Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, et al. Класичні мієлопроліферативні новоутворення Філадельфійської хромосоми-негативні: переглянуті рекомендації щодо управління від Європейської LeukemiaNet. Лейкемія. 2018 травень; 32 (5): 1057-1069.doi: 10.1038/s41375-018-0077-1. Epub 2018 лютого 27. Огляд. PubMed PMID: 29515238; PubMed Central PMCID: PMC5986069.

гематологічні

Mesa R., Jamieson C., Bhatia R. et al. Керівні принципи NCCN, версія 2. 2018 р. Члени групи: Мієлопроліферативні новоутворення. Національна всеосяжна онкологічна мережа, 2018

Swerdlow S.H., Field E., Harris N.L. та ін. Класифікація ВООЗ пухлин гематопоетичних та лімфоїдних тканин (переглянуте 4-е видання). IARC: Ліон, 2017

Vannucchi AM, Barbui T, Cervantes F, et al. Філадельфійська хромосомно-негативна хронічна мієлопроліферативна новоутворення: Керівні принципи клінічної практики ESMO для діагностики, лікування та подальшого спостереження. Енн Онкол. 2015 вересня; 26 Додаток 5: v85-99. doi: 10.1093/annonc/mdv203. Epub 2015 серпня 4. PubMed PMID: 26242182.

Barosi G, Mesa R, Finazzi G, et al. Переглянуті критерії відповіді на поліцитемію віру та есенціальну тромбоцитемію: проект ELN та IWG-MRTconsensus. Кров. 6 червня 2013 р .; 121 (23): 4778-81. doi: 10.1182/blood-2013-01-478891. Epub 2013 16 квітня. PubMed PMID: 23591792; PubMedCentral PMCID: PMC3674675.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Мієлопроліферативна неоплазія характеризується значним збільшенням кількості еритроцитів, що супроводжується збільшенням вироблення лейкоцитів і тромбоцитів. Хвороба розвивається в результаті неопластичної проліферації мутованого клону, що походить із плюрипотенціальної стовбурової клітини кісткового мозку.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Ознаки та симптоми залежать від стадії захворювання, кількості клітин у кожному рядку, збільшення обсягу крові та наявності тромбоемболічних та геморагічних ускладнень. У багатьох випадках діагноз є випадковим при морфологічному дослідженні периферичної крові.

1. Симптоми: пов’язані зі збільшенням маси еритроцитів, такими як головний біль, запаморочення, шум у вухах, порушення зору, еритромелалгія → Розділ. 2.35.2, свербіж, який посилюється після гарячих ванн (30-70%), гастродуоденальної виразки, венозного або - рідше - артеріального тромбозу (ХВН, інфаркт міокарда, ВТЕ, поверхневий венозний тромбоз, тромбоз вен надпечінковий [синдром Бадда-Кіарі → Розділ 7.15]), артеріальні та венозні тромбози є найчастішими ускладненнями та основною причиною смерті. Кровотеча (частіше із слизових оболонок, а також з травного тракту в

20% як наслідок зміни функції тромбоцитів, а іноді і набутої хвороби фон Віллебранда [яка спостерігається у частини пацієнтів із кількістю тромбоцитів> 1-1,5 млн./Мкл], особливо при одночасному прийомі антиагрегантів), гіпертонії та симптомах подагра. Інші неспецифічні симптоми проявляються у запущеній фазі захворювання, астенія, втрата ваги, відчуття повного живота, біль у животі через спленомегалію.

2. Ознаки: спленомегалія (при пальпації в

70%), гепатомегалія (в

40%), почервоніння обличчя (повнокров'я) та вух, периферичний ціаноз (акроціаноз), болючий набряк кистей і ніг (еритромелалгія), еритема та почервоніння слизової ротової порожнини та кон'юнктиви, папілярний застій при дослідженні очного дна.

3. Природна історія: протягом багатьох років вона може протікати безсимптомно. Ознаки та симптоми пов’язані з посиленням еритроцитозу, збільшенням об’єму крові та екстрамедулярним тромбоцитозом та гемопоезом, які, в свою чергу, призводять до селезінки та гепатомегалії.

10-річний ризик тромбозу становить> 20%, третина епізодів тромбозу виникає до встановлення діагнозу. У 25% пацієнтів через 20 років він досягає пост-поліцитемічної фази, трансформуючись у пост-PV мієлофіброз (трапляється анемія). Ризик перетворення на ПВК або СМД у 20 років> 10%.

1. Гемограма периферичної крові: збільшення кількості еритроцитів, підвищення концентрації Hb і Ht; тромбоцитоз (> 400000/мкл в

60%), часто зміна розміру, форми та функції тромбоцитів, лейкоцитоз (> 10000/мкл у

40%), переважно за рахунок кількості нейтрофілів, а іноді і базофілів.

2. Аспірат кісткового мозку та біопсія → пізніше. Для підтвердження діагнозу та оцінки ступеня фіброзу з прогностичною метою.

3. Молекулярні дослідження: V617F мутація гена JAK2 (

96%) або мутації екзону 12 (3-4%).

4. Інші обстеження: зниження ВПГ, зниження рівня еритропоетину в сироватці крові, гіперурикемія, можливі зміни в тестах, що проводяться для визначення етіології вторинної поліцитемії (SaO 2, рентген грудної клітки, спірометрія, ехокардіографія, полісомнографія, УЗД черевної порожнини). Набутий синдром Фон Віллебранда можна оцінити, якщо кількість тромбоцитів> 1-1,5 млн./Мкл).

Повинні бути виконані всі основні критерії або 2 основні критерії та другорядний (WHO 2016).

1. Основні критерії:

1) Hb> 16,5 г/дл у чоловіків,> 16 г/дл у жінок; o Ht> 49% у чоловіків,> 48% у жінок або збільшення маси еритроцитів

2) при біопсії кісткового мозку підвищена клітинність (по відношенню до віку) зі збільшенням усіх 3 гемопоетичних рядів (панмієльоз): еритропоетичного, гранулопоетичного та мегакаріопоетичного, а також наявності плеоморфних та зрілих мегакаріоцитів (різного розміру); Цей критерій може не бути необхідним у разі стійкого абсолютного еритроцитозу: Hb> 18,5 г/дл у чоловіків (Hct> 55,5%) або Hb> 16,5 г/дл у жінок (Hct> 49,5%), якщо 3-й основний критерій та виконуються незначні критерії

3) наявність мутації V617F гена JAK2 або мутації екзону 12 гена JAK2 .

2. Незначний критерій: знижена концентрація еритропоетину в сироватці крові.

Замаскована поліцитемія: група пацієнтів з Hb в межах референтного діапазону, але близька до максимальних значень (ВООЗ для PV (мутація гена JAK2, морфологія кісткового мозку).

Характеристики, що відрізняють справжню поліцитемію від абсолютного та відносного еритроцитозу → Таблиця 6-1.

1. Вроджені поліцитемії (еритроцитоз) .

2. Вторинні поліцитемії:

1) спричинені гіпоксією та підвищеною секрецією еритропоетину під час легеневих та серцевих захворювань (особливо ціанотичної хвороби серця), ОСАГС, впливу на великі висоти у курців у результаті присутності карбоксигемоглобіну

2) внаслідок збільшення вироблення еритропоетину незалежно від оксигенації тканин: кісти нирок, синдром Кушинга, первинний гіперальдостеронізм, прийом анаболіків, секрецію еритропоетину (серед інших гепатокарцинома, рак нирок, гемангіома плода, міома матки, феохромоцитома) і остаточно вживання препаратів, що стимулюють еритропоез

3) невідомої етіології, після трансплантації нирки

4) відносна поліцитемія: як наслідок зневоднення, ожиріння, збільшення споживання алкоголю та збільшення втрати білка (ентеропатії, масивні опіки).

Цілі лікування: запобігання тромботичним та геморагічним ускладненням; контрольні симптоми.

1. Флеботомії: у всіх пацієнтів, спочатку 1-2 × тиждень, по 300-450 мл крові до досягнення Hto Hto 2. Цитостатичні препарати: показаний пацієнтам з високим ризиком тромботичних ускладнень (≥1 із згаданих факторів ризику: вік> 60 років та тромботичні ускладнення в анамнезі), з непереносимістю або залежністю від флеботомій, із симптоматичною та прогресуючою спленомегалією, з вираженими загальними симптомами, стійким тромбоцитозом> 1,5 млн/мкл та/або прогресуючим лейкоцитозом> 15000/мкл.

Препарати першої лінії: гідроксисечовина (початкова доза 15-20 мг/кг/день до нормалізації рівня гормону та рівня тромбоцитів, потім підтримуюча доза 0,5-1,5 г/добу) або інтерферон α (ІФН-α: 3 млн. МО VSc 3 × тиждень або Peg-IFN-α2a [не доступний в Аргентині] 45-180 мкг 1 раз на тиждень; Peg-IFN має менше побічних ефектів і застосовується щотижня; Ropeg-IFN-α2b вводять кожні 2 тижні, а також має більш високий профіль безпеки).

Лікування другого ряду: зміна ліків (гідроксисечовина для IFN-α або навпаки). У пацієнтів віком> 70 років або у пацієнтів із тривалістю життя Повна відповідь: відсутні ознаки протягом ≥12 тижнів і значне поліпшення симптомів, ремісія гемограми тривалістю ≥12 тижнів (Hto часткова відповідь полягає у виконанні перші 3 критерії, без ремісії хребта.

3. Антиагрегантна терапія: у всіх пацієнтів без протипоказань (таких як гіперчутливість, симптоми геморагічного діатезу, набута хвороба Віллебранда): АСК у дозах 81-100 мг/добу (у пацієнтів із стійкими симптомами синдрому гіпервізкозності високий ризик артеріального тромбозу, можна розглядати введення АСК 2 × d; у пацієнтів з підвищеною чутливістю до АСК: тиклопідин у дозі 250 мг 2 × д або клопідогрель (препарати → розділ 2.5, таблиця 5-10) 75 мг 1 × d.

4. Лікування гіперурикемії → Розділ. 16.14 та гл. 23.2.6.

5. Симптоматичне лікування:

6. Модифікація серцево-судинних факторів ризику: профілактика або лікування високого кров’яного тиску, цукровий діабет, ожиріння, гіперхолестеринемія, відмова від куріння.

7. Лікування ускладнень кровотечі: у разі надмірного зниження кількості тромбоцитів в результаті цитотоксичності відмінити антитромбоцитарні препарати. Дія при набутій хворобі фон Віллебранда → розд. 15.20.1.

8. Трансформація при мієлофіброзі: лікування аналогічне первинному мієлофіброзу → Розділ. 15.8.

Після досягнення адекватної концентрації Ht проводите періодичний моніторинг (залежно від потреб, наприклад, кожні 2-6 місяців) показників крові та ускладнень (наприклад, збільшення спленомегалії).

Виживання у пацієнтів> 65 років подібне до виживання загальної популяції того ж віку; однак у молодих пацієнтів він нижчий, особливо через трансформацію ФВ у мієлофіброз або МДС/ОМЛ та тромбоз.

Таблиця 6-1. Диференціальна діагностика поліцитемії, вторинної та помилкової