(Холелітіаз)

, Доктор медичних наук,

  • Клініка Клівленда
  • Клівлендська клініка Лернерський медичний коледж університету Кейс Вестерн Резерв

хвороба

Печінка може виділяти занадто багато холестерину, який транспортується разом із жовчю до жовчного міхура, де надлишок холестерину утворює тверді частинки і накопичується.

Камені в жовчному міхурі іноді викликають біль, який може зберігатися годинами, у верхній частині живота.

УЗД досить точно виявляє камені в жовчному міхурі.

Якщо камені в жовчному міхурі викликають періодичний біль або інші проблеми, жовчний міхур видаляють.

Жовчний міхур - це невеликий орган у формі груші, розташований під печінкою. У ньому зберігається жовч, рідина, що виробляється печінкою і допомагає травленню. Коли організму потрібна жовч, наприклад, коли людина їсть, жовчний міхур скорочується і витісняє жовч по жовчних протоках у тонку кишку. (Див. Також Вступ до розладів жовчного міхура та жовчних шляхів).

Більшість розладів жовчного міхура та жовчних шляхів викликані жовчнокам’яною хворобою. До факторів ризику утворення жовчнокам’яної хвороби належать:

Етнічна приналежність американських індіанців

Швидка втрата ваги (в результаті низькокалорійної дієти або хірургічного втручання)

Гіперкалорійна і жирна дієта, типова для США

Сімейна історія жовчнокам’яної хвороби

Дослідження, проведені в Сполучених Штатах, дані яких можуть служити довідковою для сусідніх країн, показують, що приблизно 20% людей старше 65 років і близько 10% всього дорослого населення мають камені в жовчному міхурі.

Камені в жовчному міхурі (розлад, який називається жовчнокам’яна хвороба) іноді переходять у жовчні протоки, або камені можуть утворюватися безпосередньо всередині жовчних шляхів. Камені в загальній жовчній протоці називають холедохолітіазом. Ці камені іноді перекривають жовчний проток.

Камені в жовчному міхурі зазвичай не викликають симптомів, але якщо симптоми або інші проблеми виникають, необхідне лікування. У США щороку понад півмільйона людей проходять операцію з видалення жовчного міхура.

Ти знав.

Камені в жовчному міхурі, як правило, складаються з холестерину, який кристалізується з жовчі, вони утворюються в жовчному міхурі або в жовчних протоках. Вони можуть залишити жовчний міхур і заселитися в кістозну протоку, загальну жовчну протоку або ампулу Ватера.

У західному світі основним компонентом більшості каменів у жовчному міхурі є холестерин - жир (ліпід), який зазвичай розчиняється в жовчі (але не у воді). Коли печінка виділяє надлишок холестерину, жовч перенасичується цим надлишком і утворює тверді частинки (кристали холестерину). Ці мікроскопічні кристали зберігаються в жовчному міхурі, де вони злипаються і стають жовчними каменями.

Інші типи каменів у жовчному міхурі утворюються так само, але тверді частинки складаються з кальцію або білірубіну (основного пігменту в жовчі). Камені в жовчному міхурі з білірубіну, які називаються пігментними каменями, бувають чорного кольору (утворюються в жовчному міхурі) або коричневого кольору (утворюються в жовчних протоках). Чорні пігментні камені частіше розвиваються у людей з алкогольною хворобою печінки, людей похилого віку або людей з гемолітичною анемією (яка виникає, коли організм передчасно руйнує еритроцити). Бурі пігментні камені можуть утворюватися, коли жовчний міхур або жовчні протоки запалюються або інфікуються, або коли жовчні протоки звужуються.

Камені в жовчному міхурі можуть залишатися в жовчному міхурі або переміщатися в жовчні протоки. Камені можуть закупорити кістозну протоку, загальну жовчну протоку або ампулу Ватера (де загальна жовчна протока приєднується до протоки підшлункової залози). Більшість холестеринових каменів у жовчних протоках надходять із жовчного міхура.

Будь-яке звуження (стеноз) жовчних проток може перекрити потік жовчі або сповільнити його, і в цьому випадку можуть виникнути бактеріальні інфекції.

Мікроскопічні частинки холестерину, солей кальцію, білірубіну та інших матеріалів іноді накопичуються, але не утворюють каменів. Цей матеріал називається жовчним мулом. Шлам жовчних шляхів розвивається, коли жовч залишається в жовчному міхурі занадто довго, наприклад, під час вагітності. Шлам жовчних шляхів зазвичай зникає, коли причина усунена, наприклад, наприкінці вагітності. Однак жовчний мул може утворювати жовчнокам’яну хворобу або потрапляти в жовчні протоки та закупорювати протоки.

Ти знав.

Ймовірність спровокувати біль у жовчнокам’яній хворобі не більша для жирної їжі, ніж для іншої їжі.

Симптоми

Близько 80% людей з жовчнокам’яною хворобою не мають жодних симптомів протягом багатьох років, а іноді і ніколи, особливо коли камені залишаються всередині жовчного міхура.

Камені в жовчному міхурі можуть викликати біль. Це розвивається, коли камені переходять із жовчного міхура в кістозну протоку, загальну жовчну протоку або ампулу Ватера і закупорюють протоку. Потім жовчний міхур запалюється і викликає характерний біль, який називається жовчною колікою. Біль локалізується у верхній частині живота, найчастіше з правого боку, нижче ребер. Іноді важко визначити місце розташування, особливо у людей, які страждають на діабет та людей похилого віку. Біль характерно посилюється за 15 хвилин до 1 години і залишається стабільним до 12 годин. Часто біль досить сильний, щоб направити пацієнта до відділення невідкладної допомоги для полегшення. Як тільки біль починає стихати, що може зайняти від 30 до 90 хвилин, він стає тупим болем. Пацієнти часто відчувають нудоту і блювоту.

Вживання великої їжі може спричинити жовчні коліки, незалежно від того, чи їсте ви жирну їжу чи ні. Камені в жовчному міхурі не викликають відрижки або здуття живота. Нудота виникає лише тоді, коли виникає жовчна коліка.

Хоча більшість епізодів жовчних кольок стихійно зникають, біль з’являється у 20-40% цих людей щороку, і можуть виникати ускладнення. Між коліками пацієнти почуваються добре.

Якщо обструкція зберігається, жовчний міхур починає набрякати (стан, який називається гострим холециститом). Коли жовчний міхур запалений, бактерії розмножуються і може статися зараження. Запалення зазвичай викликає лихоманку.

Загальна жовчна протока або ампула обструкції Ватера є більш серйозною, ніж обструкція кістозної протоки. Непрохідність загальної жовчної протоки може спричинити розширення проток (розширення). Це також може спричинити лихоманку, озноб та жовтяницю (пожовтіння шкіри та білків очей). Ця комбінація симптомів свідчить про розвиток серйозної інфекції, яка називається гострим холангітом. Бактерії можуть мігрувати в кров і спричинити серйозні інфекції в іншій частині тіла (септицемія). Вогнища гною (абсцеси) також можуть виникати в печінці.

Камені, що блокують ампулу Ватера, також можуть блокувати протоку підшлункової залози, викликаючи запалення підшлункової залози (панкреатит) і біль.

Запалення жовчного міхура, спричинене жовчнокам’яною хворобою, може призвести до ерозії стінки жовчного міхура та перфорації, що призведе до витоку вмісту жовчного міхура в черевну порожнину, що спричинить сильне запалення (перитоніт). Камінь, який потрапляє в тонкий кишечник, може бути достатньо великим, щоб викликати непрохідність кишечника, яка називається жовчнокам’яною кишкою. Це рідкісне ускладнення частіше спостерігається у людей похилого віку.

Ти знав.

Камені в жовчному міхурі не викликають відрижки або здуття живота.

Близько 80% каменів у жовчному міхурі не викликають симптомів та інших проблем.

Діагностика

УЗД або інший візуалізаційний тест

Лікар підозрює жовчнокам’яну хворобу у людей з характерними болями у верхній частині живота (спричиненими запаленням жовчного міхура). Камені в жовчному міхурі іноді виявляють, проводячи візуалізаційний тест, наприклад, УЗД, з якихось інших причин.

УЗД - це тест на вибір. Він на 95% точний при виявленні каменів у жовчному міхурі. Він менш точний при виявленні каменів у жовчних протоках, але може показати, що перешкода призвела до розширення проток. Іноді необхідні інші діагностичні тести. До цих факторів належать такі

Ендоскопічне ультразвукове дослідження для точного виявлення дрібних каменів у жовчному міхурі

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ) для перевірки наявності каменів у жовчному міхурі

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP) або, якщо MRCP не дає остаточних результатів, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) для виявлення можливої ​​присутності каменів у жовчних протоках (див. Рисунок Що таке ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія).

Під час ендоскопічного ультразвукового дослідження ендоскоп, що містить на кінці крихітний ультразвуковий пристрій, передається через рот у шлунок та тонкий кишечник. Він розміщений поблизу жовчних проток і жовчного міхура і може показувати зображення структур краще, ніж звичайне УЗД.

У ERCP через рот вводиться гнучка оглядова трубка (ендоскоп), оснащена хірургічними приладдями, що проходить через стравохід і шлунок, поки не потрапить у внутрішню частину тонкої кишки (див. Рисунок Що таке ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія). Через ендоскоп тонкий катетер пропускається через отвір між тонкою кишкою, загальною жовчною протокою і протокою підшлункової залози в загальну жовчну протоку. Потім через катетер в жовчні протоки вводять рентгеноконтрастне контрастне середовище, видиме на рентгенограмах, і отримують рентгенограми для виявлення будь-яких відхилень.

Аналізи крові проводяться для оцінки того, наскільки добре працює печінка та чи вона пошкоджена (тести функції печінки). Результати зазвичай нормальні, якщо тільки камені не блокують жовчні протоки. Якщо камені блокують жовчні протоки, результати часто є ненормальними, що свідчить про застій жовчі в печінці (холестаз). Результати часто відображають підвищення рівня білірубіну та певних ферментів печінки.

Лікування

Операція з видалення жовчного міхура (холецистектомія)

Іноді ліки для розчинення каменів у жовчному міхурі

Іноді видалення каменів у жовчному міху за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP)

Камені в жовчному міхурі, які не викликають симптомів (безсимптомний літіаз), не потребують лікування. Зміни дієти (наприклад, прийняття дієти з низьким вмістом жиру) не допомагають, якщо камені в жовчному міхурі викликають біль.

Камені в жовчному міхурі

Якщо камені викликають повторювані епізоди болю, що виводять з ладу, лікар може рекомендувати хірургічне видалення жовчного міхура (холецистектомія). Хірургічне видалення запобігає епізодам жовчних кольок, але не впливає на травлення. Ніяких особливих дієтичних обмежень після операції не потрібно. Під час холецистектомії лікар також шукає камені в жовчних протоках.

Близько 90% холецистектомій роблять за допомогою оглядової трубки, яка називається лапароскоп. Зробивши кілька невеликих надрізів живота, лапароскоп вводять. Хірургічні інструменти пропускають через розрізи для видалення жовчного міхура. Лапароскопічна холецистектомія зменшує післяопераційний дискомфорт, скорочує час перебування в лікарні, забезпечує кращі косметичні результати та скорочує період, необхідний для відновлення.

Решта холесцитектомії виконуються за допомогою відкритої операції на животі, яка вимагає більшого розрізу живота.

Як варіант, камені в жовчному міхурі іноді можна розчинити за допомогою лікарських препаратів, таких як жовчні кислоти (урсодезоксихолева кислота), які приймаються всередину. Цей препарат, який приймається два-три рази на день, може розчинити дуже дрібні камені приблизно за 6 місяців. Для більших каменів може знадобитися від 1 до 2 років. Багато каменів ніколи не розчиняються. Розчинення каменів у жовчному міхурі ліками, швидше за все, буде успішним, коли камені складаються з холестерину, а отвір жовчного міхура не блокується. Навіть коли камені вдається успішно розчинити, у половини цих людей протягом 5 років знову з’являються камені в жовчному міхурі. Це лікування обмежене, і лікарі застосовують його лише тоді, коли операція є надто ризикованою (наприклад, у людей з дуже серйозними медичними проблемами див. “Хірургічний ризик”).

Урсодезоксихолева кислота може допомогти запобігти утворенню каменів у людей із ожирінням, які швидко худнуть після операції для схуднення або дотримуються дуже низькокалорійної дієти.

Камені в жовчних протоках

Більшість каменів у жовчних протоках можна видалити під час ЕРХП. Під час цієї процедури, яка називається ендоскопічною сфінктеректомією, інструментом, що використовується для розрізання сфінктера Одді (де загальна жовчна протока з'єднується з тонкою кишкою), передається через ендоскоп. Іноді закінчується і розширюється кінець жовчної протоки. Якщо після різання камені самостійно не потрапляють у тонкий кишечник, за допомогою ендоскопа вводять катетер з невеликим кошиком на кінці. З його допомогою можна зловити камінь і зрушити його з дороги. Зріз, зроблений на кінці жовчної протоки, залишає отвір досить широким, щоб будь-які камені, які утворюються в майбутньому, легше проходили в тонку кишку. Камені в жовчному міхурі, розташовані в жовчному міхурі, не можуть бути видалені за допомогою цієї техніки.

ERCP з ендоскопічною сфінктеректомією є успішним у 90% людей. Це набагато безпечніше, ніж операція на відкритому животі. Відсоток людей, які помирають від цієї процедури, становить 1%, але до 7% відчувають ускладнення незабаром після ЕРХП з ендоскопічною сфінктеректомією. До таких ускладнень належать кровотечі, запалення підшлункової залози (панкреатит), перфорація або інфікування жовчних проток. Пізніше у деяких людей запалені жовчні протоки звужуються (стриктура). Коли шляхи звужуються, швидше за все утворюються камені, які, в свою чергу, спричиняють більше завалів.

У більшості людей, які перенесли ЕРХП і ендоскопічну сфінктеротомію, жовчний міхур видаляють пізніше, як правило, лапароскопічно. Якщо жовчний міхур не видалити, камені в жовчному міхурі можуть потрапити в протоки і спричинити повторні закупорки.