REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74 (4): 263 - 266

Клінічні випадки

ПЕРВИННИЙ ГІПЕРПАРАТИРІОІДИЗМ ТА ВАГІТНІСТЬ: СПРАВА

Ернесто Перукка П. 1, Едуардо Куеллар Дж. 1, Елієцер Пінчейра У. 4, Росіо Аренас П. 1, Едуардо Бетанкур О. 4, Франсіско Діас М. 1, Джованні Пенья М. 4, Едді Дельгадо Г. 4, Мігель Гонсалес P. 2, Fernando Uribe R. 2, Jorge Castillo A. 3, Moisés León V. a

1 відділення фетальної медицини для матері, акушерсько-гінекологічна служба, лікарня Барроса Луко Трюдо, Чилі; 2 відділення хірургії, лікарня Барроса Луко Трюдо, Чилі; 3 Патологоанатомічна служба, лікарня Барроса Луко Трюдо, Чилі. 4 Аспірантура з акушерства та гінекології, Університет Чилі, Чилі.

студент медичного факультету Чилійського університету, Чилі.

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) характеризується автономною гіперсекрецією паратиреоїдного гормону (ПТГ), що спричинює різну ступінь гіперкальціємію та гіперкальціурію з кістками, нирками та іншими частинами тіла. HPTP має поширеність 1 на 1000 серед загальної популяції і зустрічається частіше у жінок, ніж у чоловіків. Його вагітність рідко спостерігається, і ускладнення, спричинені гіперкальціємією, можуть впливати як на матір, так і на плід. Представляємо випадок із 37-річною пацієнткою, яка має 10-тижневу вагітність, яка потрапила на службу з діагнозами нефрокальциноз та гострий пієлонефрит, у якої діагностовано первинний гіперпаратиреоз, етіологією якого був один паращитовидний аденома.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Первинний гіперпаратиреоз, вагітність

Первинний гіперпаратиреоз (ГПТП) - це розлад, що характеризується підвищеним рівнем гормону паратиреоїдної залози (ПТГ), що призводить до гіперкальціємії та гіперкальціурії зі змінним ураженням кісткової, ниркової та інших систем. HPTP має поширеність 1: 1000 серед загальної популяції і частіше у жінок, ніж у чоловіків. Це дуже рідко під час вагітності, і його ускладнення викликаються гіперкальціємією, і вони можуть вплинути на матір та плід. Ми представляємо випадок 37-річної жінки з вагітністю 10 + 2 тижнів, яка потрапила в нашу лікарню з нефрокальцинозом та інфекцією сечовивідних шляхів, у якої діагностували первинний гіперпаратиреоз, етіологією якого була одна аденома паращитовидної залози.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Первинний гіперпаратиреоз, вагітність

ВСТУП

Гомеостаз кальцію під час вагітності пристосований для сприяння активному надходженню плоду від 25 до 30 грамів кальцію, зберігаючи материнську кісткову структуру (1,2). Ці регуляторні механізми контролюються головним чином дією неспецифічного рецептора кальцію та різними гормонами, основним з яких є паратиреоїдний гормон. (1,2)

Роль паратиреоїдного гормону (ПТГ) у вагітності недостатньо чітко визначена, і його дії є множинними, такі як участь у гомеостазі кальцію, ембріогенезі, формуванні скелета плода та регуляції материнського кальцію (1).

Гіперкальціємія вагітності може мати різну етіологію, найпоширенішою з яких є первинний гіперпаратиреоз (ППГ), що визначається як стійка гіперкальціємія та гіперкальціурія, пов'язані з підвищеним рівнем паратгормону (1,2,3).

HPTP є дуже рідкісною суттю (1,3), поширеність 1 на 1000 була описана серед загальної популяції, переважно страждаючи від пацієнтів старше 45 років, частіше у жінок, ніж у чоловіків (2,4). Hunter & Turn-bull у 1931 р. (5) повідомив про перший випадок HPTP під час вагітності.

Хірургічне втручання є ефективною та безпечною альтернативою консервативному лікуванню (8). Перша паратиреоїдектомія була виконана Petit & Clarcken 1947 (11).

Ми представляємо випадок вагітної жінки, яка потрапила через гострий пієлонефрит та нефрокальциноз в анамнезі, коли діагностовано ПГПТ через одну аденому паращитовидної залози.

Клінічний випадок

37-річна пацієнтка, багатородна, з 2 вагінальними пологами, остання - у серпні 2003 року, з діагнозом нефрокальциноз та нефромегалія в 2004 році. Вона потрапила до акушерсько-гінекологічної служби лікарні Барроса Луко-Трюдо 15 травня, 2008, отримана з лікарні Сан-Луїс-де-Буїн, з 10-тижневою вагітністю за датою останньої менструації за даними раннього УЗД. Він представляє компроміс із загальним станом недавнього початку, нудотою, блювотою та інтенсивними болями в епігастрії, діагностуючи гострий пієлонефрит. Розпочато лікування антибіотиками цефтріаксоном, і її перевели в наш центр для завершення дослідження та ведення. При надходженні також помітні помірний залізодефіцитна анемія та історія тривалого розвитку втрати ваги, астенія, адинамія та міалгія.

Після надходження на службу лікування антибіотиками цефалоспоринами першого покоління (цефазоліном) продовжується та проводиться оцінка нефрологічною групою, яка вимагає тестів для вивчення основної патології нирок: ПТГ, кальцію, фосфемії, кальциурії та функції нирок. Результати показують наявність гіперкальціємії, гіперкальціурії та збільшення рівня ПТГ, діагностуючи HPTP. Починається рясна парентеральна гідратація і додається фуросемід, щоб уникнути ускладнень, спричинених гіперкальціємією.

Запрошено УЗД шийки матки, яке показало гіпоехогенний вузол у задній ділянці щитовидної залози, васкуляризований на доплерографії, без патологічних кальцифікатів, 1,3 х 0,8 см, із щитовидною залозою нормального вигляду, без ознак вогнищевих уражень або аденопатії (рис.1) ).

Було зроблено висновок про ліву паратиреоїдну аденому, яка оцінювалась ендокринологічними та хірургічними групами голови та шиї, а також було заплановано її хірургічне вирішення та попередню оцінку анестезіологом. Хірургічне втручання було проведено 2 червня 2008 року на 13 тижні вагітності, де були вилучені залишки паращитовидної залози та залишковий тимус, біопсія яких підтвердила діагноз (рис. 2 та рис. 3), без інцидентів під час втручання. Пізніше вона еволюціонувала задовільно, з нормалізацією рівня кальцію та ПТГ у крові на другий післяопераційний день (Таблиця I). Через 4 дні її виписують у доброму загальному стані, при цьому акушерська ехотомографія показує живий плід віком 13 тижнів із нухальної просвічуванням 2,2 мм та носовою кісткою.

Він продовжував керувати в Акушерській поліклініці високого ризику у хорошому загальному стані, з адекватним збільшенням ваги та нормальним рівнем кальцію та ПТГ. Мимовільні пологи 19 листопада 2008 року на 37 тижні вагітності, отримання живого новонародженого, самець, 2974 г, розмір 48 см, Апгар 8-9.

Перша складність з HPTP полягає у встановленні діагнозу, оскільки в більшості випадків симптомів мало, а коли вони є, вони не дуже специфічні. Якщо до цього додати симптоми вагітності, які можуть маскувати гіперкальціємію (12,13), у процесі діагностики стикається з великою проблемою, тому знання цієї сутності медичними працівниками є ключовим, коли йдеться про підозру на цю патологію. У цьому випадку пацієнт мав давні симптоми, що свідчать про гіперкальціємію, що не призвело до ранньої діагностики, незважаючи на нефрокальциноз в анамнезі.

гіперпаратиріоідизм

Фігура 1. Ехотомографія шиї. Видно паратиреоїдний вузол (стрілка).

Малюнок 2. Хірургічний зразок.

Було описано, що діагноз HPTP ставиться за наявності гіперкальціємії, підвищеного рівня паратиреоїдного гормону та стійкої гіперкальціурії (3), і всі ці результати виявлені у пацієнта. Крім того, етіологією була одна паратиреоїдна аденома, що відповідає описаній у літературі (2,8).

УЗД шийки матки є найбільш показаною методикою візуалізації через протипоказання до використання радіоактивних ізотопів під час вагітності (8,14). В даний час вибором лікування є хірургічне видалення аденоми паращитовидної залози, проведене протягом другого триместру вагітності (15).

Малюнок 3. Гістологія аденоми паращитовидної залози.

ЕВОЛЮЦІЯ КОНЦЕНТРАЦІЇ КАЛЬЦІЙ, ФОСФОР І ПТГ В ПЛАЗМІ І РЕФЕРЕНТНІ ЦІННОСТІ

Консервативне лікування з рясною гідратацією, нормокальціємічною дієтою та фуросемідом показано лише тоді, коли призначено остаточне хірургічне лікування (14). Інші препарати, що застосовуються для лікування гіперкальціємії, такі як кальцитонін або бісфосфонати, не рекомендуються під час вагітності (10).

Ми підкреслюємо огляд Неллі (16), у своєму дослідженні зроблено висновок, що пацієнти, які отримували ППГ і які отримували консервативне лікування, мали вищий рівень неонатальних ускладнень, ніж ті, хто отримував хірургічне лікування. Крім того, ці автори рекомендували проводити паратиреоїдектомію у другому триместрі вагітності, як це було зроблено у нашої пацієнтки. Хірургічне лікування у першому триместрі вагітності збільшує ризик тератогенного пошкодження плода, спричиненого анестезією, тоді як, якщо проводитись у третьому триместрі, ризик передчасних пологів зростає (16). Schnatz та співавт. (8) встановлюють ряд хірургічних показань у вагітних, які представлені в таблиці II.

HPTP - рідкісна сутність, яка може спричинити значну захворюваність та смертність як у вагітної, так і у плода. Це важко діагностувати, тому потрібно, щоб це була патологія, відома фахівцям та лікарям загалом, щоб провести втручання в потрібне місце та час.

ХІРУРГІЧНІ ПОКАЗАННЯ У ВАГІТНИХ ХВОРИХ (8)

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Kohlmeier L, Marcus R. Розлади кальцію вагітності. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24 (1): 15-39. [Посилання]

2. Ейгельбергер М.С., Кларк О.Х. Хірургічні підходи до первинного гіперпаратиреозу. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29 (3): 479-502. [Посилання]

3. Карелла М. Дж., Госсен В.В. Гіперпаратиреоз і вагітність. Звіт про справу та огляд. J Gen Intern Med 1992; 7 (4): 448-53. [Посилання]

4. Schneider B, PeschgensT, Hórnchen H, Schild R, Ku-tta T. Первинний гіперпаратиреоз у 3 триместрі вагітності. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120 (33): 1123-6. [Посилання]

5. Hunter D, Turnbull H. Гіперпаратиреоз: генералізований фіброзний остеїт із спостереженням на кістках, паращитовидної пухлини та нормальної паращитовидної залози Br J Surg 1931; 19: 203-6. [Посилання]

6. Фічинскі М.Л., Местман Й.Х. Первинний гіперпаратиреоз під час вагітності. Endocr Pract 1996; 2 (5): 362-7. [Посилання]

7. Местман Дж. Розлади паращитовидної залози при вагітності. Se-min Perinatol 1998; 22 (6): 485-96. [Посилання]

8. Шнац П.Ф., Карі С.Л. Первинний гіперпаратиреоз під час вагітності: лікування на основі вибуху. Obstet Gynecol Surv 2002; 57 (6): 365-76. [Посилання]

9. Грем Е. М., Фрідман Л. Дж., Форузан І. Внутрішньоутробна затримка росту у жінки з первинним гіперпаратиреозом: повідомлення про випадок. J Reprod Med 1998; 43 (5): 451-4. [Посилання]

10. Шенгольд М.М., Дор Н., Вельт С.І., Флейшман А.Р., Крен-Хоу М.С. молодший Гіперпаратиреоз і вагітність, огляд. Obstet Gynecol Surv 1982; 37 (4): 217-28. [Посилання]

11. Petit DW, Clark RL. Гіперпаратиреоз і вагітність. Am J Surg 1947; 74: 860. [Посилання]

12. Торрес І, Каррал Ф, Гарсія А, Агілар М. Первинний привіт-перпаратиреоз і вагітність. Ендокринологія 2003; 50: 175-7. [Посилання]

13. Моліч М.Є. Ендокринні надзвичайні ситуації під час вагітності. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1992; 6 (1): 167-91. [Посилання]

14. Національний інститут охорони здоров’я. Заява на конференції щодо консенсусу щодо первинного гіперпаратиреозу. J Bone Miner Res 1991; 6: S9-13. [Посилання]

15. Руні Д.П., Трауб Аль, Рассел К.Ф., Хадден ДР. Вилікування гіперпаратиреозу при вагітності шляхом стернотомії та видалення середостінної аденоми паратиреоїдної залози. Postgrad Med J 1998; 74 (870): 233-4. [Посилання]

16. Келлі Т.Р. Первинний гіперпаратиреоз під час вагітності. Хірургія 1991; 110 (6): 1028-34. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, кв. 205, Провіденсія

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]