Скорочення та скорочення: ASA - ацетилсаліцилова кислота, aCL - антикардіоліпінові антитіла, ACV - інсульт, aFL - антифосфоліпідні антитіла, AL (вовчак антикоагулянт) - вовчак антикоагулянт, АВК - антагоністи вітаміну К, ІФА (імуноферментний аналіз) - імуноферментний аналіз, EULAR - Європейська ліга проти ревматизму, GAPSS - Глобальний показник антифосфоліпідного синдрому, GPL - кількість одиниць (одиниць/мл) антикардіоліпінових антитіл типу IgG, LMWH - низькомолекулярний гепарин, UFH - нефракціонований гепарин IgG - імуноглобулін G, IgM - імуноглобулін M, INR (міжнародне нормоване співвідношення) - міжнародний нормалізований індекс, ISTH - Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу, iv. - внутрішньовенно, SLE - системний червоний вовчак, MPL - кількість одиниць (одиниць/мл) антифосфоліпідних антитіл типу IgM, NOAC - не-AVK пероральні антикоагулянти, SAF - антифосфоліпідний синдром
Вступ
Антифосфоліпідний синдром (АФС) - це системне аутоімунне захворювання з різними судинними та акушерськими проявами, пов’язане з тромботичними та запальними механізмами, спричиненими антифосфоліпідними антитілами (АПЛ). Як правило, це проявляється як венозний тромбоз та емболія, інсульт, періодичний викидень на ранніх термінах та пізня втрата вагітності. APS діагностується, коли виконується ≥1 клінічний критерій та ≥1 лабораторний критерій (таблиця 1). 1 Може бути вторинним, тобто пов’язаним з іншим аутоімунним захворюванням, часто системним червоним вовчаком (СЧВ), або первинним.
З метою покращення якості допомоги пацієнтам з АФС група, створена Європейською лігою проти ревматизму (EULAR), розробила 3 загальних принципи та 12 рекомендацій щодо профілактики та лікування АФС у дорослих. Для кожної рекомендації наводиться її сила та якість даних, на яких вона базується (у цьому дослідженні в дужках), згідно з класифікацією, представленою в таблиці 2. 2
Визначення профілю ризику
Перевизначено титри aPL від середнього до високого та профілі aPL з високим та низьким ризиком тромботичних ускладнень.
Титри антифосфоліпідних антитіл від середнього до високого:
1) антикардіоліпінові антитіла (aCL) класу IgG та/або IgM, присутні в сироватці або плазмі з титрами> 40 IgG (GPL) або> 40 одиниць. IgM (MPL) або> 99-й процентиль, виміряний за допомогою стандартизованого ІФА
2) антитіла класу IgG та/або IgM до β2 глікопротеїну I (aB2GPI), присутні в сироватці крові або плазмі з титром> 99-го процентиля, виміряні стандартизованим ІФА.
Профіль APL з високим ризиком:
1) наявність антикоагулянта вовчака (LA), виявленого принаймні 2 рази з інтервалом не менше 12 тижнів (визначення відповідно до рекомендацій Міжнародного товариства з тромбозів та гемостазу [ISTH]) або
2) наявність 2 типів aPL в будь-якій комбінації, або
3) наявність 3 типів aFL (AL + aCL + aB2GPI), або
4) безперервна присутність aFL з високими титрами.
Профіль APL з низьким ризиком: ізольована присутність aCL або aB2GPI з низьким титром, особливо якщо тест лише тимчасово позитивний.
Загальні принципи
1. Виявлення факторів, які пов'язані з високим ризиком тромботичних або акушерських ускладнень, має вирішальне значення при лікуванні пацієнтів з АФС. Основним фактором ризику є профіль високого ризику APL, а також високий бал GAPSS. 3 Іншими факторами ризику клінічних подій є: співіснування інших системних аутоімунних захворювань, особливо СЧВ, тромбоз та/або акушерські ускладнення в анамнезі, пов’язані з АФС, та наявність традиційних факторів ризику серцево-судинних ускладнень. 4-6
два. Слід дотримуватися вказівок щодо профілактики серцево-судинних захворювань, що стосуються загальної популяції. Рекомендується скринінг та відповідне лікування за наявності факторів ризику розвитку венозної тромбоемболічної хвороби. У ситуаціях високого ризику, таких як хірургічне втручання, тривала іммобілізація або післяпологовий період, рекомендується застосовувати низькомолекулярний гепарин (НМГ) у профілактичній дозі.
3. Усім пацієнтам, які отримують антагоністи вітаміну К (VKA), слід проінструктувати принципи цієї терапії, необхідність контролю за МНН та взаємодію VKA з іншими препаратами та продуктами харчування. Це особливо актуально для пацієнтів, які починають вводити VKA або гепарин, який переходить у періопераційний період. Жінки з АФС повинні отримувати інформацію про використання контрацептивів, планування вагітності та гормональну терапію в постменопаузі. 7 Важливо порадити відповідну дієту для профілактики серцево-судинних захворювань. Слід заохочувати пацієнтів з АФС, включаючи тих, хто приймає пероральні антикоагулянти, до фізичних навантажень.
рекомендації
Первинна профілактика
1. У випадку безсимптомних носіїв АПЛ, які не відповідають судинним або акушерським критеріям класифікації АФС, з профілем АПЛ високого ризику, з традиційними факторами ризику або без них, рекомендується профілактичне лікування ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у низьких дозах (75-100 мг/день) [2a/B].
два. У пацієнтів із СЧВ без історії тромбозу та ускладнень вагітності:
1) із профілем aPL високого ризику рекомендується профілактичне лікування низькими дозами АСК [2a/B]
2) при профілі aPL з низьким ризиком можна розглянути можливість профілактичного лікування АСК із низькими дозами [2b/C].
3. Невагітним жінкам, які в анамнезі мали акушерські АФС, із СЧВ або без нього, після аналізу співвідношення переваг та ризиків ускладнень (тромбоз проти геморагічних ускладнень) рекомендується профілактичне лікування низькими дозами АСК. Рішення повинні брати до уваги профіль АПЛ, співіснування традиційних факторів ризику та непереносимість або протипоказання до застосування АСК [2b/B]. 8.9
Вторинна антитромботична профілактика
1. У пацієнтів з певним діагнозом АФС і першим епізодом венозного тромбозу:
1) Після початкової терапії нефракціонованим гепарином (UFH) або НМГ та перехідної терапії (гепарин + VKA) рекомендується лікування VKA із цільовим INR 2-3 [1b/B]
2) через високий ризик рецидивуючих тромбозів у пацієнтів з "потрійною позитивністю" (тобто при наявності всіх 3 типів аПЛ), ривароксабан не слід застосовувати; пероральні антикоагулянти, крім антагоністів вітаміну К (NOAC), можуть розглядатися у пацієнтів, які не можуть досягти цільового показника INR, незважаючи на дотримання принципів використання VKA або протипоказань до VKA (алергія або непереносимість) [5/D] 10.11
3) при непровокованому венозному тромбозі лікування антикоагулянтами слід продовжувати на довший час (> 3-6 місяців) [2b/B]
4) при спровокованому венозному тромбозі лікування слід продовжувати стільки ж, скільки у пацієнтів без АФС. Більш тривала антикоагулянтна терапія може бути розглянута у пацієнтів з профілем aPL з високим ризиком при повторних визначеннях або коли з’являються інші фактори ризику рецидивуючого тромбозу [5/D].
2. У пацієнтів з певним діагнозом АФС та рецидивуючим венозним тромбозом, незважаючи на лікування VKA (INR 2-3):
1) слід розглянути можливість навчання пацієнта щодо дотримання принципів лікування VKA та частих вимірювань INR [5/D]
2) якщо досягнуто цільового значення INR 2-3, слід розглянути питання про додавання низькодозових ASA, збільшення цільового значення INR до 3-4 або зміну VKA на LMWH [4-5/D].
3. У пацієнтів з безпечним АФС та першим епізодом артеріального тромбозу:
1) Рекомендується лікування VKA, яке є більш сприятливим, ніж лікування лише низькими дозами АСК [2b/C].
2) Рекомендується лікування VKA 2-3 або 3-4 INR, враховуючи ризик ускладнень кровотечі та повторних тромбозів у кожної людини. Лікування VKA з INR 2-3 також можна розглянути, додавши низькі дози ASA [4/C] .12-14
4. У "потрійних позитивних" пацієнтів з артеріальним тромбозом, NOAC не слід застосовувати через високий ризик рецидиву тромбозу [5/D] .15
5. У пацієнтів з рецидивуючим артеріальним тромбозом, незважаючи на адекватне лікування VKA, Після розгляду всіх інших потенційних причин слід розглянути можливість підвищення цільового значення INR до 3-4, додавання АСК з низькими дозами або перехід на НМГ. Також може бути розглянута підтримуюча терапія антималярійними препаратами або статинами [4-5/D]. 16.17
Акушерські САФ
1. У жінок із профілем APL високого ризику без тромбозів та ускладнень вагітності в анамнезі (незалежно від діагнозу СЧВ) слід розглянути можливість застосування низьких доз АСК під час вагітності [5/D]. 18
2. У жінок з АФС та ускладненнями вагітності в анамнезі (без тромбозу), незалежно від співіснування СЧВ:
1) з анамнезом ≥3 спонтанних абортів до 10-го тижня вагітності або з мертвонародженими ≥10 тижнів вагітності, рекомендується поєднувати лікування низьких доз АСК з профілактичними дозами гепарину [2b/B] під час вагітність; лікування низькими дозами АСК слід розпочати до зачаття, а НМГ (бажано з практичних міркувань) або НФГ слід додати відразу після підтвердження вагітності
2) з анамнезом передчасних пологів до гестації 34 тижнів через важку еклампсію або прееклампсію або встановлену плацентарну недостатність, лікування низькими дозами АСК або, враховуючи індивідуальний профіль ризику, у поєднанні з гепарином у профілактичній дозі [ 2b/B]
3) з акушерськими ускладненнями в анамнезі, але які не відповідають клінічним критеріям акушерського APS (2 спонтанні аборти в триместрі вагітності [4/D]. 19,20 У виняткових випадках може бути розглянуто питання щодо внутрішньовенного введення імуноглобулінів [ 5/D].
4. У жінок з тромботичними АФС в анамнезі, під час вагітності рекомендується поєднання низьких доз АСК та терапевтичних доз гепарину [4/С]. Через тератогенний ефект варфарину рекомендується переходити з VKA на НМГ, як тільки підтверджується вагітність, бажано до 6 тижнів вагітності. двадцять один
Катастрофічний ВПС
1. Найбільш поширеними факторами, що спричиняють катастрофічний АФС, є: переривання антикоагулянтного лікування у пацієнта з раніше діагностованим АФС або з інфекціями та хірургічними операціями; тому рекомендується проводити ранню діагностику та лікування інфекцій та уникати переривання або зменшення інтенсивності (нижче значення INR) антикоагулянта, особливо в періопераційному періоді [4/D].
два. Як лікування першої лінії рекомендується комбінована терапія глюкокортикоїдами, гепарином та плазмаферезом або імуноглобулінами внутрішньовенно. 22 У той же час лікування має важливе значення для усунення факторів, що спричинили катастрофічний АФС (наприклад, інфекція, гангрена або злоякісна пухлина) [5/D].
3. При катастрофічних АФС, стійких до лікування, можна розглянути можливість застосування ритуксимабу (виснаження В-лімфоцитів) або екулізумабу (пригнічення активності комплементу) [4/D].