Rev Chil Pediatr 2007; 78 (2): 128-134

СУЧАСНИЙ
КЛІНІЧНИЙ ОГЛЯД

Синдром поганої елімінації

Дисфункціональний елімінаційний синдром

АНА НАРДІЕЛЛО Н. 1 , ПАУЛІНА БАКВЕДАНО Д. два , ФЕЛІПЕ КАВАГНАРО СМ. 3

1. Педіатр, науковий співробітник дитячої нефрології, Університет Понтифіції, Католицька де Чилі.
два. Дитячий уролог, Кафедра урології, Понтіфійський університет католицької делікатеси в Чилі.
3. Педіатр, дитячий нефролог, кафедра педіатрії, Університет Понтифіції Католіки Чилі.

Синдром дисфункціональної елімінації (МСБ) - це аномальна картина невідомої етіології, що характеризується нетриманням кишечника та сечового міхура різного ступеня та клінічними проявами. Багато досліджень показують походження цієї патології в неадекватному скороченні мускулатури тазового дна. Мета: Опишіть підхід цієї нової концепції до міжнародної літератури, підкресливши важливість ролі педіатра у ступені клінічної підозри, діагностики та первинного лікування. Результати міжнародних досліджень гарантують необхідність єдиного лікування уражень сечовивідних шляхів та шлунково-кишкового тракту для досягнення більшого покращення. Цей підхід нетримання сечі та запору разом, а також діапазон, який передбачає кожен з них, вводиться цим новим синдромом.

(Ключові слова: Дисфункціональний елімінаційний синдром, дисфункціональне випорожнення, нетримання сечового міхура, уродинаміка, біологічний зворотний зв'язок, дитячий).

Синдром поганої елімінації (МСБ) включає зміни в евакуації на кишковому та сечовому рівнях в різних ступенях та формах клінічного прояву. Різні дослідження показують походження цієї патології при зміні на рівні мускулатури тазового дна. Мета цього огляду - надати педіатру огляд цієї концепції, яка все частіше використовується в міжнародній літературі, підкреслюючи важливість клінічних підозр, діагностики та раннього лікування. Результати міжнародних досліджень підтверджують необхідність спільного лікування сечових та шлунково-кишкових розладів для досягнення більш високого відсотка поліпшення стану. Завданням цього нового синдрому є спільний підхід до нетримання та закрепів, а також широкий спектр клінічних ситуацій, що спричиняє кожна з них.

(Ключові слова: синдром поганої елімінації, запор, порушення функції, нетримання сечі, уродинаміка, біологічний зворотний зв'язок, педіатрія).

Вступ

Синдром поганої елімінації (МСБ) об'єднує концепцію ненормальної схеми евакуації, що характеризується нетриманням та/або затримкою сечового міхура та кишечника невідомої етіології 1 .

Аномальне спорожнення сечового міхура у пацієнтів, які вже досягли контролю сфінктера, може проявлятися як нетримання сечі, що розуміється як мимовільна втрата невеликої кількості сечі протягом дня або ночі або через низьку частоту мокротиння 2 .

На кишковому рівні це може проявлятися як запор, тобто усунення стільця підвищеної консистенції, що викликає дискомфорт і біль у пацієнта 3, 4, або енкопрезом, що визначається як хронічний дренаж стільця, у дітей старше 4 років віку, наприклад, наслідком проходження рідкого стільця навколо великої калової маси через хронічний запор або часткову дефекацію серед інших 4, 5 .

Починаючи з 1999 року, Маккенна та ін. Пропонують посилення скорочення тазових м'язів як фактор, що впливає на дисфункцію сечового міхура та кишечника 6. З іншого боку, Shaikh та співавт. Показали, що СЕМ є частою проблемою серед педіатричної популяції, а також недостатньо діагностованою та недолікованою патологією 7, 8 .

Частота ЕМС становить приблизно 21% серед загальної педіатричної популяції 5, 8 із широким спектром клінічних проявів, головним чином через найбільш уражений орган.

Форми клінічного представлення

1. Перевага сечових симптомів

EMS представляється як нетримання сечі, а іноді навіть як енурез. Загалом, нетримання сечі можна класифікувати за фазою сечовипускання, в якій відбувається зміна 9. Однак до ЕМС відносяться ті, що виникають у фазі спорожнення, переважно дисфункція детрузора-сфінктера, пухкий сечовий міхур та неврогенний нейрогенний сечовий міхур 9 або синдром Хінмана 10. У цих пацієнтів сечова інфекція (ІМП) асоціюється до 60%, а міхурово-сечовідний рефлюкс (VUR) - до 30% 11 .

Ексклюзивна презентація як енурез зустрічається рідко, проте це можна спостерігати у тих пацієнтів, які добровільно зберігають бажання мочитися, і коли вони заснули, вони більше не можуть здійснювати цей контроль, тому це енурез перших годин сну, який самовільно покращується шляхом виправлення денної звички.
Існують ознаки та симптоми, які повинні змусити педіатра запідозрити діагноз ЕМС, які іноді є більш тонкими, ніж нетримання сечі, які потрібно шукати безпосередньо 12 (Таблиця 1).


Таблиця 1: Симптоми та ознаки, згідно зі скомпрометованою системою, що визначають наявність СУЕ

поганий

2. Поширеність шлунково-кишкових симптомів

Хронічний запор становить від 15 до 30% амбулаторних гастроентерологічних відвідувань 13. Пацієнт із запором потрапляє в замкнене коло, в якому він добровільно затримує стілець, як правило, через біль, і він стає все жорсткішим. Нарешті, ректальна фекальна маса примикає анальний канал і виникають мимовільні виділення калу, які пацієнт не здатний сприймати 13 .
Педіатр завжди повинен з'ясувати дефектаційні звички пацієнтів і визначити, чи є запор (табл. 1).

3. Перевага неврологічних симптомів

У пацієнтів із порушеннями іннервації сечового міхура та кишечника спостерігаються симптоми ЕМС, однак вони не включені до цієї класифікації, оскільки мають точну неврологічну етіологію, якої за визначенням ЕМС немає. З цієї причини кожен пацієнт із СЕМ повинен бути ретельно обстежений у пошуках неврологічних змін на рівні іннервації сечового міхура та кишечника, як диференціальний діагноз 14-16 (Таблиця 1).

Дослідження складається з двох частин - первинної оцінки педіатра для того, щоб поставити правильний діагноз, оцінити схильні фактори та об'єктивувати масштаб проблеми, а друга частина базується на тестах, необхідних для підтвердження клінічної підозрілість і мати можливість визначити терапевтичний план (фігура 1).


Фігура 1. Алгоритм МСП.

1. Первинна оцінка педіатром

Перше наближення повинно включати принаймні три пункти:
- Близький та віддалений особистий анамнез, на додаток до сімейної історії. Тип дієти, яку отримує пацієнт, оцінка споживання клітковини, вік і форма, в якій проводився денний і нічний контроль сфінктера, ставлення батьків та оточення до поточної проблеми та оцінка впливу на самооцінку дитини.

- Ретельне фізичне обстеження, яке повинно включати пальцеве ректальне обстеження, для пошуку вищеописаних симптомів.
- Складання простої таблиці порожнеч, яку слід робити, коли батьки цілий день з дитиною (табл. 2).


Таблиця 2: Діаграма порожнечі

2. Запит на іспити

Етап 1
Запит на іспити пов'язаний з результатами первинного оцінювання. Всім дітям із СЕМ слід обстежити повний аналіз сечі та посів сечі через високу асоціацію з повторними ІМП 17 .

Слід запитати ехотомографію нирок та сечового міхура (УЗД) з оцінкою сечового міхура до і після мокротиння, що додає таку інформацію, як місткість сечового міхура та наявність залишків після мокротиння, яка не повинна перевищувати 5% до 10% максимальної ємності. сечового міхура, що може наблизити обчислення (вік у х років) + 30. Хоча ехотомографія не є специфічним діагностичним інструментом, вона надає інформацію про розмір та зовнішній вигляд нирок, наявність розширень, зовнішній вигляд та товщину стінки сечового міхура, а також станом на його обсяг 18 .

На цьому першому етапі, якщо початкова оцінка призводить до клінічного неврологічного переважання, пропонується дослідження попереково-крижового відділу хребта за допомогою магнітно-ядерного резонансу (МРТ) 14 та оцінка у нейрохірурга.

2 етап
- Уретроцистографія (UCG) надає інформацію про анатомію сечовидільної системи та наявність VUR. Крім того, він може надати інформацію про наявність залишків порожнечі. Його основне показання - у пацієнтів із СЕМ, пов’язаною з повторною ІМП 17 .

- Неінвазивне обстеження, яке надає інформацію про тип сечовипускання та наявність залишків, вказується в EMS, при якому підозрюється дисфункція детрузора-сфінктера, флоуметрія з вимірюванням залишків порожнечі та поверхнева електроміографія.

- Для уродинаміки потрібні спеціальні катетери для сечового міхура та прямої кишки. Показаннями для дітей з ЕМС для уродинаміки є такі з рецидивуючими ІМП, які, незважаючи на хорошу прихильність до лікування, мають слабку клінічну реакцію, пацієнти з потовщенням сечового міхура або зміною сечового міхура, виявленими в ECO або UCG 19 .

Лікування

1. Лікування запорів

Більшість авторів сходяться на думці щодо важливості боротьби із запорами для правильного управління спорожненням сечового міхура, 20-22, що в основному повинно охоплювати три моменти:

- Розсіювання та спорожнення фекаломи: Це важливо, оскільки лікування запору повинно починатися з порожньої товстої кишки. Це можна проводити з евакуаційними клізмами 9% -ного розчину NaCl у дозах від 20 до 30 куб.см/щодня протягом перших 3-4 днів, або при введенні перорального розчину поліетиленгліколю, доки через анус не буде отримана прозора рідина 22 .

- Дієтичні та поведінкові заходи: Основне втручання педіатра має бути спрямоване на зміну харчових звичок та зазначення дози клітковини, рекомендованої Американською академією педіатрії, яка становить 0,5 г/К/добу при максимумі 35 г/добу 23 або що пропонується Американським фондом охорони здоров’я, який рекомендує дозу, розраховану як вік у роках плюс 5 г/день 24. Серед поведінкових змін є сидіння дитини у зручній ванній кімнаті, відповідного розміру для її віку, для чого можна запропонувати використання редукторів, що продаються на ринку, а ноги лежачи на підлозі (рисунок 2).
- Ліки: Вони в основному використовуються для пом’якшення стільця.


Малюнок 2. Неправильний (A) та правильний (B) спосіб сидіння дітей у ванній, з редуктором та підлогою, щоб підтримувати ноги.


У нашій країні найчастіше використовується лактулоза, це штучний дисахарид, який завдяки своїй осмотичній силі збільшує вміст води у стільцях, застосовується у дозах 2 куб./К/добу при 2-3 прийомах щодня 13. Як побічні ефекти у деяких пацієнтів були описані метеоризм та колікальний біль. .

Інші альтернативи - рідке вазелінове масло, що має подібні результати, але оскільки воно є мінеральним маслом, воно ризикує аспіруватися у хворих, що зригують, воно застосовується у дозах від 1 до 5 куб.см/добу в 1 до 2 добових дозах; солодовий екстракт, який застосовують у дозах від 15 до 30 куб.см/добу, основне його використання - у немовлят і, нарешті, молоко магнезії, у дозах від 1 до 3 куб.см/добу 13, 22 .

При виявленні анальної тріщини її слід лікувати фармакологічно або направити на лікування до гастроентеролога, а також запор, який не зникає при належній дотриманні лікування.

2. Лікування порушення функції порожнини

Для усунення дисфункції, що викликає порожнечу, існує три рівні втручання:
- Звички: Дітей слід перевиховувати, щоб вони відвідували туалет, спочатку за розкладом. Втручання батьків має вирішальне значення, оскільки вони повинні закликати дитину сходити у ванну, не чекаючи, що неминуча необхідність мочитися, змусити їх мочитися відразу після пробудження і перед виходом з дому, прищеплювати їм ходити до школи на кожній перерві у ванну.

Управління звичками до випорожнень слід оцінювати щомісяця за допомогою таблиці випорожнень, яка дає нам інформацію про кількість сечі в кожній порожнині, яку ми можемо порівняти з максимальною місткістю міхура, оціненою для пацієнта, частотою сечовипускання, нетриманням епізодів, а також дозволяє оцінити результати лікування чи втручання.

- Фармакологічна терапія: Пацієнти з ІМП та VUR в анамнезі перебувають у профілактичному стані, в нашому середовищі нітрофурантоїном у дозі 1 мг/добу/добу або цефадроксилом 10 мг/добу/добу. Однак у випадках повторних ІМП без VUR, але з EMS, рекомендується підтримувати ту саму профілактику до тих пір, поки запор не буде вирішено і не буде досягнуто належного спорожнення сечового міхура 25 .

Порушуючи порушення функції, можна в основному втручатися фармакологічно на двох рівнях: розслабляючий детрузор або розслабляючий сфінктер. Антихолінергічні препарати, що використовуються як релаксанти детрузорів, корисні пацієнтам із синдромом нетримання сечі, нестримними скороченнями детрузора та надмірно активними сечовими міхурами. Найбільш уживаним є оксибутинін у дозі 0,2 мг/кг/дозу двічі на день, схвалений FDA для використання у дітей. З іншого боку, для розслаблення сфінктера використовуються альфа-адреноблокатори, показані пацієнтам з диссинергією детрузорного сфінктера, резервуючи їх використання для субспеціаліста 26, 27 .

В останні роки застосовується інтрадетрузорна ін’єкція ботулінічного токсину тим пацієнтам, у яких спостерігається гіперактивність детрузора в сечових міхурах, що зазнають високого тиску. Це тимчасове лікування, яке триває від 8 до 12 місяців, щоб уникнути наслідків, спричинених підвищенням тиску в сечовому міхурі, тоді як інші фактори управляються 28 .

- Допоміжні терапії: Однією з них є біологічна зворотний зв'язок, техніка, заснована на здатності скорочувати та розслабляти м'язи тазового дна, спочатку описана Кегелем у дорослих у 1948 році 29 .

У 1994 р. Шнайдер та співавт. Застосовували цю методику у педіатричних хворих з нетриманням сечі, отримавши 74% поліпшення через два місяці лікування 30. Існують різні обчислювальні моделі біологічного зворотного зв'язку, навіть з іграми, за допомогою яких діти можуть продемонструвати скорочення та розслаблення своїх тазових м'язів. Маккенна та ін. Опублікували свій досвід роботи з цим типом комп'ютерних програм у дослідженні, в якому взяли участь 41 дитина зі СЕМ, отримавши 90% поліпшення дисфункції порожнини, 57% зменшили обсяг після випорожнення та 42% покращили електроміографічну картину та флоуметрію 25 .

Ще однією підтримуючою терапією є чиста переривчаста катетеризація, корисна тим пацієнтам з постійно високими залишками залишків порожнини або з синдромами пухкого сечового міхура, щоб сприяти адекватному спорожненню сечового міхура і тим самим уникати високого тиску із вторинними наслідками для сечового міхура та нирок. Проблема цього лікування полягає у дотриманні пацієнтів із збереженою статевою чутливістю 31 .
Нейромодуляція є ще однією підтримуючою терапією, для пацієнтів, у яких переважає невідкладне нетримання сечі, вона є малоінвазивною і, як правило, добре переноситься дітьми 32, однак ця терапія застосовується 33, 34 .

Висновки

EMS - це сукупність ознак та симптомів, які порушують належне спорожнення сечі та шлунково-кишкового тракту, в яких посилене скорочення мускулатури тазового дна було залучено як головний етіологічний фактор.

Важливо шукати ці симптоми та ознаки безпосередньо та мати можливість пов’язати їх із цим новим синдромом таким чином, щоб вивчити його та розглядати як єдине ціле, щоб досягти більшого успіху та зменшити ризик ураження нирок.

Педіатр відіграє фундаментальну роль не тільки в діагностиці СЕМ, але і в її профілактиці, прищепленні адекватних звичок як у харчуванні, так і в управлінні сечовипусканням та дефекацією у дітей.

Список літератури

Стаття надійшла 2 червня 2006 року, повернута на виправлення 16 жовтня 2006 року, друга версія 6 листопада 2006 року, прийнята до друку 17 листопада 2006 року.

Листування: дра. Ана Нардієлло Н., anardiel @ puc.cl

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11