Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Медичний журнал лікарні General de Mexico є офіційним органом Медичного товариства лікарні General de Mexico. Журнал приймає статті іспанською або англійською мовами у галузі лікарняної медицини. Журнал публікує оригінальні статті, клінічні випадки, оглядові статті, історичні записки, випуски з медичної освіти, короткі повідомлення та редакційні статті на запрошення Товариства. Усі статті подвійно сліпо рецензуються принаймні 2 рецензентами і нарешті класифікуються як прийняті або відхилені редакційною комісією.

Індексується у:

База даних про латиноамериканську літературу в галузі наук про здоров'я (LILACS), Міжнародна система послідовних даних; Періодичний покажчик латиноамериканських журналів у науках-CICH-UNAM; Bibliomex Health; Міжнародний довідник Ульріха; та Іберо-американське товариство наукової інформації (бази даних SIIC), siicsalud.

Слідуй за нами:

дупу

Дивертикул Меккеля спочатку був описаний Гільгельмом Фабріціусом Гілданусом. Це найпоширеніша аномалія шлунково-кишкового тракту, яка зустрічається у 2% до 3% населення. Клінічно це очевидно, коли серед інших виникають такі ускладнення, як виразка та кровотеча, дивертикуліт, кишкова непрохідність. Діагностика зазвичай проводиться в дитячому віці, між 50% і 60% пацієнтів, у яких з’являються симптоми, не досягли 2-річного віку. Діагноз слід розглядати у будь-якого пацієнта з незрозумілим дискомфортом у животі, нудотою та блювотою або шлунково-кишковими кровотечами. Методом діагностики з найбільшою точністю при виявленні дивертикула Меккеля є дослідження технецію-99м пертехнетату. Лікування хірургічне.

Загальна поширеність сучасної контрацепції (МКП) зросла у ССА за досліджуваний період. Постійне збільшення використання контрацептивів зумовлене змінами в поведінці, що відповідають постійній пропаганді планування сім'ї протягом останніх 30 років. Навпаки, збільшення частки жінок із середньою освітою не пояснює зміну ПДК у більшості країн ССА.

Дивертикул Меккеля (MD) спочатку був описаний Гільхельмом Фабріціусом Хільданусом. Це найчастіша аномалія шлунково-кишкового тракту, зустрічається у 2% до 3% населення. Клінічно це очевидно, коли виникають ускладнення, такі як виразки та крововиливи, дивертикуліт, кишкова непрохідність та ін. Діагноз, як правило, ставлять дітям, від 50% до 60% пацієнтів, у яких розвиваються симптоми, молодші 2 років. Діагноз повинен розглядатися у будь-якого пацієнта з незрозумілими болями в животі, нудотою, блювотою або шлунково-кишковими кровотечами. Діагностичним методом з найбільшою точністю для виявлення МД є дослідження за допомогою пертехнектату технецію-99. Лікування полягає в хірургічному втручанні.

Дивертикул Меккеля є найпоширенішою вродженою аномалією шлунково-кишкового тракту, яка зустрічається у 2% до 3% населення 1. Симптоми є вторинними для ускладнень дивертикулу, таких як виразка та крововилив; дивертикуліт; кишкова непрохідність внаслідок дивертикулярної інверсії, інвагінації кишечника, вольвусу, перекруту або включення дивертикулу в грижу (грижа Літтре); Формування ентероліту та розвиток новоутворень 2 .

Дивертикул Меккеля зазвичай називають правилом 2 3:

• Зустрічається у 2% населення (1% -4%).
• Співвідношення чоловік/жінка 2: 1.
• Він часто розташовується на відстані 60 см від ілеоцекального клапана, біля антимезентеріальної межі.
• Зазвичай він має діаметр 2 см.
• Постійно вимірює 5 дюймів у довжину.
• Може містити 2 види позаматкової тканини (зазвичай шлункової та підшлункової).
• Це частіше до 2-річного віку.

Спочатку його описав батько німецької хірургії Гільгельм Фабріціус Гілданус (1560-1634) у 1598 році 4. Однак лише в 1809 р. Німецький анатом Йоганн Фрідріх Меккель (1781-1833) описав ембріологічні основи дивертикулу, продемонструвавши, що це результат неповної атрофії омфаломезентеріального або жовткового протоків. Подібним чином він описав такі діагностичні критерії для дивертикулу Меккеля 5:

до. Дивертикул має ту ж структуру, що і підстилаючий кишечник.
b. Він завжди знаходиться на антимезентеріальному кордоні.
c. Її зрошення є незалежним.

Майже через 100 років Зальцер і Діц дали змогу зрозуміти геморагічне ускладнення дивертикула Меккеля з виявленням слизової оболонки шлунка та пов'язаних з ним виразками 6 .

Частота дивертикулу Меккеля серед загальної популяції оцінюється у 2%; звіти про розтин та ретроспективні дослідження описують діапазон від 0,14% до 4,5% 7,8 .

Дивертикул Меккеля частіше спричиняє ускладнення у чоловіків, тому, як правило, він частіше діагностується у чоловіків, ніж у жінок, хоча, за підрахунками, реальна частота дивертикулу Меккеля однакова у чоловіків та жінок 9-12 .

Діагноз, як правило, ставлять у дитячому віці, між 50% та 60% пацієнтів, у яких розвиваються симптоми, молодші 2 років. Оскільки ускладнення, пов’язані з дивертикулом Меккеля, як правило, зменшуються з плином віку, дивертикул Меккеля рідко діагностується у дорослих 11 .

Ембріологічні основи та анатомія дивертикула Меккеля

Відсутність повної або часткової інволюції омфаломезентеріального протоки може спричинити різні залишкові структури; серед них стійкі омфаломезентеріальні нориці, пуповинна кіста, залишок жовткової протоки, волокнисті смужки від пупка до тонкої кишки, мезодивертикулярні смуги та дивертикул Меккеля 13, останній найпоширеніший (98%) 14,15 .

Омфаломезентеріальна протока з’єднує жовтковий мішок з кишечником під час розвитку ембріона і забезпечує його живленням до повного встановлення плаценти. Згодом ця протока регресує та відокремлюється від кишечника між 5-м та 9-м тижнями гестації. .

Дивертикул виникає в результаті фіброзної облітерації пупкової частини омфаломезентеріальної протоки в поєднанні з персистенцією клубової частини протоки 2. Оскільки жовтковий мішок неперервний з ембріоном і містить усі шари кишкової стінки, дивертикул, що утворюється жовтковою протокою, також охоплює всі ці шари, отже, це справжній дивертикул 4 .

На додаток до нормальних шарів кишкової стінки, приблизно 50% дивертикулів містять ектопічну тканину 17, з них 60% до 85% відповідає шлунковій тканині і 5% до 16% тканині підшлункової залози 7,10,11. У деяких звітах цитуються позаматкові тканини товстої, дванадцятипалої кишки, тонкої кишки, печінки та ендометрія; однак ці презентації нечасті 8,9 .

90% дивертикулів розташовані на відстані 90 см від ілеоцекального клапана, хоча деякі повідомлення описують дивертикули на відстані до 180 см від клапана 18,19 .

Клінічна картина та ускладнення

33% пацієнтів мають симптоми, тоді як 16% пацієнтів залишаються безсимптомними, при цьому дивертикул Меккеля є випадковою знахідкою під час хірургічного втручання, що вказує на іншу патологію 18 .

Коли дивертикул Меккеля має клінічні прояви, вони, як правило, неспецифічні, тому діагностика є важкою. Наявність симптомів, як правило, зумовлена ​​розвитком ускладнень 13. Ризик розвитку ускладнень становить 4,2%. Частота ускладнень зменшується із збільшенням віку пацієнтів. Найбільш частим ускладненням у дітей є крововилив, який зазвичай проявляється як гематохезія 21 .

Кровотеча викликається секрецією кислоти з ектопічної тканини шлунку або лужною секрецією з ектопічної тканини підшлункової залози. У цих пацієнтів спостерігаються гематохезія, втома, дратівливість та біль у животі. Фізичне обстеження зазвичай не дає відповідних даних 13. Кровотеча може виникати з перервами, ускладнюючи діагностику 22 .

Найбільш частими ускладненнями у дорослих є обструкція, а потім дивертикуліт (30%) 7. Перешкода, як правило, спричинена спайками або фланцями 8,19. У цих пацієнтів спостерігається обструктивна картина із симптомами, включаючи біль у животі, здуття живота, нудоту та блювоту. Фізичне обстеження зазвичай показує здуття, ніжний живіт, зменшення перистальтичних звуків або навіть дані про перитоніт.

Непрохідність, як правило, є вторинною щодо інвагінації дивертикула Меккеля в клубову кишку; однак деякі дивертикули прикріплені до пупка смужкою фіброзної тканини, це може сприяти розвитку внутрішньої грижі або вольвулуса 23,24 .

У деяких пацієнтів, у яких спостерігається дивертикуліт (причина 20% ускладнень) 25, симптоми, що призводять до діагностики дивертикулу Меккеля, подібні до симптомів апендициту, вони можуть включати лихоманку, біль, нудоту та блювоту. Фізичний огляд виявив ніжність, жорсткість та ознаки відскоку. Вважається, що патофізіологічний механізм схожий на механізм дивертикуліту товстої кишки, оскільки непрохідність просвіту призводить до запалення і, зрештою, може призвести до перфорації кишечника. .

Повідомлялося про розвиток злоякісних новоутворень у пацієнтів з дивертикулом Меккеля у 0,5% - 4,9% пацієнтів. Найпоширенішим новоутворенням є саркома, за якою йдуть карциноїдні новоутворення та аденокарциноми 8,26 .

Діагноз слід розглядати у будь-якого пацієнта з дискомфортом у животі, нудотою та блювотою або кишковою кровотечею 27 .

Клінічна картина, що супроводжує дивертикул Меккеля, може не відрізнятися від картини інших патологій шлунково-кишкового тракту. Найпоширенішим диференціальним діагнозом є апендицит 9; однак симптоми можна сплутати з іншими загальними захворюваннями, такими як виразкова хвороба шлунка, гастроентерит, жовчна коліка, дивертикуліт і навіть непереносимість лактози 15 .

Найбільш точним методом діагностики при виявленні дивертикула Меккеля є дослідження перхнетату технецій-99м (рис. 1). Однак це залежить від поглинання гетеротопною слизовою оболонкою шлунка 15,10,28; корисний тоді для діагностики у пацієнтів із симптомами, наприклад, при кишкових кровотечах. У дітей дослідження має чутливість 85%, а специфічність 95%. Як повідомляється, у дорослих чутливість становить близько 62,5% 29, тоді як специфічність становить лише 9% 30. Існує багато станів, які можуть спричинити помилково позитивний діагноз у дорослих: гіперемія слизової з будь-якої причини, ангіома, непрохідність сечовивідних шляхів, позаматкова нирка або збір крові в матці 8 .

Малюнок 1. Сцинтиграфія Technetium-99m, стрілка вказує на ектопічну слизову шлунка дивертикула Меккеля.

Помилково негативні результати трапляються рідше, вони можуть бути результатом станів, при яких спостерігається слабке судинне постачання, недавнє дослідження шлунково-кишкового тракту з барієм, премедикація атропіном, що дивертикул невеликий або активна кровотеча, що перешкоджає зв’язуванню ізотопу зі слизовою 8 .

Точність дослідження можна поліпшити за допомогою пентагастріну, який збільшує всмоктування технецію в слизовій оболонці шлунка 8 .

Циметидин може поліпшити точність діагностики, інгібуючи внутрішньосвітлове вивільнення технецію, глюкагон може сприяти його захопленню слизовою оболонкою, гальмуючи перистальтику 8. Комбінація пентагастріну та глюкагону може бути використана для одночасного збільшення абсорбції ізотопів та зупинки перистальтики 31 .

УЗД є чи не найкориснішим неінвазивним методом для встановлення діагнозу у пацієнтів без геморагічних проявів 32 .

Гробелі та ін. повідомили про діагностичну точність 44% при дослідженні барію тонкої кишки, 75% при сцинтиграфії технецію-99м, 33% при ангіографії та 7% при комп’ютерній томографії 33. Тому дослідницька операція на животі виправдана через клінічну підозру на дивертикул Меккеля 6 .

• Геморагічна клінічна картина
Диференціальна діагностика включає інфекційні причини (Clostridium difficile, Escherichia coli), ангіодисплазії, злоякісні новоутворення або кровотечі з шлунково-кишкового тракту 13 .

• Обструктивна клінічна картина
Диференціальна діагностика включає інвагінацію кишечника, вторинну обструкцію спайок, клубової кишки, гастроентериту або пухлини 13 .

• Клінічна картина дивертикуліту
Диференціальний діагноз включає апендицит, гастроентерит, мезентеріальний аденит та гінекологічні патології (перекрут яєчників, запальні захворювання органів малого тазу) 13 .

Прогнозування, лікування та лікування ускладнень

Хірургічний підхід до дивертикулу Меккеля залежить від його діагнозу, чи було це знахідкою, чи були у пацієнта симптоми. Резекція клубової кістки дозволяє видалити всі уражені тканини та ектопічну тканину 9 (рис. 2). Існує велика суперечка щодо видалення дивертикулу, коли його виявили випадково.

Рисунок 2. Хірургічний зразок, що демонструє резектований сегмент тонкої кишки з дивертикулом Меккеля.

Хірург може залишити дивертикул або виконати просту дивертикулектомію або резекцію клубової кишки 9 .

Післяопераційні ускладнення нечасті, але часто загрожують життю, тому хірургічне видалення випадково виявлених дивертикулів (тих, у яких не розвинулися симптоми) не рекомендується, особливо у жінок 6 .

Як тільки дивертикул спричинив ускладнення і, отже, був видалений хірургічним шляхом, смертність, захворюваність та довгостроковий післяопераційний ризик ускладнень становлять 2%, 12% та 7% відповідно 10. Показники для пацієнтів із випадковим виявленням дивертикулу становлять 1%, 2% та 2% відповідно 10 .

Лапароскопія може бути корисною для діагностики та лікування дивертикула Меккеля, а також для видалення дивертикулу, виявленого випадково 34. Зшивання дивертикулу перед його видаленням дозволяє проводити дивертикулектомію, не розкриваючи просвіт кишки, це зменшує ймовірність забруднення.

Дивертикул Меккеля - це вроджена аномалія, що виникає внаслідок неповної облітерації омфаломезентеріальної протоки. Це трапляється у 2% населення, частіше діагностується у чоловіків, а ускладнення частіше виникають у дітей віком до 2 років. Він часто знаходиться на відстані 60 см від ілеоцекального клапана, на антимезентеріальній межі. П'ятдесят відсотків дивертикулів містять позаматкову тканину, з них 60% - 85% відповідає шлунковій тканині, отже, найбільш корисним діагностичним методом є дослідження з технецієм-99м. Найважливішими ускладненнями дивертикулу Меккеля є кровотеча та обструкція. Лікування хірургічне, дивертикулектомія виявилася ефективною.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Жодної спонсорської допомоги для виконання цієї статті не отримано.

Отримано: 09 грудня 2013 р .;
Прийнято: 21 квітня 2014 року