ПАТОЛОГІЯ ПУХЛИНИ ОГЛЯД ЖУЧНОГО МІХУЛЯ КАЗУИСТИКИ IOMPC

пухлина

Венесуельський онкологічний журнал, вип. 29, ні. 1, 2017

Венесуельське товариство онкологів

Прийом: 25 вересня 2016 року

Затвердження: 12 грудня 2016 року

Анотація: ЦІЛЬ: Рак жовчного міхура є рідкісною патологією в нашій країні, незважаючи на те, що є одним із найпоширеніших злоякісних новоутворень біліарного дерева. Хірургічне втручання при цьому типі патології є золотим стандартом і тим більше, коли воно локалізоване. На момент постановки діагнозу більшість хворих на рак жовчного міхура перебувають у запущеній стадії, і рак не діє. МЕТОД: Представляємо огляд біопсій зразків жовчного міхура між 2001 і 2015 рр. Всього було отримано 112 біопсій злоякісної та доброякісної неоплазії. РЕЗУЛЬТАТИ: Лише 4 відповідали патології пухлини, серед них 3 - первинній та 1 - вторинній. ВИСНОВКИ: Це дослідження підтверджує поганий прогноз раку жовчного міхура та наскільки важко його зупинити на ранній стадії. Більшості цих пацієнтів випадково діагностують зразки холецистектомії через доброякісну патологію, що обмежує точність цього дослідження. Низька частота раку жовчного міхура ускладнює отримання більших когорт і отримання більш точних результатів.

Ключові слова: рак, жовчний міхур, жовчний міхур, лікування, хірургія, захворюваність.

Анотація: ЗАВДАННЯ: Рак жовчного міхура - рідкісний стан патології в нашій країні, незважаючи на те, що він є одним із найпоширеніших злоякісних утворень жовчного дерева. Хірургічне втручання при цьому типі патології є золотим стандартом для лікування і навіть більше, коли воно знаходиться. На момент постановки діагнозу більшість пацієнтів з раком жовчного міхура перебувають у запущеній стадії, і результат раку не діє. МЕТОД: Ми представляємо огляд та дослідження біопсійних частин діагностики жовчного міхура між 2001 та 2015 роками. Всього було отримано та вивчено 112 біопсій злоякісних та доброякісних пухлин. РЕЗУЛЬТАТИ: Лише 4 біопсії відповідають патології пухлини, включаючи 3 первинні новоутворення та 1 вторинну. ВИСНОВКИ: Це дослідження підтверджує поганий прогноз раку жовчного міхура та наскільки важко його зупинити на ранній стадії. Більшість із цих пацієнтів мають випадковий діагноз у частині холецистектомії щодо доброякісного захворювання, що обмежує точність цього дослідження. З цієї причини низька частота раку жовчного міхура ускладнює отримання більших когорт та отримання більш точних результатів.

Ключові слова: рак, жовчний міхур, жовч, хірургія, лікування, захворюваність.

Рак жовчного міхура - рідкісне захворювання в нашій країні, незважаючи на те, що воно є одним із найпоширеніших злоякісних новоутворень жовчного дерева і пов’язане з поганим прогнозом з огляду на його пізній діагноз через місце розташування та неспецифічні симптоми.

Згідно з останніми статистичними даними, опублікованими в нашій країні, захворюваність на рак жовчного міхура не входить до числа перших 15 причин злоякісних новоутворень, і як причина смертності вони згруповані в патології жовчного дерева, а не як єдине ціле, що представляє жіноча стать 1,56% від усіх видів раку (1) .

Хірургічне втручання при цьому типі патології є золотим стандартом і тим більше, коли захворювання знаходиться в жовчному міхурі. Цей тип хірургічного втручання буде залежати від ступеня інфільтрації в стінці жовчного міхура, що є способом класифікації цієї сутності за різними типами стадій.

У різних повідомленнях у літературі зафіксовано, що локарегіональні рецидиви продовжують бути поширеними у пацієнтів, які отримують лікувальні цілі, і, отже, більшість терапевтичних дій спрямовані на його контроль (2, 3, 4, 5). .

Ми представляємо огляд біопсій зразків жовчного міхура в період з 2001 по 2015 рік. Всього було отримано 112 біопсій злоякісних та доброякісних новоутворень, з яких лише 4 відповідали патології пухлини, у тому числі 3 первинній та 1 вторинній неоплазії.

Усі ці позитивні пацієнти були помічені під час консультації служби змішаних пухлин у відділі травної системи Інституту онкології Dr. Мігель Перес Карреньо »із штату Карабобо.

Ми обмежили своє дослідження пацієнтами з повними даними в їх медичних картах, і пацієнти, які не мали достатньої клінічної патологічної інформації, щоб повідомити про це дослідження, були виключені. Історія та клінічні дані були отримані з медичних карток. З цієї причини 2 з цих випадків, які виконали вимоги до їх звіту, описані нижче.

Проведена біларіальна лапаротомія, де головною знахідкою був збільшений жовчний міхур з потовщеними стінками, пухлина, яка займає жовчний міхур і гепатодуоденальну зв’язку та інфільтрує до 2/3 проксимально загальної жовчної протоки, розширені позапечінкові жовчні протоки, застійні печінка. Проводять холецистектомію та паліативне шунтування.

У звіті про патологічну анатомію повідомляється про диференційований АЦП, що просочується аж до підсерози жовчного міхура з лімфатичною та нервовою інфільтрацією. Зразок, позначений як перипанкреатичний ганглій: метастатичний добре диференційований АЦП.

Це 59-річний пацієнт чоловічої статі, який звертається до МЕА за 3 місяці до прийому, маючи численні гіперхромні ураження голови, спини, верхніх кінцівок, грудної клітини, саме тому він звертається до лікаря для проведення біопсії, яка повідомляє про меланому та направляє до цього центру.

Проводяться відповідні розширені дослідження, які показують як результати на черевно-тазових ECHO внутрішньо-везикулярних вегетативних зображеннях діаметром 1,8 см х 1,9 см х 0,9 см, які виходять із його стінки, щоб виключити везикулярні поліпи проти неопроліферативного процесу, для якого онкологічний пропонується резекція вже діагностованих уражень + холецистектомія, виявлення зовні нормального жовчного міхура з дифузними вегетативними ураженнями, гіперпігментованими всередині.

Отримано остаточний звіт про патологічну анатомію, в якому повідомляється про злоякісну меланому, що метастазує в жовчний міхур, розташований у слизовій.

Більярдний рак жовчного міхура (ХВБ) є захворюванням з низьким рівнем захворюваності в нашій країні порівняно з сусідніми країнами Латинської Америки. Згідно з останніми статистичними даними, ця патологія не відображається у топ-10 злоякісних новоутворень в масштабах країни.

CVB є рідкісним новоутворенням, але в окремих районах із високим рівнем захворюваності, таких як Індія, Чилі та Японія, він є основним джерелом смертності. Через низький рівень захворюваності у більшості західних країн, CVB мало вивчений, що призводить до варіацій у підходах щодо початкової патологічної оцінки, класифікації та лікування (5) .

Цей патологічний суб’єкт має дуже поганий прогноз, що, здається, пов’язано зі складною діагностикою на ранніх стадіях захворювання (2) .

Зазвичай він з’являється в похилому віці і втричі частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Ця пухлина була пов’язана з різними факторами.

Найбільший ризик виникає у фертильному віці жіночої статі і зменшується в постменопаузальному періоді, що свідчить про значний вплив естрогенів. Це було описано іншими авторами, які також виявили підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань, пов'язаних з ранньою менархе, пізньою менопаузою, багатоплідною вагітністю, замісною гормональною терапією, яка була пов'язана зі збільшенням каменів у жовчному міхурі та підвищеним ризиком раку жовчного міхура. Найважливішим фактором ризику раку жовчного міхура є камені в жовчному міхурі (3) .

Літіаз жовчного міхура є поширеним захворюванням і є важливим фактором ризику розвитку ЦВБ. З часом можливо, що це новоутворення може стати очевидним під час холецистектомії, що може дати найкращий шанс для ранньої діагностики та лікувального підходу, оскільки ця злоякісна пухлина часто мовчки переходить у пізній діагноз (5) .

ЦВВ є найпоширенішим злоякісним новоутворенням жовчовивідних шляхів і, в свою чергу, пов'язаний з поганим прогнозом. Найбільш часто спостерігається гістологічний тип при ЦВВ - аденокарцинома, яка становить 80% та 97% цієї сутності. Інші гістопатологічні варіанти включають папілярний, муцинозний, сквамозний та аденосквамозний підтипи. У пацієнтів з папілярною аденокарциномою жовчного міхура прогноз кращий, ніж у пацієнтів із звичайними папілярними карциномами (4) .

Успішний результат для пацієнтів, які страждають на ЦВБ, суворо залежить від ранньої діагностики, і більшість із цих пацієнтів, як правило, стикаються з поганим прогнозом через діагностику на пізніх стадіях. З іншого боку, деякі CVB були виявлені, на щастя, як випадковий рак жовчного міхура під час холецистектомії через жовчнокам’яну хворобу. Оскільки виявлення цієї патології випадково може дати найкращу можливість для лікувального підходу при цьому агресивному новоутворенні (4) .

Холецистектомія лише, переважно лапароскопічна холецистектомія, є адекватним методом лікування пухлин pT1A, тоді як для досягнення безпухлинного хірургічного поля у пацієнтів pT2 та pT3 можуть знадобитися додаткові радикальні операції та дисекція лімфатичних вузлів (4) .

Фактом є те, що у всьому світі проводиться підзабір зразків жовчного міхура, що призвело до недостатньої реєстрації цієї патології, особливо для тих пацієнтів, у яких немає доказів клінічних підозр чи підозр на зображення та не було явних відхилень від обстеження. Макроскопічний, досі немає єдиної думки щодо єдиного протоколу патологічного обстеження. Враховуючи, що більшість випадків CVB клінічно відсутні при макрооцінці зразка без мікроскопічного дослідження, це означатиме, що при холецистектомії через доброякісну патологію буде діагностовано більше раку жовчного міхура (5) .

Встановлено, що певні розлади пов’язані з CVB, включаючи кісти загальної жовчної протоки, вади розвитку панкреатобіліарних проток та первинний склерозуючий холангіт. При наявності цих патологій є необхідним більш ретельне обстеження жовчного міхура. Що ще важливіше, у випадках гіалінізуючого холециститу, що характеризується мінімальним або відсутністю кальцифікації (“порцеляновий жовчний міхур”) (5) .

Переважна більшість пацієнтів із ЦВВ та жовтяницею при діагнозі мають дисеміновану хворобу, навіть якщо вона не виявляється при передопераційному дослідженні або хірургічному дослідженні. Енблокова резекція загальної печінкової протоки, яка часто потрібна цим пацієнтам, є складною та пов'язаною з (R1) (5) .

Шлях поширення раку жовчного міхура ретельно вивчався в інших дослідженнях. Пухлини Т1 асоціюються з хорошим прогнозом із дуже низькими показниками судинної інвазії, метастазів у лімфатичні вузли та печінку (6) .

Однак коли пухлина проникає в підсерозний шар, часто відбувається судинна інвазія, оскільки глибший шар надр містить щільні та більші судини. Існує три типи поширення раку жовчного міхура: шляхом метастазування в лімфатичні вузли шляхом лімфатичної інвазії пухлина поширюється через лімфатичний потік уздовж ніжок глисона і метастазує в печінку гематогенним шляхом через кістозні вени. Незважаючи на те, що залишається суперечливим, чи відіграють перихолецистичні лімфатичні судини чи кістозні вени важливу роль у розповсюдженні раку жовчного міхура, анатомічні відмінності в шляху лімфатичного/венозного дренажу між печінковою стороною та перитонеальною стороною жовчного міхура можуть пояснити спостерігаються відмінності за показниками судинної інвазії, ураження лімфатичних вузлів та метастазів у печінку (6) .

Пацієнти з CVB мають високу смертність, але 5-річна виживаність становить від 5% до 10%. Рак жовчного міхура на ранніх стадіях, особливо випадковий рак жовчного міхура, є єдиною реальною надією на довготривале виживання, оскільки пухлина обмежується жовчним міхуром з 5-річним рівнем виживання 57% -72% після резекції. Пацієнти можуть отримати користь від ранньої діагностики. Тому виявлення факторів прогнозування випадкового раку жовчного міхура є дуже важливим для ранньої діагностики (7) .

Такі пухлинні маркери, як CA19-9, CA125 та CEA, традиційно застосовуються при раку жовчного міхура. Загалом рівень СА19-9 у крові дуже низький у пацієнтів із доброякісною хворобою жовчного міхура. CEA широко використовується для спостереження за хворими на рак прямої кишки. Більш високі рівні CEA та CA 19-9 були суттєво пов'язані зі злоякісною пухлиною. Рівні CA125, що перевищують 11 Од/мл, мали чутливість 64% та специфічність 90% у доброякісній диференціації злоякісної хвороби жовчного міхура (7) .

Іншим важливим моментом є наявність і, в свою чергу, розмір поліпа жовчного міхура, що є, мабуть, найважливішим фактором для прогнозування того, чи є він злоякісним, але його важко передопераційно диференціювати (7) .

В даний час радикальна хірургічна резекція з лікувальною метою є єдиним способом досягнення рівня виживання у пацієнтів з ЦВВ. Радикальна резекція переслідує відсутність залишкової пухлини після хірургічної резекції (8) .

У пацієнтів I стадії ураження обмежене стінкою жовчного міхура, яке можна повністю резекувати. Вони представляють меншість випадків раку жовчного міхура. Рівень виживання хворих на рак, приурочених до слизової, становить майже 100%. Пацієнти з інвазією м’язів або пізніше мають виживаність менше 15%. У разі II стадії в подальшому регіонарні лімфатичні вузли повинні бути видалені разом із жовчним міхуром у останніх пацієнтів. Рак у деяких пацієнтів не може бути повністю резекований, за винятком типу пацієнтів з вогнищевою хворобою IIA стадії. Вони представляють більшість випадків раку жовчного міхура. Рак часто вражає сусідні печінку або жовчні лімфатичні вузли безпосередньо або поширюється по всій очеревинній порожнині. Далекі метастази - не рідкість. На цьому етапі стандартна терапія спрямована на паліацію. Оскільки це так рідко, спеціальних клінічних випробувань для цього типу раку не існує, але ці пацієнти можуть брати участь у випробуваннях, спрямованих на поліпшення місцевого контролю, поєднуючи променеву терапію з радіосенсибілізуючими препаратами (8) .

Критеріями нерезектабельної CVB є наступні: поганий загальний стан пацієнта; наявність метастазів у печінці, очеревині або віддалених; широке залучення головного стовбура ворітної вени або печінкової артерії, а також двостороннє залучення як ворітних, так і артеріальних гілок. Подібним чином, пацієнти з підозрою на передопераційну ЦВВ повинні пройти відкриту операцію з лікувальною та радикальною метою в один етап; Подібним чином, ті, у яких CVB виявляється інтраопераційно під час лапароскопічної процедури, повинні бути перетворені на відкриту хірургію для проведення остаточного втручання з лікувальною метою (8) .

Системна хіміотерапія доцільна у певних пацієнтів, які мають адекватний стан працездатності та їхні функції органів незмінні. Хіміотерапія застосовувалася як допоміжна терапія при резектованому ЦВБ або як паліація нерезектабельного ЦВБ, і ні в одному з випадків не вдалося збільшити виживання (8, 9) .

У нашому випадку невелика кількість пацієнтів у випадковій групі CVB обмежує точність цього дослідження. Низька частота раку жовчного міхура ускладнює придбання більших когорт. Результати цього дослідження мають бути підтверджені багатоцентровими дослідженнями в майбутньому.

Найбільш частим гістологічним типом була аденокарцинома, що відображено у світовій літературі. У разі метастатичної злоякісної меланоми жовчного міхура це рідкісна патологія, про яку навряд чи повідомляється в кількох статистичних даних. Частота метастазування в жовчному міхурі у пацієнтів з меланомою коливається від 14% - 20% в серіях розтину (1, 2, 3, 4, 5, 6) до 4% в серіях при ультразвукових дослідженнях, кілька авторів підкреслювали, що існує тісний взаємозв'язок між наявністю метастатичної хвороби в жовчному міхурі та жовчовивідних шляхів у хворих на меланому (9) .

Злоякісна меланома (ММ) являє собою найбільш поширену метастатичну пухлину в жовчному міхурі (30% -60%), тоді як частота метастазування в жовчний міхур у хворих на ММ коливається між 4% -20%.

Ці пацієнти, як правило, протікають безсимптомно. УЗД черевної порожнини є найбільш корисним методом діагностики, оскільки можна спостерігати відсутність каменів і потовщення тім’яної тканини або гіперехогенну внутрішньопросвітню масу, зазвичай> 1 см, з мінімальним акустичним затемненням та сигналом на кольоровій доплерографії.

Лікування в цих випадках ще не стандартизоване і залежатиме від ступеня захворювання та клінічного стану пацієнта, включаючи хірургічне втручання, хіміотерапію та біологічну терапію серед варіантів.

Прогноз, незважаючи на лікування, поганий, середня виживаність становить 8,4 місяців (10, 11) .

1. Капоте NL. Епідеміологічний профіль та контроль раку у Венесуелі. Гак Мед Каракас. 2013; 121 (1): 43-52.

2. Aretxabala XU, Losada HM, Mora JP, Roa IE, Burgos LS, Yáñez RE та ін. Неад'ювантна хіміотерапія при раку жовчного міхура. Преподобний Мед Чилі. 2004; 132 (1): 51-57.

3. Andia KM, Gederlini GA, Ferreccio C. Рак жовчного міхура: Тенденції та розподіл ризику в Чилі. Преподобний Мед Чилі. 2006; 134 (5): 565-574.

4. Wan X, Zhang H, Chen C, Yang X, Wang A, Zhu CH та ін. Клінічні патологічні особливості папілярної аденокарциноми жовчного міхура. Медицина (Балтимор). 2014; 93 (27): e131.

5. Aloia T, Jarufe N, Javle M, Maithel S, Roa J, Adsay V, et al. Рак жовчного міхура: Заява експертного консенсусу. HPB (Оксфорд). 2015; 17 (8): 681-690.

6. Shindoh J1, з Aretxabala X, Aloia TA, Roa JC, Roa I, Zimmitti G, et al. Розташування пухлини є сильним предиктором прогресування пухлини та виживання при раку жовчного міхура Т2: міжнародне багатоцентрове дослідження. Енн Сург. 2015 рік; 261 (4): 733-739.

7. Zhu JQ1, Han DD, Li XL, Kou JT, Fan H, He Q. Прогнози випадкового раку жовчного міхура у пацієнтів літнього віку. Гепатобіліарна підшлункова залоза Dis Int. 2015; 14: 96-100.

8. Кампос М.Й., Бренес І. Рак жовчного міхура (Бібліографічний огляд). Доступно за адресою: URL: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art13.pdf

9. Umaña C, Zuñiga A. Рак жовчного міхура. Доступно за адресою: URL: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/603/art13.pdf

10. Ромеро М, Б'янкі Л., Вілана Р. Метастазування меланоми в жовчному міхурі. Рентгенологія. 2006; 48 (5): 321-323.

11. Тапія О.Є., Жофре ФК, Арексабала XU. Метастазування шкірної меланоми в жовчному міхурі. Rev Chil Cir. 2015; 67 (1): 19-20.