статті

Резюме

Жодне збільшення ферментів печінки не є тривіальним

Збільшення рівня печінкових ферментів (трансаміназ та лужної фосфатази) та білірубіну за відсутності симптомів є загальним явищем. Жодне збільшення цих речовин не є тривіальним.

Усі постійні підвищення рівня печінкових ферментів вимагають методичної оцінки та відповідної діагностичної гіпотези.

Характеристика збільшення: холестатичний або гепатоцелюлярний

За своїми характеристиками причини підвищення ферментів печінки можна класифікувати на проблеми холестазу та проблеми печінково-клітинної травми.

ТАБЛИЦЯ 1

Хвороби печінки та пов'язане з цим підвищення рівня печінкових ферментів

> Печінково-клітинна хвороба (збільшується рівень трансаміназ)

Часті
• Алкогольна хвороба печінки
• Аутоімунний гепатит
• Хронічний вірусний гепатит
• Генетичний гемохроматоз
(Пацієнти з Північної Європи)
• Токсична дія ліків
• Безалкогольна жирова печінка

Рідше
• Дефіцит антитрипсину альфа-1
• Хвороба Вільсона

> Холестатичні захворювання (збільшується лужна фосфатаза, білірубін, гамма-глутамілтрансфераза)

Часті
• Перешкода (наприклад, розрахунки)
• Токсична дія наркотиків
• Новоутворення
• Первинний біліарний цироз
• Первинний склерозуючий холангіт

Рідше
• Аутоімунна холангіопатія
• Саркоїдоз

Холестатичні проблеми мають тенденцію викликати збільшення лужної фосфатази, білірубіну та гамма-глутамілтрансферази (GGT).

Пошкодження печінки підвищує GPT (глутамат-піруват-трансаміназа) та GOT. (глутамінова оксалооцтова трансаміназа)

Як слід оцінювати патологічні результати?

Для вирішення питань підвищення рівня печінкових ферментів лікар повинен проводити диференціальний діагноз на основі медичної та соціальної історії та фізичного обстеження.

> Подумайте про алкоголь, ліки та жир

Найбільш поширеними причинами підвищення ферментів печінки є токсична дія алкоголю, передозування наркотиками та жирова печінка.

вживання алкоголю. "Значне" споживання визначається як більше 21 склянки на тиждень для чоловіків або більше 14 склянок на тиждень для жінок протягом періоду принаймні 2 роки.

Точний патогенез алкогольного гепатиту до кінця не вивчений, але алкоголь в основному метаболізується в печінці, і пошкодження може виникнути під час метаболізму вживаного алкоголю.

Алкогольну хворобу печінки може бути важко діагностувати, оскільки багато людей не хочуть розказувати, скільки вони п'ють, але слід запідозрити, коли співвідношення GOT: GPT становить 2 або більше.

У класичному дослідженні показник більше 2 був виявлений у 70% пацієнтів з алкогольним гепатитом та цирозом, у 26% пацієнтів з постнекротичним цирозом, у 8% хворих на хронічний гепатит, у 4% хворих на вірусний гепатит та у жодного з обструктивною жовтяницею. Захворювання часто можна виправити, якщо пацієнт з часом може утримуватися від алкоголю.

Детальна історія прийому ліків є важливим і повинен зосередитися особливо на нещодавно доданих препаратах, зміні дози, надмірному вживанні наркотиків та використанні безрецептурних препаратів та рослинних засобів.

Серед препаратів, що впливають на ферменти печінки, є статини, які викликають дисфункцію печінки, особливо протягом перших трьох місяців лікування, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), протиепілептичні препарати, антибіотики, анаболічні стероїди та парацетамол. Незаконні препарати та лікарські трави можуть викликати токсичний гепатит.

Хоча в цих випадках запалення проходить, якщо зупинити збудника, повне одужання може зайняти тижні чи місяці.

Відповідне соціальне походження включають вплив на навколишнє середовище гепатотоксинів, таких як аматоксин (присутній у деяких грибах) та професійні шкідливості (наприклад, вінілхлорид).

Слід оцінити фактори ризику вірусного гепатиту, включаючи використання внутрішньовенних препаратів, переливання крові, незахищений статевий контакт, трансплантацію органів, перинатальну передачу та історію роботи в медичних закладах або поїздки в райони, де гепатит А або Е є ендемічним.

Медична та сімейна історія повинні включати деталі супутніх захворювань, таких як:

• Права серцева недостатність (причина застійної хвороби печінки)

• Метаболічний синдром (пов’язаний із жировою печінкою)

• Запальні захворювання кишечника та первинний склерозуючий холангіт

• Емфізема раннього початку та дефіцит альфа-1 антитрипсину

Фізичний іспит має бути комплексним, з акцентом на животі та пошуку стигм розвинених захворювань печінки, таких як гепатомегалія, спленомегалія, асцит, набряки, гемангіоми павуків, жовтяниця та астериксис.

Усім пацієнтам, у яких є ознаки хронічного захворювання печінки, слід направити до спеціаліста для подальшої оцінки.

> Інші діагностичні дослідження

З огляду на підвищення рівня печінкових ферментів або патологічне фізичне обстеження, слід вимагати нових досліджень.

При холестазі. Це слід охарактеризувати як позапечінковий або внутрішньопечінковий.

Зіткнувшись з патологічними результатами в УЗД Слід замовити інші візуалізаційні тести, наприклад КТ-холангіопанкреатографія або МРТ.

Після підтвердження ураження часто вимагається ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, щоб отримати зразки біопсії, усунути перешкоди та встановити терапевтичні стенти. Коли ендоскопічні спроби не усувають перешкоду, може бути доцільним хірургічне шунтування.

Для негепатобіліарних проблем. Залежно від клінічних проявів, також може бути важливим врахувати негепатобіліарні причини підвищення рівня печінкових ферментів.

Лужна фосфатаза міститься в багатьох інших типах тканин, включаючи кісткову, ниркову та плацентарну тканини, і може бути підвищена під час вагітності, підліткового віку та навіть після жирної їжі. Після вивчення цих причин слід оцінити ізольоване збільшення лужної фосфатази, використовуючи показники GGT або 5-нуклеотидази, які більш конкретно мають печінкове походження.

Якщо вони знаходяться в межах норми, це слід оцінити на наявність порушень росту кісток і клітинного обороту, таких як хвороба Педжета, гіперпаратиреоз та злоякісні пухлини. Слід розглянути синдром Штаффера через паранеопластичне збільшення лужної фосфатази на тлі ниркової карциноми без метастазів у печінку.

Значення GOT та GPT також можуть бути збільшені у клінічних ситуаціях та синдромах, не пов'язаних із захворюваннями печінки.

рабдоміоліз, наприклад, це може бути пов'язано зі збільшенням GOT у більш ніж 90% випадків та GPT у більш ніж 75%. Маркери м’язових травм, включаючи креатинкіназу крові, слід отримувати, коли пацієнт страждає від теплового удару, м’язової слабкості, напруженої активності або судом, оскільки підвищений GOT та GPT не завжди свідчать про пошкодження печінки.

Враховуючи безліч порушень, які можуть збільшити ферменти печінки, оцінка та лікування повинні бути зосереджені на виявленні та усуненні збудників та лікуванні процесу за допомогою відповідної медичної допомоги.

Жирна печінка

До однієї третини населення США (100 мільйонів людей) може мати НАЖХП

Оскільки показники ожиріння та діабету 2 типу зростають у загальній популяції, виявлення неалкогольної жирової печінки (НАЖХП) та неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) вимагає врахування цих патологій, а також тісної координації між фахівцями первинної медичної допомоги та субспеціалістами.

За теперішніми підрахунками, до третини населення США (100 мільйонів людей) можуть мати НАЖХП, і від 1% до 3% населення (4–6 мільйонів), ймовірно, мають НАСГ, що визначається як стеатоз із запаленням. Пацієнти NASH мають ризик розвитку фіброзу, печінково-клітинної травми та раку.

НАЖХП частіше зустрічається у чоловіків. Він присутній приблизно у 80% - 90% дорослих із ожирінням, у двох третин дорослих з діабетом 2 типу та у багатьох людей з гіперліпідемією. Це також стає все більш поширеним серед ожирілих дітей.

> Діагностика жирової печінки

Хоча ферменти печінки частіше підвищуються у людей з НАЖХП, у багатьох із цих пацієнтів можуть бути нормальні показники ферментів. GPT може бути збільшений лише до 20% випадків і не пов'язаний зі ступенем основного ураження печінки, хоча підвищення GGT може служити маркером фіброзу з часом. На відміну від алкогольної травми, індекс GOT-GPT зазвичай становить> Поведінкове лікування

Основним методом лікування НАЖХП є модифікація поведінки, включаючи втрату ваги, фізичні вправи та дотримання дієти з низьким вмістом жиру, на додаток до суворого контролю глікемії та лікування будь-яких основних аномалій ліпідів. Дослідження показали, що втрата ваги від 7% до 10% пов'язана зі зменшенням запалення НАЖХП.

Зважаючи на поширеність НАЖХП та необхідність поздовжнього лікування, лікарі первинної ланки мають важливе значення для тривалого лікування та лікування пацієнтів із НАЖХП.

Інші порушення функції печінки

> Спадковий гемохроматоз

Спадковий гемохроматоз - найпоширеніший спадковий розлад печінки у дорослих європейського походження, і його можна ефективно лікувати, якщо його виявити на ранніх термінах.

Клінічний діагноз може бути важким, оскільки багато пацієнтів спочатку не мають симптомів, незважаючи на підвищення рівня печінкових ферментів. Початковими симптомами можуть бути сильна втома, артралгія та, у чоловіків, імпотенція, до настання класичної тріади "засмаглого діабету" з цирозом, діабетом та потемнінням шкіри.

Якщо є підозра на гемохроматоз, подальші дослідження повинні включати розрахунок відсотка насичення трансферину. Насиченість понад 45% вимагає вимірювання плазмового трансферину для оцінки перевантаження залізом (феритин> 200–300 нг/мл у чоловіків,> 150–200 нг/мл у жінок). Якщо підтверджено перевантаження залізом, рекомендується направлення до гастроентеролога.

Терапевтична флеботомія є вибором лікування та добре переноситься більшістю пацієнтів.

> Вірус хронічного гепатиту В та вірус С

Ці інфекції є загальними:

* Хронічна інфекція вірусом гепатиту С. Противірусні препарати прямої дії зробили революцію в лікуванні вірусу гепатиту С (HCV) і викликали стійку вірусну реакцію та передбачали виліковування протягом 12 тижнів у понад 95% випадків. З огляду на нові методи лікування, які є ефективними та добре переносяться, лікарі первинної ланки мають ключову роль у розслідуванні ВГС.

Американська асоціація з вивчення хвороб печінки та Інфекційне суспільство Америки рекомендують проводити скринінг на ВГС у людей з факторами ризику, наприклад:

• Вплив HVC

• ВІЛ-інфекція

• Поведінкові та екологічні ризики зараження вірусом, такі як внутрішньовенне вживання наркотиків. Якщо тест на антитіла на ВГС позитивний, необхідно отримати РНК ВГС для кількісної оцінки вірусного навантаження та підтвердження активної інфекції та тестування генотипу для керівництва лікуванням.

Хоча рекомендації та методи лікування постійно змінюються, вибір та тривалість лікування визначаються вірусним генотипом,

попередній анамнез лікування, стадія фіброзу печінки та можливі лікарські взаємодії.

* Інфекція вірусом гепатиту В (HBV). Лікування гострої інфекції HBV, як правило, підтримує, хоча пригнічення вірусу тенофовіром або ентекавіром може бути необхідним для пацієнтів з коагулопатією, гіпербілірубінемією або печінковою недостатністю. Лікування хронічної інфекції гепатиту В може не бути необхідним, і воно, як правило, розглядається для тих, у кого підвищений GPT, високе вірусне навантаження або дані про фіброз печінки при неінвазивних вимірах, таких як перехідна еластографія.

* Аутоімунний гепатит

Під час первинного дослідження слід також враховувати аутоімунні причини підвищення рівня печінкових ферментів. Позитивні тести на антинуклеарні антитіла та антитіла до гладких м’язів є загальними при аутоімунному гепатиті.

Аутоімунний гепатит вражає жінок більше, ніж чоловіків, у співвідношенні 4: 1. Найвища захворюваність у підлітковому віці - від 30 до 45 років.

* Первинний біліарний холангіт

Підвищення рівня лужної фосфатази також має наводити на думку про первинний біліарний холангіт, аутоімунний розлад, який вражає малі та середні внутрішньопечінкові жовчні протоки. Діагноз первинного жовчного холангіту можна поставити за допомогою позитивного тесту на антимітохондріальні антитіла, наявного майже у 90% пацієнтів.

* Первинний склерозуючий холангіт

Підвищена лужна фосфатаза також є патогномонічною для первинного склерозуючого холангіту, який пов’язаний із запальними захворюваннями кишечника. Первинний склерозуючий холангіт характеризується запаленням та фіброзом внутрішньопечінкових та позапечінкових жовчних проток, які візуалізуються на магнітно-резонансній холангіопанкреатографії та за необхідності підтверджуються біопсією.

Виведення

Слід звернутися до субспеціаліста, якщо причина залишається неоднозначною або невідомою, якщо існує побоювання щодо можливого існування рідкісних захворювань печінки, таких як аутоімунне розлад, хвороба Вільсона або дефіцит альфа-1 антитрипсину, або якщо є дані про печінку захворювання виявляється запущеним або хронічним.

Лікарі первинної ланки є на першому плані у виявленні та діагностиці захворювань печінки, і для догляду за пацієнтами необхідна тісна координація з субспеціалістами.

Короткий зміст та об'єктивний коментар: д-р Рікардо Феррейра