Подовження кишечника через калорійне недоїдання білка.
Аніцето Бальтасар, Рафаель Бу, Марсело Бенгочеа, Карлос Серра, Луїс Сіпаґаута
Клініка Сан-Хорхе. Алкой. Аліканте
Ознаками PCD є астенія, анорексія, надмірна втрата ваги, анемія тощо. Але це слід запідозрити, особливо коли є набряк на обох ногах, місяці чи навіть кілька років після складної операції з ожиріння, і це підтверджується наявністю альбуміну в сироватці крові нижче 3 мг/дл.
DCP може бути виправлений у деяких випадках, якщо він представляється епізодичним випадком з гіперпротеїновим харчуванням (кишковим або внутрішньовенним), вітамінами та ферментами підшлункової залози (такими як Kreon). Якщо його не виправити протягом менш ніж 1-2 місяців, слід розглянути хірургічне рішення для подовження абсорбційної зони кишечника. .
Хірургічні альтернативи: Є три хірургічні альтернативи для вирішення PCD:
1) Тип I. Повернення тонкої кишки до нормальної ситуації, повернення до нормальної форми та функцій, і її недоліком може бути повторне збільшення ваги, якщо обмежувального компонента було недостатньо; (Рис. 1)
А.Балтасар, Cid 61.
Дуоденальний перемикач. Тип I Тип II Тип III
2) Тип II. Виконання латерально-латерального анастомозу між АА та АТ на 60-70 см аборічніше Ру-Y для збільшення поглинальної площі - це те, що називається «анастомоз поцілунку в Х» (рис. 2);
3) Тип III. Подовжуйте змінний струм, переміщуючи АА> 100 см абораляльно в АТ над Ру-Y (рис. 2)
Ми представляємо у відео дві альтернативи
1.- Подовження типу Х або поцілунок.
пїЅ Х-тип або подовження поцілунку. Представлено п’ять 5-міліметрових троакарів. Біліарно-підшлункові петлі (АТ) та аліментарна петля (АА) ідентифікуються до досягнення анастомозу Ру-Y.
пЅЅ Вимірюється від проксимальних 60 см в АТ і проксимальних 60 см від АР Ру-Y-Y-de-Roux, позначених затискачами, двома дистальними та одним проксимальним у кожній петлі, щоб уникнути помилок або обертання петлі. Цей етап позначення довжини "нової кишки" дуже важливий, щоб уникнути поганого обертання та досягти бажаних відстаней. Як правило, для типу «поцілунок X» достатньо 60 см АТ і ще 60 см АА, обидва проксимальніше Roux-Y. Між обома ручками накладають шовковий шов, який можна зняти поза черевцем, без троакара, щоб натягнути.
пїЅ Робиться суцільний шовковий шов, що наближається до задньої стінки анастомозу і зав'язується вузлом Де Куш'єрі.
пїЅ Відкриття обох ліній ультразвуковим скальпелем
пїЅ Другий безперервний задній шов PDS, що наближається до слизової оболонки та м’язів.
пЅЅ Закриття переднього аспекту анастомозу PDS починається від дистального до проксимального і прив’язується до шва заднього аспекту
пїЅ Серозний шов переднього або зовнішнього схилу починають суцільним шовком.
пЅЅ Анастомоз завершується закриттям брижового дефекту, щоб уникнути гриж
Цей анастомоз "поцілунок" менш складний і не потрібен степлер
2.- Подовження змінного струму на основі АТ шляхом переміщення АА над АТ
у цьому випадку для використання ендосталера для обрізання кінця АА необхідно використовувати 10-мм троакар
в цьому випадку визначення починають на плеоцекальному з’єднанні, а апендикс резекують (необов’язково)
пїЅ AC вимірюється до досягнення попереднього Y-de-Roux
пАЅ АА вимірюється від його інфрамезополічного проходу до Y-де-Ру
пїЅ І 3 ручки видно і визначено на рівні Y-de-Roux
пїЅ АТ визначається від зв’язки Трейца до Y-de-Roux і позначається затискачами за 100 см від Y-de-Roux.
п.Ѕ Брижа АА перерізана на рівні Ру-І. Цю брижу легко ідентифікувати, оскільки вона ціла, на відміну від брижі ПТ, яка утворює рубці.
пїЅ За допомогою лінійного степлера АА ділиться
пїЅ Розщеплений LA вводять, щоб зробити термінально-латеральний анастомоз на 100 см проксимальніше АТ.
пїЅ Серозний шовковий шов зроблений між обома кінцевими петлями АА і бічними петлями АВР шовком
пїЅ Відкриття обох ручок ультразвуковим скальпелем п.
пїЅ Безперервний шов задньої слизової з ПДС
пЅЅ Шов переднього схилу за допомогою PDS
пЅЅ Зашивання серозної оболонки суцільним шовком
закриття брижового дефекту, щоб уникнути внутрішніх гриж нерассасывающимся матеріалом.
З 920 пацієнтів з дуоденальним перемикачем, 30 з них (3,2%) діагностували PCD між 8 місяцями та 8 роками після перетину. Шість відреагували на лікування та не повторили. Оперовано 24 пацієнта (2,8%). 4 з них перенесли повне повернення до нормального положення тонкої кишки I типу, 9 мали тип X «поцілунок X», а 11 подовження типу III.
2 типи подовження кишечника 2 типи подовження кишечника
Одинадцять пацієнтів прооперовані з метою лапаротомії без випадків та смертності. Останні 13 пройшли лапароскопію, і 2 з них отримали травми через ятрогенез лапароскопічними інструментами, що призвело до лапаротомії, сепсису та смерті. .
Оцінюючи двох пацієнтів з множинними перфораціями, ми дізналися, що лапароскопічні інструменти можуть спричинити травму у пацієнтів з сильним недоїданням. Кишечник пацієнта з PCD має дуже тонку стінку, особливо в міжсудинних просторах стінки і дуже близько до брижі, через яку слизова «грижа». Якщо ми також тримаємося або тягнемо інструментами довжиною> 35 см, легко нанести навіть невидимі травми, а потім і перфорацію кишечника. З цієї причини, можливо, усі ці перетворення слід проводити лапаротипово. Якщо ви вирішите за допомогою лапароскопії, деякі поради: 1) Не вимірюйте весь кишечник, оскільки буде більше тяг розміром 4,5 - 6 метрів, ніж лише 200 см; 2) Дуже м’які інструменти; 3) Визначте Roux-Y та AA, оскільки у цього пацієнта з СА є ціла брижа, а на АТ є рубець від попереднього закриття брижі; 4) реконструкція типу II простіша та з меншою можливістю тім’яної травми; негайно виявити можливі витоки.
Усім пацієнтам, крім одного, було вирішено PCD. Пацієнт із подовженням типу III вимагав переходу на тип I, оскільки PCD не вирішився.
1. Гесс ДС, Гесс ДВ. Це відповідає. Вимірювання кінцівок в дуоденальному перемикачі. Хірургія ожиріння, 13, 966
2. Скопінаро Н. Чому неправильне всмоктування не може бути додане до шлункового обмеження, і навпаки. Web Surg 2005; 5: 5–9.
3. Скопінаро Н, Адамі Г.Ф., Марінарі Г.М., Траверсо Е, Пападія Ф, Камеріні Г. Біліопанкреатична диверсія: досвід два десятиліття. В: Deitel M, Cowan GSM Jr., редактори. Оновлення: операція для хворого на ожиріння пацієнта. Торонто, Онтаріо: FD Communications; 2000. с. 227–58.
Аніцето Бальтасар, Рафаель Бу, Марсело Бенгочеа: повідомлення про випадки: Смертельні перфорації при лапароскопічних операціях подовження кишечника з приводу недоїдання. SOARD 6 (2010) 572–57