Внаслідок травм пов’язано багато обставин та різноманітні механізми. Зазвичай це випадкова та ненавмисна шкода здоров’ю. Цілями долікарняної допомоги пацієнту з політравмою є швидка діагностика, швидке лікування та швидкий транспорт для остаточного лікування до найбільш підходящої та найближчої медичної установи, яка здатна стабілізувати та лікувати травми.
В даний час травми є однією з найпоширеніших причин шкоди здоров’ю і вважаються епідемією цього століття. Щорічно в результаті політравми помирає близько 4 мільйонів людей. У розвинених країнах щороку від травм помирає 20–80 людей на 100 000 людей, з переважанням чоловіків. На одного загиблого припадає приблизно 5 серйозно постраждалих та 7-10 легко поранених.
Визначення
Політравма - це травма кількох частин тіла або декількох систем органів, принаймні одна з яких загрожує життю пацієнтів. Виживання пацієнтів з важкою травмою залежить від виду травми та часу, що проходить від початку травми до остаточного лікування в лікарні. Найкраща виживаність пацієнтів з політравмою (до 85%) полягає у дотриманні правила «Золотої години», тобто якщо між виникненням травми та її хірургічним вирішенням минуло не більше 60 хвилин. Що стосується лікування пацієнта на місці події, бригада повинна залишатися на місці події якомога коротше, негайно стабілізувати пацієнта та розпочати транспорт до кінцевого медичного закладу протягом 10 хвилин (так звані Платинові 10 хвилин).
Це означає, що всі дії на сцені у пацієнтів з важкою травмою повинні бути рятівними. Усі інші заходи, які можуть затримати початок транспортування, слід пропустити або виконувати під час транспортування (наприклад, фіксація переломів, що не загрожують життю, тощо).
Етіологія
- Дорожньо-транспортні пригоди - одна з найпоширеніших причин політравми, на яку припадає близько 40% смертей та травм. Найпоширенішими є кровотечі, черепно-мозкові травми, травми грудної клітки, переломи хребта та травми внутрішніх органів.
- Напад - відповідальний за 20% травм, загальні травми включають розриви, кровотечі, порушення свідомості, переломи кісток та м'які травми.
- Травми, спричинені неживими силами, становлять 16%, пожежі та вибухи 3% (опіки, припинення циркуляції).
- Вплив навколишнього середовища становить 12% (переохолодження, перегрів, ураження електричним струмом).
- Падіння, як у літаку, так і з висоти, становлять близько 10%, в основному травми голови, хребта, внутрішніх органів, переломи довгих кісток та кровотечі.
Правильна процедура екіпажу на місці аварії
Як зазначено Словацьким товариством екстреної медицини та медицини катастроф (SSUMaMK) у Рекомендованій процедурі догоспітальної термінової допомоги пацієнтам із серйозними травмами, алгоритм догоспітальної допомоги, орієнтований на діагностику та лікування загрозливих для життя станів, складається з:
- виявлення та усунення потенційних ризиків для постраждалого екіпажу,
- огляди ділянок ("сміття, що зчитується"),
- з’ясування механізму травми та причини травми у свідків,
- швидка оцінка стану пацієнта (процедура за схемою AcBCDE).
Оцінка місця пошкодження - це перший крок у лікуванні пацієнтів з важкою травмою. Необхідно визначити ризики, пов’язані з безпекою екіпажу, пацієнта та свідків події.
(а) Екіпаж повинен дотримуватись стандартних заходів безпеки щодо передачі інфекційних хвороб. Тому завжди необхідні засоби індивідуального захисту - рукавички, в ідеалі в два шари, маска для обличчя, окуляри та захисний щит.
б) Оцінка небезпеки: небезпека присутності хімічних речовин, небезпечні поверхні - лід, масляні плями, небезпека ураження електричним струмом тощо.
в) Оцінка кількості постраждалих.
г) Оцінка необхідного матеріалу, допоміжних засобів та підкріплень.
Клінічна картина
Завжди необхідно з’ясувати механізм травми, оскільки він є визначальним для презумпції внутрішніх травм. У пацієнта, який зазнає високої енергії, набагато вищий ризик серйозних травм. Близько 5-15% пацієнтів, які спочатку мають нормальні життєві показники та нормальні результати тестів, мають серйозні травми, які не виявляються до пізніших обстежень. Тому будь-яку людину, яка зазнає енергії, слід вважати пораненою, поки не буде доведено протилежне.
Часто неможливо знайти анамнез пацієнта з політравмою через розлад свідомості, нам доводиться покладатися на навколишнє середовище та на свідків. Однак спочатку важливо адекватно лікувати та стабілізувати пацієнта, анамнез виявляється лише при вторинному обстеженні.
Політравма у дітей
Політравма у дітей важче діагностується в полі та менш прогностично сприятлива, ніж політравма у дорослих. Навіть незначна травма у дитини може мати летальні наслідки. Основними причинами смерті у дітей є:
- неможливість очистити дихальні шляхи та адекватно провітрити пацієнта,
- нездатність адекватно компенсувати циркулюючий об’єм (венозний доступ - не зволікати з внутрішньокістковим доступом),
- нездатність розпізнати внутрішню кровотечу та обмежена можливість її лікування.
Системи підрахунку балів
Для кількісної оцінки та спрощення оцінки тяжкості політравми з подальшим прогнозом запроваджено бальні системи.
- Оцінка травматизму (TS) - початкова бальна система, показники вентиляції, систолічний артеріальний тиск, повернення капілярів, шкала коми Глазго, шкала коми Глазго (GCS).
- Травматологічна система (оцінка тяжкості травми, МКС) - анатомічна бальна система, враховує тяжкість травм травмованих конструкцій.
- Переглянута шкала травматизму (РТС) - є більш вигідною для всебічної оцінки пацієнта та його життєво важливих функцій, добре корелює з рівнем виживання - враховує частоту дихання, систолічний артеріальний тиск та ГКС (12 - 0 b).
- TRISS (комбінація RTS + ISS) - найбільш вигідна та стандартна система оцінки політравмованих пацієнтів, поєднання анатомічної та патофізіологічної бальної системи та врахування віку.
Діагностика
Первинний огляд (свідомість, дихання, кровообіг) займає від 1 до 2 хвилин. У всіх пацієнтів з політравмою ми припускаємо травмування шийного відділу хребта, поки це не виключено. Перший крок у рамках програми Advanced Trauma Life Support (ATLS) передбачає забезпечення прохідності дихальних шляхів під час контролю (знерухомлення) шийного відділу хребта.
Для неспеціалізованих та професійних рятувальників застосовуються процедури міжнародної схеми AcBCDE, в яких:
A - дихальні шляхи = прохідність дихальних шляхів,
c - шийний відділ хребта = стабілізація шийного відділу хребта,
B - дихання = оцінка та контроль дихання,
С - циркуляція = оцінка кровообігу та припинення кровотечі,
D - дисфункція ЦНС = контроль свідомості, орієнтаційне неврологічне обстеження,
E - опромінення = опромінення пацієнта.
Первинний скринінг (AcBC) завжди слід починати в першочерговому порядку, а СЛР слід розпочинати, якщо відсутні ознаки життя. Якщо пацієнт дихає і має циркуляторне кровообіг, схему продовжують, досліджуючи стан свідомості та виставляючи його для первинного обстеження з голови до ніг. У стабільного пацієнта ми продовжуємо вторинне обстеження, отримуючи більш детальний анамнез та опис механізму травми.
- реакція пацієнта на словесний виклик, можлива амнезія, правильне виконання вказівок.
- частота дихання, кількість слів на вдих, механіка дихання, глибина окремих вдихів, наявність ціанозу,
- наявність кашлю або відкашлювання кров’янистої мокроти, SpO2 при вдиханні повітря та при вдиханні O2,
- сила та рух грудної стінки, очевидні травми грудної стінки,
- аускультація наявність дихальних шумів і побічних явищ, відповідно наявність кишкових звуків при підозрі на розрив діафрагми, наявність підшкірної емфіземи.
Оцінка кровообігу:
- частота серцевих скорочень, наявність пульсу периферично і центрально, характер пульсацій,
- капілярне повернення,
- заповнення яремних вен,
- колір шкіри - наявність ціанозу, мармуровості шкіри,
- аускультативна оцінка ехо - затухання, шум, зсув ехо, неінвазивне вимірювання артеріального тиску (ознаки централізації кровообігу, клінічні прояви шоку),
- очевидна або прихована кровотеча, відповідно необхідно припускати кровотечу відповідно до конкретних механізмів політравми, оцінки крововтрат.
Огляди до голови включають:
- Голова: деформації, гематоми та кровотечі, очі: положення цибулини, стан зіниці, периорбітальні гематоми, виділення крові або рідини з вух, носа та рота.
- Шия: рани, підшкірна емфізема, зміщення трахеї, наповнення яремної вени, опозиція шиї.
- Грудна клітка: пальпація ключових кісток, ребер, передньозадній тиск на грудину, пошук симптомів нестабільної грудної клітки, аускультація дихальних явищ та серцевих тонів,
- Живіт: рани та проникаючі травми, органи черевної порожнини в рані - біль на дотик, очищення, збільшення обсягу живота та інші,
- Ноги: зміна кольору, порушення кровообігу, м’які травми, деформації та набряки, периферичні пульсації, симетрія рухливості та чутливості,
- Неврологічне обстеження: стан свідомості - якісний та кількісний, ГКС, психічні розлади, збудження, сплутаність свідомості, часові дані про непритомність, наявність судом, обстеження вищих функцій мозку, моторики та чутливості кінцівок та рефлексів.
Діагностика в полі на місці події, яка заснована головним чином на фізичному огляді пацієнта, супроводжується діагностикою в лікарняному закладі. Пацієнт з політравмою має абсолютний пріоритет у всіх обстеженнях. Найбільш корисними та реалізованими якомога швидше є методи візуалізації (КТ, МРТ, рентген, УЗД), за якими ретельно супроводжуються лабораторні дослідження (аналіз крові, внутрішнє середовище, кислотно-лужний баланс, коагуляція тощо).
Диференціальна діагностика
У випадку політравми, як правило, більш-менш ясно, що це випадковий стан, базуючись на свідченнях оточення, наявних травмах та виявленому механізмі аварії. Діагностика політравми, яка сталася без свідків, а пацієнт знаходиться в несвідомому стані та не може спілкуватися, може бути проблематичною.
Перша допомога при політравмі
Надаючи долікарську першу допомогу свідку - неспеціалісту під час політравми, найважливіше з’ясувати, чи він у свідомості і чи має життєво важливі функції - дихання та кровообіг. Якщо пацієнт не подає ознак життя, слід розпочати реанімацію. Дуже важливим для виживання пацієнта з політравмою є перші 15 хвилин, протягом яких потрібно очистити дихальні шляхи, зупинити великі кровотечі та вжити протишокових заходів. Потерпілого потрібно заспокоїти, забезпечити тепловий комфорт і втрати тепла. Пацієнти з політравмою мають набагато більші шанси на виживання, якщо дефіцит кисню, зниження тиску кровотечі та переохолодження запобігає ранньою долікарською допомогою.
Висновок
Причиною смерті при політравмі є тяжка черепно-мозкова травма в 50% випадків, 30-40% смертей - це нестримні кровотечі та приблизно 18% - травми грудної клітки. У пацієнта, який вижив, витрати на діагностику та лікування часто високі, з відносно високою часткою смертей або подальшої часткової або повної втрати працездатності. Тому попередження політравми має не лише соціальний, але й економічний вплив.