Kiltz U, Smolen J, Bardin T, et al. Рекомендації щодо лікування мішені (T2T) при подагрі. Енн Реум Дис. 2017 квіт.; 76 (4): 632-638. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209467. Epub 2016 22 вересня. PubMedPMID: 27658678.

Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 оновлені рекомендації EULAR на основі фактичних даних щодо лікування подагри. Енн Реум Дис. 2017 січня; 76 (1): 29-42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. Epub 2016 25 липня. Огляд. PubMed PMID: 27457514.

Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. Критерії класифікації подагри 2015: Американська колегія ревматологів/Європейська ліга проти ревматизму спільна ініціатива. AnnRheum Dis. 2015 жовтня; 74 (10): 1789-98. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208237. Ерратумін: Ann Rheum Dis. 2016 лютого; 75 (2): 473. PubMed PMID: 26359487; PubMed CentralPMCID: PMC4602275.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Артрит, викликаний кристалізацією урату натрію в синовіальній рідині з подальшим фагоцитозом кристалів та утворенням відкладень на синовіальних оболонках та інших тканинах та органах.

Гіперурикемія, рівень сечової кислоти в сироватці> 7 мг/дл (420 мкмоль/л): первинний (спричинений генетично обумовленими порушеннями ферментів, що беруть участь у метаболізмі пуринів) та придбані.

Причини набутої гіперурикемії

1) збільшення постачання пуринів за допомогою дієти: м’ясна їжа, особливо м’ясо з органів, бульйони, деякі молюски

2) прискорена деградація аденозинтрифосфату (АТФ) через надмірне вживання алкоголю

3) збільшення споживання фруктози: деякі фрукти та морси

4) посилена деградація нуклеотидів: при мієлопроліферативних та лімфопроліферативних новоутвореннях, гемолітичній анемії, поліцитемії, мононуклеозі, а також під впливом променевої або протипухлинної терапії, а також під впливом імунодепресивних сполук у пацієнтів після трансплантації органів (циклоспорин)

5) зниження виведення сечової кислоти нирками: кістозна хвороба нирок, отруєння свинцем нефропатія

6) інші: надмірні фізичні вправи.

Фактор, який відповідає за кристалізацію сечової кислоти або урата натрію в синовіальній рідині та інших тканинах у пацієнтів з гіперурикемією, не відомий.

Запальний процес суглобів, викликаний кристалами, може мати гострий або хронічний характер. Повторні епізоди гострого запалення (напади подагри) та перехід із хронічного стану призводять до прогресуючого пошкодження суглобового хряща та кістки. Це призводить до утворення кристалів відкладень кристалів натрію натрію в навколосуглобових тканинах, у пінна (тофі), у нирках (ниркова інтерстиціальна тканина, збірні труби та сечоводи), а також в інших тканинах та органах.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Чоловіки зазвичай хворіють після 40 років, а жінки після менопаузи.

1. Напад подагри: проявляється різким та інтенсивним болем, а також набряком суглобів. Видно еритема, шкіра щільна, блискуча, і відшарування епідермісу відбувається швидко. Підшкірна клітковина має набряки, а у великих суглобах ознаки синовіального випоту.

Найчастіше уражається перший плюснефаланговий суглоб у

У 95% пацієнтів симптоми зазвичай з’являються рано вранці. Також можуть бути уражені щиколотки, коліна і рідше суглоби верхніх кінцівок. Нелікований напад триває від 10 днів до 3 тижнів і стихає спонтанно.

Агенти, що викликають напад: споживання алкоголю або великої кількості продуктів, що містять пурини (особливо м’ясо), енергійні фізичні навантаження, фізичні травми або хірургічні втручання, інфекція, прийом ліків (тіазидні або петльові діуретики, циклоспорин у пацієнтів з трансплантацією, низькі дози АСК).

2. Природний анамнез, 4 фази: безсимптомна гіперурикемія, напади суглобів, міжкризові періоди та хронічна (вузлова) подагра. Нещодавно було запропоновано новий розділ природної історії подагри: A - високий ризик розвитку подагри (головним чином, гіперурикемії), без клінічних симптомів та без відкладень кристалів урату натрію в тканинах при мікроскопічному дослідженні або візуалізаційних тестах; Б - безсимптомна гіперурикемія, відкладення уратів натрію; С - напади подагри; D - вузликова крапля; хронічний артрит, ерозії кісток на рентгенографії. Тривалість безсимптомної гіперурикемії коливається, і в більшості випадків подагра ніколи не розвивається. Після першого нападу подагри передбачається повторне його виникнення, як правило, від 6 місяців до 2 років. У міжкризові періоди ознак захворювання не спостерігається.

З часом напади трапляються частіше і поступово (як правило, через 5-10 років) виникає поліартикулярне ураження. Відкладення уратів, які виникають навколо суглобів та інших тканин (тофі), можуть призвести до ниркової недостатності. В

У 1/3 пацієнтів виникає сечокам'яна хвороба, яка може проявлятися як ниркова коліка. Протеїнурія з’являється у 20-40% пацієнтів.

Ураження нирок призводить до високого кров'яного тиску та погіршення супутніх симптомів захворювання. Гіперурикемія часто співіснує з гіперліпідемією, гіперглікемією, ожирінням та артеріальною гіпертензією, для яких спостерігається підвищений ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань. Аваскулярний некроз головки стегнової кістки може бути ускладненням подагри.

1. Лабораторні дослідження: підвищений рівень сечової кислоти в сироватці крові (під час нападу також може бути нормальним), часто підвищена екскреція сечової кислоти з сечею, гіперліпідемія, підвищення рівня глюкози в крові та креатиніну в сироватці крові.

2. Синовіальна рідина: має запальний характер і містить кристали урату натрію; завжди проводять посів, через можливість супутньої бактеріальної інфекції.

3. Тести зображень.

Сканування кістокКоли кристалічні відкладення утворюються в навколосуглобових тканинах, хрящах і кістках, рентгенографія виявляє звуження суглобової щілини, чітко окреслені ерозії кісток та інколи великий остеоліз. На УЗД кристали уратів, що знаходяться в синовіальній рідині, можуть дати «штормове» зображення на поверхні суглобового хряща як подвійний контур. Кристали також можна ідентифікувати на стінках судин. УЗД, КТ, МРТ можуть продемонструвати відкладення кристалів уратів натрію в сухожилках.

4. Гістологічне дослідження навколосуглобових вузликів, щоб визначити, чи обумовлені вони відкладенням кристалів уратів (кристалічні відкладення уратів натрію або сечової кислоти також можуть бути виявлені при біопсії нирки). Зразок слід зберігати в абсолютному етиловому спирті, оскільки водний розчин формаліну може розчиняти кристали. Кристали також можна знайти в дренажному матеріалі нориць, утворених навколо тофі.

Критерії EULAR/ACR (2015) для класифікації подагри, розроблені для людей з ≥1 епізодом (нападом) набряку, болю або болю в периферичному суглобі або синовіальній сумці (початковий критерій) → Таблиця 14-1. Золотим стандартом для підтвердження діагнозу є демонстрація фагоцитованих кристалів урату натрію в синовіальній рідині, видаленій із суглоба, ураженого запаленням, в тканині синовіальної бурси або в тофі. Якщо вони не виявлені або дослідження не проводилось → застосовуйте клінічні критерії (типові напади подагри, тофі), лабораторні (концентрація сечової кислоти в сироватці крові) та рентгенологічні (УЗД, КТ із двома джерелами, рентгенографія). Діагностичні критерії EULAR/ACR не враховували швидкого вирішення нападу після застосування колхіцину, що є фактом, що полегшує діагностику.

1. Напад подагри: гострий артрит, викликаний кристалами пірофосфату кальцію (раніше псевдоподагра), артрит з кристалами ліпідів, септичний артрит, реактивний артрит, травма, гемартроз, сироваткова хвороба, ранні симптоми інших хронічних артритів, запальна реакція при остеоартриті.

2. Хронічна подагра: РА, артроз.

1. Втрата ваги у людей із зайвою вагою та ожирінням.

2. Дієта з низьким вмістом пуринів: виключення продуктів, перелічених вище, серед причин набутої гіперурикемії. Молоко та молочні продукти, що вживаються, повинні мати низький вміст жиру.

3. Уникайте вживання алкоголю та тютюну (особливо не вживання пива) .

4. Підвищена фізична активність .

5. Регулярно перевіряйте наявність інших захворювань (особливо ниркової недостатності, ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, інсульту, захворювання периферичних артерій, ожиріння, високого кров'яного тиску та цукрового діабету).

Лікування нападу подагри

Застосовуються колхіцин, НПЗЗ, системні або внутрішньосуглобові глюкокортикоїди. У пацієнтів з дуже важкими та поліартикулярними нападами подагри слід розглянути можливість комбінованого лікування (колхіцин з НПЗЗ або глюкокортикоїд). Алгоритм лікування → Рис. 14-1.

1. Колхіцин РО 1 мг, а через 1 год 0,5 мг. Якщо напад не вщухає, через 12 годин можна ввести ще одну дозу 0,5 мг, а потім 3 рази ту ж дозу наступного дня. У разі несприятливих наслідків (біль у животі з судомами, діарея, нудота та блювота) → зупиніть прийом колхіцину. Освічений пацієнт може самостійно приймати колхіцин у разі нападу подагри (лікування "на вимогу").

2. НПЗЗ PO (класичні або інгібітори ЦОГ-2; препарати → розділ 16.12, таблиця 12-1) у максимальних терапевтичних дозах (з ІПП, якщо вказано). Не використовуйте АСК, оскільки це підвищує рівень сечової кислоти в плазмі.

3. Глюкокортикоїди РО (добова доза, еквівалентна 30-35 мг преднізолону протягом 3-5 днів). Показаний особливо у випадку протипоказань до лікування колхіцином та НПЗЗ. Розгляньте внутрішньосуглобову ін’єкцію при запаленні легкодоступного суглоба. Це також може бути методом вибору у пацієнтів після трансплантації органу, але це пов’язано з високим ризиком зараження суглобів.

4. Канакінумаб: моноклональне антитіло людини проти IL-1β, показане пацієнтам з частими нападами (≥3 нападу за останні 12 місяців), які не можуть приймати НПЗЗ, колхіцин та глюкокортикоїди. Активна інфекція є протипоказанням.

1. Лікування що зменшує концентрацію сечової кислоти в плазмі → Рис. 14-2.

Показання: періодичні напади (> 2 на рік), подагричний тофі, подагрична артропатія, подагричний літіаз. Враховуйте з самого початку захворювання, особливо у пацієнтів із 480 мкмоль/л (8,0 мг/дл) або з супутніми захворюваннями (наприклад, із порушеннями функції нирок, артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою або серцевою недостатністю), а також у безсимптомних осіб із вираженою гіперурикемія (> 720 мкмоль/л [12 мг/дл]) або ризик синдрому лізису пухлини → Розділ. 23.2.6.

Мета лікування- Довічне придбання та підтримання рівня сечової кислоти в сироватці крові

Профілактичне лікування: щоб уникнути погіршення подагри, починайте лікування, яке знижує концентрацію сечової кислоти в плазмі крові в минулому

Через 2 тижні від купірування подагричного нападу і передувати йому профілактичним лікуванням колхіцином (0,5-1 мг/добу), а у разі протипоказань або непереносимості низькими дозами НПЗЗ, яке слід продовжувати протягом 6 місяців. У разі нападу подагри під час лікування не зупиняйте його.

1) Інгібітори ксантиноксидази

а) Аллопуринол: препарат першої лінії, спочатку 100 мг/добу перорально, збільшувати на 100 мг кожні 2-4 тижні, максимум до 600 мг/добу (коригувати дози у разі зменшення кліренсу креатиніну); може викликати синдром гіперчутливості (лихоманка, висип, гепатит, еозинофілія, ниркова недостатність).

б) Фебуксостат: препарат другого ряду для лікування, коли алопуринол був неефективним або не переносився, спочатку 80 мг/добу, його можна збільшити до 120 мг/добу; метаболізується в печінці, може застосовуватися у пацієнтів, у яких ступінь порушення функції нирок перешкоджає збільшенню дози алопуринолу.

2) Діуретики: бензобромарон, спочатку 50-200 мг/добу; зрештою пробенецид 1-2 г/добу або сульфінпіразон 200-800 мг/д РО; показаний при гіперурикемії, спричиненій порушенням ниркової екскреції сечової кислоти (60 років, кліренс креатиніну Пеглотиказа: рекомбінантна уриказа (розкладає сечову кислоту до алантоїну, який легко виводиться); лише у пацієнтів з важкою хронічною вузликовою подагрою, у яких жоден не досяг максимально дозволеного поріг сечової кислоти при застосуванні вищезазначених препаратів або якщо їх застосування протипоказано.

2. Лікування супутніх захворювань: коли це можливо, пацієнт не повинен приймати АСК або петльові діуретики або тіазиди, оскільки вони підвищують концентрацію сечової кислоти в плазмі. Розгляньте можливість призначення препаратів, що знижують ризик нападів подагри: лозартану або блокаторів кальцієвих каналів при лікуванні артеріальної гіпертензії та статину або фенофібрату при лікуванні гіперліпідемії.

таблиці та малюнки

Таблиця 14-1. Критерії класифікації подагри згідно з Американським коледжем ревматологів та Європейською лігою проти ревматизму (ACR/EULAR) a

Схема ураження суглобів або синовіальних бурс під час нападу (у будь-який час)

Залучення будь-якого суглоба, крім гомілковостопного, плеснового або МТП 1 (або залучення їх лише як частина поліартикулярної хвороби)

Набряк гомілковостопного або плеснового суглоба (як частина моно- або поліартикулярного захворювання) без ураження суглоба МТП 1

Враження суглоба МТП 1 (як частина моно- або поліартикулярної хвороби)

Клінічні ознаки або симптоми під час нападу (у будь-який час)

Еритема над ураженим суглобом (направлена ​​пацієнтом або підтверджена лікарем)

Біль, який важко переносити при пальпації або стисканні ураженого суглоба

Труднощі при ходьбі або неможливість використовувати опухлий суглоб

Хід кризи (у будь-який час); виникнення ≥2 з наступних 3 ознак b:

- час, поки інтенсивність болю не досягне максимального рівня Лабораторія

Концентрація сечової кислоти в сироватці крові (мг/дл [мкмоль/л]) c

Не проаналізовано

Підтверджений діагноз і

Кристали уратів у симптоматичному суглобі (у будь-який час) або із синовіальної бурси

Знак подвійного контуру на ультразвукових кристалах g або уратів на КТ з подвійним джерелом

Руйнування суглобів, пов’язане з подагрою

≥1 ерозія на простій рентгенограмі кисті або стопи i

Інтерпретація: максимальний бал - 23 бали. Для діагностики подагри потрібно 8 балів. Якщо в синовіальній рідині кристали урата натрію не виявляються, віднімають 2 бали, і якщо концентрація сечової кислоти в сироватці дорівнює. Класифікація стосується лише людей, які мали ≥1 епізод (напад) болю, набряку або болю в периферії суглобова або синовіальна бурса (початковий критерій). Для діагностики подагри потрібно 8 балів або спостереження за кристалами урату натрію в ураженому суглобі або в синовіальній бурсі (тобто в синовіальній рідині) або подагричному вузлику (достатній критерій).

b Незалежно від протизапального лікування.

c Визначається методом урикази, в ідеалі протягом періоду, коли пацієнт не приймає ліки, що зменшують урикемію, та через> 4 тижні від початку нападу (тобто в період між нападами). Якщо можливо, вимірювання слід повторити за цих умов. Найбільшу концентрацію слід брати при підрахунку балів, незалежно від часу його визначення.

d Повинен бути оцінений компетентним оператором.

e Демонстрація кристалів уратів в ураженому суглобі або в синовіальній бурсі (тобто в синовіальній рідині), або в подагричному вузлі (тофус) підтверджує діагноз (достатній критерій), в цьому випадку не потрібно приймати з урахуванням інших критеріїв.

f Якщо тести візуалізації недоступні, слід призначити 0 балів.

g Нерегулярні гіперехогенні конкременти на поверхні гіалінового хряща, незалежно від кута ультразвукового променя (помилково позитивний подвійний контурний знак може з’являтися на поверхні хряща, але повинен зникнути при зміні кута головки ультразвукового зонда).

h Поява суглобових або навколосуглобових кольорових уратів; Зображення повинно забезпечуватися КТ із подвійним джерелом з кіловольтю 80 кВ та 140 кВ і аналізуватися за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення для діагностики подагри за допомогою алгоритму розкладання двома матеріалами, який визначає урати за базовим кольором кодування. Позитивний результат визначається як поява уратів (з кольоровим кодом) у суглобі або навколосуглобовій тканині. Ураження: нігтьового ложа розміром i не слід вважати кристалами уратів. Це визначається як втрата безперервності кортикального шару зі склеротичним краєм і "звисаючим" кістковим краєм (гострий; за винятком дистальних міжфалангових суглобів і " у крилах чайки ", оскільки ці ознаки можуть також проявлятися при артрозі).

MTP 1 - перший плюснефаланговий суглоб

захворювання

Мал. 14-1. Лікування кризи подагри згідно з керівництвом EULAR 2016

Мал. 14-2. Лікування, що зменшує концентрацію сечової кислоти відповідно до рекомендацій EULAR 2016

Таблиця 12-1. Дозування вибраних НПЗЗ

Ацеклофенак: таблетки, вкриті оболонкою, порошок для пероральної суспензії