У 1992 р Американський коледж спортивної медицини (Американський коледж спортивної медицини, ACSM) скликав групу експертів з метою аналізу серії розлади спостерігається у спортсменок (1). Цей розлад визначали як "Тріада спортсменок", характеризується порушеннями харчування, пов’язаними з підвищеним ризиком розвитку двох порушень: аменорея Y остеопороз. У той час були визначені різні стратегії, метою яких було зменшення поширеності тріади у фізично активних жінок. Через 5 років була опублікована заява про позиціонування ACSM, яка була оновлена ​​в 2005 році і яка перевизначила тріаду спортсменок як "взаємозв'язок між енергетичною доступністю, менструальною функцією та мінеральною щільністю кісток, що може проявлятися клінічними симптомами, такими як розлади харчової поведінки, функціональна гіпоталамічна аменорея та остеопороз »(2).

Відтоді тріада стала предметом багатьох оглядів, заяв міжнародних організацій та різних досліджень, які намагаються пролити світло на її вплив на здоров'я спортсменів, профілактику, ранню діагностику та лікування. Література наукові про це вона дуже обширна, але, як не дивно, є ще багато питань щодо його фактичної поширеності, а також найкращих методів діагностики та лікування. Це не дивно, оскільки це багатофакторний розлад, при якому методи діагностики у багатьох випадках недооцінюють справжню поширеність.

Складові тріади спортсменок

Наявність живлення

торрес

Енергетична доступність спортсмена може мати широкий спектр, починаючи від оптимального і закінчуючи низьким енергозабезпеченням, як із порушеннями харчування, так і без них (див. Зображення). низька доступність енергії спортсменів, як правило, є першим компонентом тріади, що спричинить решту пов'язаних компонентів у довгостроковій перспективі (функціональна гіпоталамічна аменорея та остеопороз) (3).

У 2003 році дослідження, проведене Енн Лукс і Тума спостерігали ефекти різної енергетичної доступності у 29 жінок з аменореєю. Для цього учасників було розділено на групи, і кожній групі було призначено лікування з обмеженою доступністю енергії, від 10 ккал/кг нежирної маси (FFM) до 45 ккал/Kg/FFM. Це дослідження продемонструвало, що пульсаційність лютеїнізуючого гормону була порушена в групі, енергозабезпеченість якої становила нижче 30 ккал/кг/МЛГ, і що енергетичний баланс знаходився при енергетичній доступності 45 Ккал/кг/МЛГ на 4 день). Це дослідження було ключовим, оскільки воно також підтвердило, що нижче цього значення репродуктивна функція також була зведена нанівець. Через рік було проведено дослідження Іхле та Лукс Це також показало, що нижче 30 ккал/кг/MLG також уповільнюється утворення кісток, що серйозно впливає на здоров'я кісток (5).

Необхідно підкреслити, що низька доступність енергії може проявлятися по-різному, ненавмисно, навмисно або патофізіологічно, тобто вони можуть виникати або не відбуватися розлади харчування (7). Наприклад, спортсмени на витривалість, такі як триатлон, несвідомо знижують свою енергетичну доступність, оскільки споживання може не компенсувати енерговитрати, зроблені на тренуваннях та змаганнях.

Менструальна функція

Існує висока поширеність змін менструального циклу серед спортсменів, що за різними дослідженнями становить від 1% до 44% (6). Менструальні цикли спортсменів можуть розташовуватися в широкому спектрі, будучи в змозі знаходитись між евменорея (нормальний менструальний цикл, 28 ± 7 днів) при аменорея (відсутність менструального циклу), переживаючи інші зміни, такі як дефіцит лютеїнової фази, ановуляція (відсутність овуляції) і олігоменорея (нерегулярні менструальні цикли, що відбуваються з інтервалом більше 36 днів і менше 90 днів).

Якщо зупинитися на аменореї, то в останні роки пропонуються різні класифікації. Його зазвичай класифікують на початкова школа та середня школа, залежно від того, чи була у жінки раніше менструація чи ні, відповідно. Однак стосовно цієї класифікації є деякі зауваження, оскільки деякі автори припускають, що вона може призвести до діагностичних помилок щодо її походження (8). Ми можемо знайти багато запропонованих класифікацій, таких як класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), відсічна система Speroff або протокол, рекомендований Іспанським товариством гінекологів (SEGO) (9). Особливо заслуговує на увагу протокол, запропонований Група з питань репродуктивної ендокринології (GIER) Іспанського товариства народжуваності (SEF) у 2009 році, показано нижче:

Попередня класифікація зосереджена на зоні ураження розладом, розділивши її на три відділення: центральний (гіпоталамо-гіпофізарна), статеві залози (яєчникова) або генітальний (маточно-вагінальний).

Аменорея, спричинена низькою енергетичною доступністю, як це відбувається у спортсменів, спричиняє дисфункцію гіпоталамуса з нейроендокринними змінами, подібними до тих, що спостерігаються у жінок з функціональна гіпоталамічна аменорея (6) (10). Це дуже поширений тип аменореї, точний механізм якого досі вивчається. Однак ми знаємо, що воно характеризується зменшенням частоти та амплітуди імпульсів GnRH, що спричиняє низькі концентрації FSH та LH у сироватці крові, наслідком яких буде ановуляція. На наступному зображенні ми можемо перевірити фактори, що впливають на функціональну гіпоталамічну аменорею:

Здоров’я кісток

Статеві гормони відіграють важливу роль у функціонуванні та підтримці належного здоров'я кісток, сприяючи розвитку формування кісток Y зменшення реабсорбції (одинадцять). У разі спортсменів, які мають функціональну гіпоталамічну аменорею, необхідно враховувати, що така ситуація, що зберігається з часом, може спричинити остеопороз та затримку настання статевого дозрівання. Остеопороз - це захворювання кісткової системи, що характеризується низькою кістковою масою та погіршенням мікроархітектури кісткової тканини. Ця ситуація передбачає збільшення крихкості кісток і, отже, підвищений ризик переломів кісток.

Хоча критерії ВООЗ визначають остеопороз як показник T, менший або рівний -2,5 (оцінений за допомогою денситометрії кісток), цікавим є те, що ці рекомендації були розроблені для жінок у постменопаузі, а не для спортсменів у менопаузі. Тому Міжнародне товариство клінічної денситометрії (ISCD) рекомендує оцінювати цю сукупність за Z балами (12).

Несподіваний поворот: відносний дефіцит енергії у спорті (RED-S)

У 2014 р Жіноча коаліція тріади спортсменів зробив нову заяву, в якій було запропоновано ряд рекомендацій як щодо їх виявлення, діагностики та лікування, так і щодо повернення спортсменів на тренування та змагання (13). Цей документ посилається на нову існуючу бібліографію з цього приводу, а також на розлади, пов’язані з цим синдромом, які включають зміни в ендокринній, шлунково-кишковій, нирковій та нервово-психічній системах. Нові докази також вказували на так звану четверту складову тріади: функція ендотелію, погіршився внаслідок ситуації аменореї, яка зберігалася з часом.

Заява Коаліції тріади спортсменки, здавалося, спровокувала нову декларацію Міжнародний олімпійський комітет (МОК), який у тому ж році підготував огляд поточних доказів (14). Цей огляд викликав деякі суперечки в науковому співтоваристві, оскільки він представив нову концепцію, яка замінить тріаду спортсменок: відносний дефіцит енергії у спорті (RED-S). Ця концепція прикидається ширшим, оскільки вона включає спортсменів, не включених у тріаду, таких як ті, що мають функціональне різноманіття, чоловіків та спортсменів та танцюристів для відпочинку.

Термін RED-S охоплює кілька Побічні ефекти походить від відносного дефіциту енергії (див. зображення), такого як здоров'я кісток, менструальна функція, здоров'я серцево-судинної системи тощо. Тобто, дієтичного споживання спортсмена буде недостатньо для задоволення вимог до гомеостаз, здоров’я та повсякденна діяльність, після того, як будуть враховані потреби у здійсненні спортивних заходів. Крім того, цей термін також визнає негативні наслідки відносного дефіциту енергії на спортивні показники, такі як підвищений ризик травм, депресії та/або дратівливості.

Після публікації перегляду МОК, що вводить цей новий термін, коаліція жіночої тріади спортсменів Він спростував це написання, розуміючи, що він не має достатньої кількості наукових доказів і що документ містить безліч помилок та помилкових тлумачень наукової літератури (15). У 2015 році автори огляду МОК перевидали новий документ, в якому розширили інформацію та надали необхідні роз'яснення щодо її змісту (16).

В останні роки дослідження почали використовувати нещодавно введений термін. Інші використовують обидва або продовжують аналізувати тріаду спортсменки. Остання заява про позицію МОК, опубліковано в 2018 рік (17), містить оновлене резюме поточних доказів щодо відносного дефіциту енергії у спорті, включаючи наслідки червоного S та можливі методи лікування.

Особиста думка Якщо тріада зникне?

Переглядаючи нинішні докази, ми можемо дійти висновку, до якого я прийшов, прочитавши різні поточні позиції: Ми говоримо про те саме. Справді, шкідливі наслідки відносного дефіциту енергії (RED-S), включені до заяви МОК, вже були виявлені раніше в огляді, проведеному Коаліцією щодо тріади жінок-спортсменів. Тільки назва та підхід відрізняють їх. Однак, на мій погляд, здається, не так просто позиціонувати себе за чи проти тієї чи іншої концепції. І я представляю абсолютно особисту думку:

RED-S розглядається як більш всеохоплююча концепція, в якій враховуються негативні наслідки для здоров’я всіх спортсменів, будь то люди з функціональним різноманіттям, чоловіки чи спортсмени, не включені в термін „спортсмен”, будь-якого етнічна приналежність. Отже, це a більш широкий термін, який спрямований на вирішення аспектів, які тріада занижує або ігнорує:

Відносний дефіцит енергії впливає не тільки на жінок. Різні дослідження показують це чоловіча можуть мати проблеми зі здоров’ям, аналогічні тріаді спортсменки, включаючи низьку доступність енергії (з порушеннями харчування чи без них), гіпогонадотропний гіпогонадизм і низька мінеральна щільність кісток.

Як зазначають автори продовження консенсусної заяви МОК у 2015 році, негативних наслідків низької доступності енергії більше, ніж тих трьох, якими обмежена тріада. Крім того, не завжди даються всі три, тож це насправді не буде тріадою у всіх випадках і, нарешті, сам термін не зосереджується на ключовій проблемі, а саме дефіцит енергії.

Хоча в останні роки наукові дані зосереджувались на елітних спортсменах, тріада спортсменки виключає певних суб’єктів, не визначених як спортсменки, такі як спортсмени-рекреатори та танцюристи, які можуть однаково розвивати відносний дефіцит енергії.

Однак необхідно мати на увазі, що сучасна література про це населення є дуже мало, тому не можна робити висновків щодо нинішньої поширеності чи впливу. Слід також врахувати можливість того, що вплив Для здоров'я відносний дефіцит енергії не впливає на чоловіків і жінок однаково на рівні кісток. Як було проаналізовано в огляді поточної літератури 2015 року, деякі спортсмени на витривалість демонструють нижчий рівень тестостерону, а різні дослідження підтверджують, що деякі спортсмени-чоловіки мають низьку мінеральну щільність кісток. Однак тріада спортсменок - це широко вивчений синдром, який не може раптово зникнути, ані результати не можуть бути екстрапольовані на чоловіче населення. Знання про наслідки дефіциту нейроендокринної та кісткової енергії у чоловіків все ще дуже обмежені, і його поширеність також може бути нижчою. Так само вплив на здоров'я може бути менш серйозним, ніж те, що відбувається у жінок, тому його не можна ототожнювати.

Чи повинно (чи може) зникнути поняття тріади спортсменок? Сучасні наукові дані, схоже, показують, що це наразі не можливо. Потрібно буде продовжувати вивчати вплив відносного дефіциту енергії на здоров’я, його поширеність, виявлення та лікування в наступних дослідженнях. Так само, я вважаю за необхідне проводити різні методи діагностики та лікування не лише на підставі статі, але й етнічної приналежності та віку. Це, безумовно, буде темою, яка буде широко обговорюватися в майбутньому.

Бібліографія

(1) Nattiv A, Agostini R, Yeager K, Drinkwater B. Жіноча атлетична тріада: Невпорядковане харчування, аменорея та остеопороз. Med Sci Sport Exerc. 1993; 25 (7): стор. 175-7.

(два) Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A WJ. Американський коледж спортивної медицини позиційний стенд. Тріада спортсменки. Med Sci Sport Exerc. 1997; 29 (5): стор. i-ix.

(3) Larry W, Wildmore J, Costill D. Фізіологія спорту та фізичних вправ. 5-е видання Мадрид: Редакція Médica Panamericana; 2012 рік.

(4) Loucks AB, Thuma JR. Пульсивність лютеїнізуючого гормону порушується на порозі енергетичної доступності у жінок, які регулярно менструюють. J Clin Ендокринол Метаб. 2003; 88 (1): стор. 297-311.

(5) Ihle R, Loucks AB. Взаємозв'язок доза-реакція між доступністю енергії та обміном кісткової тканини у молодих жінок, що займаються спортом. J Bone Miner Res.2004; 19 (8): стор. 1231-40.

(6) Берк Л. Харчування у спорті. Практичний підхід. 1-е видання Мадрид: Редакція Médica Panamericana; 2007 рік.

(7) Беніто П. Їжа та харчування в активному житті: фізичні вправи та спорт. 1-е видання Мадрид: Редакція UNED; 2013 рік.

(8) Гарднер Г., Шобак Д. Основи та клінічна ендокринологія. 9-е видання Мексика: пагорб Макгроу; 2012 рік.

(9) Tur R, Herrero J, Graña M. Центральна аменорея. Мадрид: Редакція Médica Panamericana; 2010 рік.

(10) Larry W, Wildmore J, Costill D. Фізіологія спорту та фізичних вправ. 5-е видання Мадрид: Редакція Médica Panamericana; 2012 рік.

(одинадцять) Gómez J, Ballesteros M, Vidal A, Cano I. Кістка при ендокринних та харчових захворюваннях. Барселона: Elsevier España, S.L.; 2014 рік.

(12) Nattiv A, Loucks A, Manore M, Sanborn C, Sundgot-Borgen J, Warren M. Тріада спортсменки. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39 (10): стор. 1867-82.

(13) De Souza M, Nattiv A, Joy E, Misra M, Williams N, Mallinson R, et al. 2014 Консенсусна заява коаліції "Тріада жінок-спортсменок" щодо лікування та повернення до гри "Тріади" жінки-спортсменки. Br J Sports Med.2014; 48 (4): стор. 289.

(14) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. Консенсусна заява МОК: Поза межами триади відносної енергетичної недостатності спортсменки у спорті (RED-S). Br J Sports Med.2014; 48 (7): стор. 491-7.

(п'ятнадцять) De Souza MJ, Williams NI, Nattiv A, Joy E, Misra M, Loucks AB, et al. Нерозуміння тріади спортсменки: спростування консенсусної заяви МОК щодо відносного дефіциту енергії у спорті (RED-S). Br J Sports Med.2014; 48 (20): стор. 1461-5.

(16) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. Доповнення авторів 2015 року до консенсусної заяви МОК: Відносний дефіцит енергії у спорті (RED-S). Br J Sports Med.2015; 49 (7): стор. 417-20.

(17) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Ackerman K, Constantini N, Lebrun C, et al. Консенсусна заява МОК щодо відносного дефіциту енергії у спорті (RED-S): оновлення 2018 року. Br J Sports Med.2018; 52: с. 687-97.