| В В | В |
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
Показники
- Цитується SciELO
Пов’язані посилання
- Подібне в SciELO
Поділіться
Журнал факультету гуманітарної медицини
версіяВ надрукованаВ ISSN 1814-5469 версіяВ Он-лайнВ ISSN 2308-0531
Rev. Fac. Med. Hum. В том 19 В No 3 В Ліма Лип./Набір. В 2019
http://dx.doi.org/10.25176/RFMH.v19i3.2151В
Клінічний випадок
Первинний амілоїдоз
Первинний амілоїдоз
Едвін Роландо Кастілло-Веларде 1,2, а, б
1 Національна лікарня Гільєрмо Альменара, Ліма-Перу.
2 Університет Рікардо Пальма, Ліма-Перу.
хірург, спеціаліст з нефрології.
b Кандидат наук. Професор факультету людської медицини.
Амілоїдоз - це диференціальний діагноз у пацієнта з нефротичним синдромом. Наявність системних та еволюційних проявів підтверджує можливість первинного амілоїдозу, прогноз якого поганий, особливо якщо діагноз пізній. Подається огляд клінічної картини щодо випадку.
Ключові слова: Первинний амілоїдоз; Нефротичний синдром. (джерело: DeCS BIREME)
Амілоїдоз є диференціальним діагнозом у пацієнта з нефротичним синдромом. Наявність системних та еволюційних проявів підтримує можливість первинного амілоїдозу. Огляд клінічного дослідження подається стосовно конкретного випадку.
Ключові слова: Первинний амілоїдоз; Нефротичний синдром. (джерело: MeSH NLM)
ВСТУП
Амілоїдоз, який раніше називали первинним системним амілоїдозом, - це захворювання, спричинене позаклітинним відкладенням нерозчинних білків з фібрилярною структурою, що складається з низькомолекулярних субодиниць, більшість з яких становлять від 5 до 25 Кд, що обумовлено змінами складання цих білків . Він має позитивне забарвлення для двоменезаломлення червоного та яблучно-зеленого кольорів на мікроскопії поляризованого світла. Це переважно чоловіки. Найпоширенішими симптомами є втома і втрата ваги; Що стосується фізичних знахідок, то більшість з них не є характерними, макроглосія є однією з найбільш специфічних ознак. Його синдромне представлення часто включає нирки з протеїнурією в нефротичному діапазоні з нирковою недостатністю або без неї та серце, із застійною серцевою недостатністю через обмежувальну кардіоміопатію; є також ураження шлунково-кишкового тракту та нервової системи 1,2,3,4 .
Серед видів амілоїдозу описані первинний та вторинний типи. При первинному амілоїдозі (АЛ) відкладення білка отримують із фрагментів легких ланцюгів імуноглобуліну (варіабельна частина) і виявляється в клонально розширюється групі плазмоклітинних дискразій. Вторинна форма (АА) виникає як ускладнення хронічних захворювань, таких як ревматоїдний артрит (РА), спондилоартропатії, остеомієліт та туберкульоз1.
СПРАВА СПРАВИ
47-річний пацієнт чоловічої статі, який потрапив до служби нефрології лікарні Альменара, з періодом хвороби 1 рік і 6 місяців, що характеризується пінистою сечею, прогресуючою втратою ваги та набряками нижніх кінцівок. Йому діагностують хронічну хворобу нирок (ХЗН), яка отримує медичну допомогу. За чотири місяці до прийому він розпочав терапію гемодіалізом. Останні 2 місяці вона страждала від двосторонньої скутості рук, яка починається з першого пальця обох рук, поступово поширюючись на третю з обмеженням функціональної активності, вона не повідомляє про дизестезію. За останні два тижні він втрачав вагу приблизно на 10 кілограмів. При надходженні він повідомляв про дисфагію лише до рідин, дизартрію, біль у ротовій порожнині та ковтання; стійка піниста сеча; Вона заперечує набряки, блювоту, ранню повноту, діарею та лихоманку. Не було повідомлено про істотну історію хвороби, але якщо в сімейному анамнезі батько страждав на цукровий діабет та ХХН, тітка матері та двоюрідний брат матері із ХХН стадії 5 на терапії гемодіалізом (3 рази на тиждень) не вказували причини.
Фізичний огляд при надходженні: артеріальний тиск: 120/80 мм рт.ст., частота серцевих скорочень: 80 уд./Хв., Частота дихання: 18/хв., Але 53 кг, блідість, відсутність набряків, витончена шкіра з м’язовою атрофією. Ротова порожнина з макроглосією. Відсутність ураження легенів або серцево-судинної системи або наявність вісцеромегалії. При огляді опорно-рухового апарату лунка була негативною, і в обох руках була двостороння жорсткість з обмеженням рухливості.
Тести показали: Аналіз крові: лейкоцити 9210/мм 3, лімфоцити 2210/мм 3, заповнені 276/мм 3, моноцити: 276/мм 3, Hb: 6,67 г/дл, MCV: 97 мкм 3, HCM: 32 пг, в'язкість сироватки 4´5 ", креатинін: 7,16 мг/дл, сечовина: 56 мг/дл, глюкоза 69 мг/дл, лужна фосфатаза: 67 од/л, TGP: 13 од/л, альбумін: 3,42 гр/дл, ШОЕ: 103 мм/год, тромбоцити: 353 міл/мм 3, фібриноген: 3,7 г/л, APTT: 27 "TP: 9,7" INR: 0,93. Повний тест сечі: Щільність 1000, рН 8, глюкоза +++, thevenon + ++, лейкоцити 10-14 xc, еритроцити 1-2 xc. Сечова кислота: 6,68 мг/дл, фосфор: 1,97 ммоль/л, загальний кальцій: 3, 58 ммоль/л, іонний кальцій: 1,47 ммоль/л, РФ: 4 МО/мл, СРБ: 12,5 мг/л, феритин: більше 1500 нг/мл, Са19-9: 2,93 ОД/мл, Са15-3: 8,06, АФП: 3,37 нг/мл, СЕА: 0,99 нг/мл. В2 мікроглобуліну: 31,6 мг/л, цілодобова протеїнурія сечі: 3186 мг, маркери гепатиту Негативні В і С. Електрофоретична протеїнограма плазми з помірною гіпопротеїнемією та збільшенням альфа1, альфа2 та бета та зниженням гамма. електрофоретична гілка в сечі з вираженою неселективною протеїнурією з позитивною імунофіксацією для Бенса Джонса.
УЗД обох нирок показує результати, сумісні з ХХН. У черевно-лоханковій ТЕМ вони не повідомляють про пухлини та аденопатію. Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту показує дистальний еритематозний езофагіт з непрямими ознаками гастропарезу. Аспіраційна біопсія підшкірної жирової клітковини з конго-червоним була негативною. Під час своєї еволюції пацієнт страждав від внутрішньолікарняної пневмонії та помер.
Патологічним діагнозом був системний амілоїдоз із ураженням середостіння, перикарда, легенів та нирок (рис. 1).
Цей випадок складався з дорослого пацієнта, у якого в анамнезі не було хронічних захворювань, із сімейною історією хронічної хвороби нирок (по материнській лінії), коли можна було б подумати про певну форму спадкового амілоїдозу, чий домінантний гетерозиготний розлад замінює білок амінокислотою роблячи його амілоїдогенним, оскільки транстиретин є найпоширенішим амілоїдогенним білком. Прогноз для життя довший, на відміну від цього випадку, який мав виживання 4 місяці і макроглосію, яка, як правило, не описується звичним способом 2,3,6 .
Існує припущення, що при амілоїдозі відбувається збільшення розміру нирок, оскільки це відбувається внаслідок відкладення амілоїду, однак повідомляється, що у більшості пацієнтів розмір нирок нормальний 2,4, і в цьому випадку були описані гіпотрофічні нирки пов'язані з ХХН. Що стосується дискразії плазмоклітин, то в моноклональних гаммопатіях, таких як множинна мієлома, існує звичайне співвідношення каппа: лямбда-легкі ланцюги, яке при амілоїдозі змінюється з переважанням лямбда-ланцюга 3,5: 1.
Що стосується позаниркових проявів амілоїдозу, другим найбільш часто уражуваним органом є серце, що пов’язано з кардіоміопатією з діастолічною дисфункцією. Він має псевдоінфарктну картину з комплексами QS. Ехокардіографія важлива як діагностичний засіб і може описати потовщення стінки міокарда шлуночків без гіпертонії в анамнезі, що повинно призвести до інфільтративного процесу, такого як амілоїдоз. Ця знахідка не впливає на виживання, якщо вона не пов’язана з серцевою недостатністю.
або потовщення перегородки більше 15 мм. Цей пацієнт не проходив ехокардіограму та не мав клінічної історії серцевої недостатності, однак слід враховувати, що основною причиною смерті у пацієнтів, які перебувають на замісній нирковій терапії, є проблеми із серцем. Мікроскопія виявила інфільтрацію перикарда, але слід зазначити, що це рідко призводить до констриктивного перикардиту 1,2,6 .
У пацієнта не спостерігалося ураження печінки (де описана асоціація зі збільшенням лужної фосфатази), гепатоспленомегалії не було (гепатомегалія описана у 25% пацієнтів, а спленомегалія незвична). Був синдром марнотратства, ймовірно, пов’язаний із синдромом мальабсорбції. Слід зазначити, що у пацієнтів із ураженням шлунково-кишкового тракту більшість із них протікають безсимптомно, при цьому мальабсорбція, пов’язана з діареєю, описується менш ніж у 5%, тому не всі вони також мають діарею, хоча описано, що, як правило, існує судинних відкладень у підслизовій оболонці (що не було описано у цього пацієнта), механізми, пов’язані з мальабсорбцією, не повністю встановлені, оскільки вони можуть включати такі процеси, як вегетативна нейропатія міоентеричної системи, міопатія, вторинна після інфільтрації гладких м’язів, або ішемія вторинна щодо судинної інфільтрація 1, 2,6,7. Важливо зазначити, що у цього пацієнта непрямі ознаки гастропарезу були описані на ендоскопічному рівні, ймовірно, пов'язані із залученням нейропатів.
Що стосується ураження нервової системи, пов’язаного з амілоїдозом, синдром зап’ястного каналу спостерігається приблизно у половини пацієнтів, і часто описується симетрична дистальна до проксимальної сенсорної нейропатія, іноді пов’язана з дизестезіями. Залучення серединного нерва було сугестивним у цього пацієнта через його симптоматичний розподіл. На гематологічному рівні він мав нормальний профіль коагуляції, і тромбоцитозу не було (описаний вторинно після гіпоспленізму щодо амілоїдної інфільтрації). Компроміс на рівні коагуляції зазвичай описується дефіцитом фактора X у зв'язку з його зв'язуванням з амілоїдними волокнами, зниженням факторів згортання внаслідок поглибленого ураження печінки або зміненим фібринолізом через дефіцит альфа-2 антиплазміну 1,2,4, 6. Дихальний компроміс у цих хворих, як правило, протікає безсимптомно, хоча в цьому випадку спостерігалася амілоїдна інфільтрація, а також на рівні предгортанних м’язів.
Нарешті, стосовно клінічної картини важливо диференціювати, що у випадку амілоїдозу АА серцевий компонент є незвичним і може проявлятися при гепатоспленомегалії. У решти захворювань із відкладенням амілоїдного імуноглобуліну (хвороба відкладення важкої ланцюга тощо) еволюційне прогресування відбувається повільніше, і макроглосія не відбувається 1,2,4 .
Діагноз цього пацієнта корелював з неселективною протеїнурією та імунофіксацією лямбда-білка Бенса Джонса. У пацієнтів з амілоїдозом первинний скринінг на білок М (моноклональний) слід проводити з імуноелектрофорезом та імунофіксацією в сироватці та сечі, що буде виявлено у 90% випадків. Повідомляється, що сироваткова імунофіксація має чутливість 69% проти імунофіксації сечі, яка має чутливість 83%, і що вона була позитивною у цього пацієнта. Якщо методом імунофіксації не виявлено моноклональних білків, пропонується кількісне визначення вільних легких ланцюгів, яке має чутливість 91% у випадках амілоїдозу AL. У пацієнтів із старечим, сімейним або локалізованим амілоїдозом моноклональні білки не задокументовані 4,6,8 .
Аспіраційна біопсія підшкірної жирової клітковини з конго-червоним має чутливість від 57 до 85% і специфічність від 92 до 100% як для форм АА, так і АЛ. Біопсія прямої кишки має чутливість 84%. Біопсія кістки позитивна у 30% пацієнтів, а біопсія ясен - у 50-70% випадків. Чутливість загалом буде вищою при ураженні багатоорганів 4,6,8. Біопсія підшкірної жирової клітковини у цього пацієнта була негативною, незважаючи на поліорганну участь, але може бути, що помітне марнотратство, ймовірно, не дозволило отримати достатню пробу жирової тканини. Нарешті, на мікроскопічному рівні важливо знати, що амілоїд АА та АЛ можна диференціювати за специфічними антитілами. Деякий час тому була проведена попередня обробка перманганатом калію, який усуває позитивний червоний колір Конго для амілоїду AA, але не для амілоїду AL9.
Таким чином, для діагностики АЛ будуть потрібні наступні 4 критерії: 1. Наявність системного синдрому, пов’язаного з амілоїдом. 2. Позитивне фарбування червоним кольором Конго у зразках, таких як аспірат жиру, кістковий мозок або біопсія органу. 3. Безпосереднє дослідження (фарбування імунопероксидазою, секвенування), що виявляє амілоїд, пов’язаний із легкими ланцюгами. 4. Докази розширення моноклональних клітин (таких як моноклональний білок сироватки або сечі, плазматичні клітини в кістковому мозку) 6 .
Що стосується лікування, було описано використання інгібіторів протеасом, імуномодулюючих препаратів та моноклональних антитіл, а також аутологічну трансплантацію стовбурових клітин, що покращило прогноз у пацієнтів із низькою та середньою віддачею, проте для тих, хто має більшу віддачу, прогноз все ще поганий. Рання діагностика буде визначальною для ефективності лікування та прогнозу через природне прогресування захворювання 3 .
БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА
1. UpToDate. Огляд амілоїдозу. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-amyloidosis Останній огляд літератури січень 2019 р. [Посилання]
2. Герц, Морі А. М. Амілоїдоз. Моноклональні гаммапатії та пов’язані з ними розлади. Гематологія, онкологічні клініки Північної Америки. 1999; 13, випуск 6: 1211-33.
3. Ваксман І Герц М., Останні досягнення в діагностиці, стратифікації ризиків та управлінні системним амілоїдозом легких ланцюгів, Acta Haematol 2019; 141: 93-106. [Посилання]
4. Gertz M, CME Інформація: Амілоїдоз легкого ланцюга імуноглобуліну: 2016 Оновлення щодо діагностики, прогнозування та лікування, Американський журнал гематології 2016; 91 (9): 948-56. [Посилання]
5. Вільям Л. Генріх. Діаліз. Амілоїдоз внаслідок мікроглобуліну В2 в термінальній стадії захворювання нирок. 2-е видання. Мексика: пагорб Макгроу; 2001, с. 345-55.
6. Леунг, доктор медицини Нельсон. Ниркові прояви розладів плазматичних клітин. Американський журнал захворювань нирок. 2007; 50 (1): 155-65.
7. Сюзанна Р. Хейман, доктор медицини. Первинний системний амілоїдоз: причина синдрому мальабсорбції. Am J Med. 2001; 111: 535-40. [Посилання]
8. Жак Валах. Доктор медичних наук Клінічна інтерпретація лабораторних досліджень. Амілоїдоз 4-е видання. Барселона: Массон; 2002. с. 1160-63.
9. Штернберга. Діагностична хірургічна патологія. 4-е видання, Phildadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. с. 1905-09.
Авторські внески: Автор брав участь у задумі та оформленні твору; збір/збір даних; статистичний внесок; аналіз та інтерпретація даних; критичний огляд рукопису; складання проекту рукопису та затвердження його остаточної версії.
Фінансування: Самофінансування.
Конфлікт інтересів: Автор не заявляє про конфлікт інтересів у публікації цієї статті.
Листування:
Едвін Роландо Кастілло Веларде.
Напрямок: Пр. Мігель Грау 800, Ла Вікторія 15033, Ліма-Перу.
Телефон: +513242983
Пошта: [email protected]
Отримано: 2 грудня 2018 року
Затверджено: 22 січня 2019 р
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons