(Первинний біліарний цироз)

, Доктор медицини, Університетська лікарня Томаса Джефферсона

холангіт

Етіологія

Первинний біліарний цироз - це захворювання печінки, найчастіше пов’язане з хронічним холестазом у дорослих. Більшість (95%) випадків виявляються у жінок у віці від 35 до 70 років. Первинний біліарний цироз також виявляє сімейне скупчення. Ймовірно, що генетична схильність, можливо пов’язана з Х-хромосомою, сприяє її розвитку. У регуляції імунної системи можуть бути спадкові зміни.

Запропоновано аутоімунний механізм, і антитіла проти антигенів, розташованих на внутрішній мітохондріальній мембрані, виявляються у> 95% пацієнтів. Ці антимітохондріальні антитіла (АМА), які представляють собою серологічну основу для діагностики, не є цитотоксичними та не беруть участь у пошкодженні жовчних проток.

Первинний біліарний цироз пов’язаний з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як ревматоїдний артрит, системний склероз, синдром Шегрена, синдром CREST, аутоімунний тиреоїдит та канальцевий ацидоз нирок.

Т-клітини атакують дрібні жовчні протоки. CD4 і CD8 Т-лімфоцити діють безпосередньо на клітини епітелію жовчних шляхів. Пусковий механізм цієї імунної атаки на жовчні протоки невідомий. Підбурюванням може бути вплив чужорідних антигенів, таких як інфекційні (бактеріальні чи вірусні) або токсичні. Ці чужорідні антигени можуть мати структуру, подібну до структури ендогенних білків (молекулярна імітація), а подальша імунна реакція буде аутоімунною та самозберігаючою. Руйнування і втрата жовчних проток впливає на синтез і секрецію жовчі (холестаз). Згодом утримання токсичних матеріалів, таких як жовчні кислоти, породжує додаткові пошкодження, особливо гепатоцитів. Пізніше хронічний холестаз сприяє запаленню клітин печінки та утворенню рубців у перипортальних ділянках. Нарешті, запалення печінки зменшується в міру прогресування фіброзу печінки до цирозу.

Аутоімунний холангіт часто вважають іншим розладом. Характеризується наявністю аутоантитіл, таких як антинуклеарні антитіла (ANA), протигладкі м’язи або і те, і інше, і мають клінічний перебіг та відповідь на лікування, подібне до лікування первинного біліарного цирозу. Однак АМА не виявляється при аутоімунному холангіті.

Ознаки та симптоми

Приблизно у половини пацієнтів симптоми не спостерігаються. Ознаки та симптоми можуть розвиватися на будь-якій стадії захворювання і можуть включати втому, ознаки холестазу (і наслідком порушення всмоктування ліпідів, що може призвести до авітамінозу та остеопорозу), дисфункції печінки та цирозу.

Симптоми часто розвиваються підступно. Свербіж, втома та сухість у роті та очах є початковими симптомами у> 50% пацієнтів і можуть проявлятися за кілька місяців до декількох років до появи інших симптомів. Інші початкові прояви включають дискомфорт у правому верхньому квадранті живота (10%), не болючу і тверду гепатомегалію (25%), спленомегалію (15%), гіперпігментацію (25%), ксантелазми (10%) та жовтяницю (10 %). Нарешті з’являються всі якості та ускладнення цирозу. Також можуть розвинутися периферична нейропатія та інші аутоімунні захворювання, пов’язані з первинним біліарним цирозом.

Діагностика

Ультразвукова та інколи магнітно-резонансна холангіопанкреатографія

У безсимптомних пацієнтів первинний біліарний цироз виявляється випадково, коли вимагається гепатограма, в якій виявляються відхилення, особливо підвищений рівень лужної фосфатази та гамма-глутамілтранспептидази (GGT). Первинний біліарний цироз підозрюється у жінок середнього віку з класичними симптомами (наприклад, свербіж невідомої причини, втома, дискомфорт у верхній частині живота, жовтяниця) або результати лабораторних досліджень, що свідчать про холестатичну хворобу печінки. (ALT, AST) трохи поза нормальними значеннями. Концентрація білірубіну в сироватці крові зазвичай є нормальною на початкових стадіях, а підвищення свідчить про прогресування захворювання з погіршенням прогнозу.

Етап 1: Запалення, аномальна сполучна тканина або і те, і інше, обмежене ділянками порталу

2 етап: Запалення, фіброз або те й інше, обмежене порталом та перипортальними зонами

3 етап: Мостовидний фіброз

4 етап: Цироз

Аутоімунний холангіт діагностується у пацієнта з усіма якостями первинного біліарного цирозу, але без АМА.

Прогноз

Взагалі, первинний біліарний цироз переходить у термінальну стадію через 15-20 років, хоча швидкість прогресування мінлива. Хвороба може не впливати на якість життя протягом багатьох років. У безсимптомних пацієнтів симптоми спостерігаються через 2–7 років після встановлення діагнозу, але не через 10–15 років. Після розвитку симптомів середня тривалість життя становить 10 років. Фактори, які передбачають швидке прогресування, такі:

Швидке погіршення симптомів

Розширені гістологічні зміни

Супутні аутоімунні захворювання

Зміни рівня білірубіну, альбуміну, ТР або NIR

Прогноз грізний, коли свербіж стихає, ксантоми зменшуються в розмірах, розвивається жовтяниця і рівень холестерину падає.

Лікування

Призупинити або повернути пошкодження печінки

Лікувати ускладнення (хронічний холестаз та печінкова недостатність)

Іноді трансплантація печінки

Слід припинити вживання алкоголю та гепатотоксичних препаратів. Урсодезоксихолева кислота (15 мг/кг перорально один раз на день) зменшує пошкодження печінки, продовжує виживання та затримує потребу в трансплантації. Приблизно у 20% пацієнтів не спостерігається поліпшення біохімічних тестів після ≥ 4 місяців; у цих пацієнтів спостерігається запущена хвороба, яка потребує трансплантації печінки через кілька років. Обетихолова кислота може застосовуватися у пацієнтів, які не реагують належним чином або не переносять урсодезоксихолеву кислоту. Якщо пацієнти мають запущені захворювання печінки, обетихолову кислоту слід застосовувати з обережністю.

Свербіж можна контролювати за допомогою 6-8 г холестираміну через рот 2 рази на день. Цей препарат зв’язується з аніонними сполуками та фіксує солі жовчі, що може посилити мальабсорбцію ліпідів. Якщо холестирамін дається протягом тривалого періоду часу, слід розглянути розчин жиророзчинних вітамінів. Холестирамін може зменшити всмоктування урсодезоксихолевої кислоти, тому обидва препарати не слід вводити одночасно. Холестирамін також може зменшити всмоктування різних препаратів; якщо пацієнти приймають будь-які ліки, які можуть вплинути, їм слід дати вказівку не приймати препарат протягом 3 годин до або після прийому холестираміну.

Деякі хворі на свербіж реагують на урсодезоксихолеву кислоту та УФ-світло, але в інших може бути виправданим випробування з рифампініном або опіоїдним антагоністом, таким як налтрексон.

Пацієнтам з мальабсорбцією ліпідів через дефіцит жовчної солі слід доповнювати вітамінами A, D, E та K. За наявності остеопорозу на додаток до добавок кальцію та вітаміну D слід вказати важкі вправи, бісфосфонати або ралоксифен. На більш запущених стадіях слід лікувати портальну гіпертензію або ускладнення цирозу.

Трансплантація печінки досягає чудових результатів. Загальним показанням до трансплантації є декомпенсована хвороба печінки (неконтрольована варикозна кровотеча, рефрактерний асцит, свербіж, що не реагує, та печінкова енцефалопатія). Рівень виживання після трансплантації становить> 90% через 1 рік,> 80% через 5 років і> 65% через 10 років. АМА зазвичай зберігаються після трансплантації. Первинний біліарний цироз повторюється у 15% пацієнтів протягом перших років і у> 30% через 10 років. Повторний первинний жовчний цироз після трансплантації печінки має доброякісний перебіг. еволюціонував доброякісно і рідко викликав цироз.

Ключові поняття

Первинний біліарний цироз (ПБЦ) - це прогресуюча хронічна холестатична хвороба печінки, яка спричинена аутоімунною атакою на малі жовчні протоки і зустрічається майже виключно у жінок у віці від 35 до 70 років.

CBP, як правило, переходить у термінальну стадію протягом більше 15-20 років.

Підозрювати PBC, якщо у пацієнтів незрозуміле збільшення лужної фосфатази та GGT, але мінімальні відхилення амінотрансферази, особливо якщо вони мають конституціональні симптоми або прояви холестазу (наприклад, свербіж, остеопороз, дефіцит вітаміну D).

Виконайте визначення IgM та антимітохондріальних антитіл, проведіть візуалізаційні дослідження (щоб виключити позапечінкову обструкцію жовчних шляхів) та біопсію печінки.

Припиніть використання гепатотоксинів (включаючи алкоголь) та обробіть урсодезоксихолевою кислотою, що може відкласти потребу в трансплантації.

Трансплантація показана при декомпенсованій хворобі печінки (неконтрольована варикозна кровотеча, рефрактерний асцит, свербіж, що не реагує, печінкова енцефалопатія).