосфоліпідів. Модифікації фрагментів аполіпопротеїну можуть включати "розриви" з пептидним каркасом, а також хімічне походження деяких залишків амінокислот. Місцеве вироблення хлороводневої кислоти мієлопероксидазою, яка утворюється в запальних клітинах всередині нальоту, призводить до утворення радикалів хлору, таких як хлоротирозильні фрагменти. Існує чимало доказів, що підтверджують наявність таких продуктів окислення в атеросклеротичних ураженнях.

Набір лейкоцитів

Накопичення лейкоцитів характеризує утворення ранніх атеросклеротичних уражень (рис. 291e-1). Тому з самого початку атерогенез включає елементи запалення - явища, яке стало «об’єднуючою» темою в патогенезі захворювання. Тип запальних клітин, як правило, виявляється в еволюціонуючій атеромі, включає моноцити та дендритні клітини, отримані з макрофагів, Т і В лімфоцити та тучні клітини. Гіперхолестеринемія збільшує частку прозапальних моноцитів у крові, які переважно потрапляють у нову атерому миші. Різні молекули адгезії або рецептори лімфоцитів, які експресуються на поверхні артеріальних ендотеліальних клітин, ймовірно, будуть залучені до рекрутингу лейкоцитів до нової атероми. Прозапальні цитокіни можуть збільшити експресію молекул адгезії лейкоцитів.

Після прикріплення до поверхні артеріальної ендотеліальної клітини шляхом їх взаємодії з рецепторами адгезії лейкоцити проникають в ендотеліальний шар і залишаються в інтимі. Окрім компонентів модифікованих ліпопротеїнів, цитокіни (група білкових медіаторів запалення) також регулюють експресію молекул адгезії, що беруть участь у рекрутингу лейкоцитів. Наприклад, цитокіни інтерлейкін (IL) 1 або фактор некрозу пухлини (TNF, фактор некрозу пухлини)) індукують або збільшують експресію молекул адгезії лейкоцитів в ендотеліальних клітинах. Оскільки модифіковані продукти окислення ліпопротеїнів можуть індукувати вивільнення цитокінів із клітин судинної стінки, цей шлях являє собою ще один зв'язок між накопиченням та модифікацією ліпопротеїнів та рекрутуванням лейкоцитів. Схоже, що цитокіни з функцією хімічних факторів направляють міграцію лейкоцитів в артеріальну стінку.

Формування клітин піни

ЕВОЛЮЦІЯ АТЕРОМИ І УСКЛАДНЕННЯ

Хоча жирові прожилки зазвичай передують розвитку більш розвиненого атеросклеротичного нальоту, не всі смуги переростають у складні атероми. Поглинаючи ліпіди з позаклітинного простору, одноядерні фагоцити, що мають фагоцитарні рецептори, можуть виводити ліпопротеїни з ураження, що розвивається. Деякі ліпідофорні макрофаги можуть залишати артеріальну стінку і в цьому процесі експортувати ліпіди. Якщо кількість ліпідів, що проникають через артеріальну стінку, перевищує кількість елімінованих мононуклеарними фагоцитами або іншими механізмами або шляхами, виникає накопичення ліпідів, а разом із ними і схильність до утворення атером. Макрофаги також розмножуються в бляшках у відповідь на фактори гемопоетичного росту, які надмірно виражаються в ураженнях, інший аспект клітинного потоку та динамічної регуляції під час атерогенезу.

РИСУНОК 291e-2.