У вас паморочиться голова, серце забивається, відчуваєте занепокоєння, слабкість і біль у грудях? У вас може бути розлад серцевого ритму, який називається фібриляцією передсердь серця. Це може спричинити серйозну катастрофу не тільки у вашому серці, але й у вашому мозку.

9 листопада 2011 р. О 0:00 Міріам Войтекова, Міріам Войтекова

Ризик інсульту (CMP) - популярно кажучи, перемагає до п’ятикратної фібриляції передсердь серця. Експерти підрахували, що близько 15 відсотків усіх інсультів спричинені фібриляцією передсердь (ФП). А фібриляція передсердь також становить близько третини інсультів у пацієнтів старше 65 років.

Що насправді відбувається з фібриляцією передсердь? Це можна було б охарактеризувати як дуже швидку і некоординовану вібрацію м’яза передсердя, завдання якої - впорскувати кров у камери серця. Як результат, навіть палати не працюють регулярно, і їх робота менш ефективна. Це може призвести до серцевої недостатності та кровообігу.

Ризик фібриляції передсердь зростає з віком, оскільки різні фактори ризику серцево-судинних захворювань зростають. Таким чином, фібриляція часто є наслідком інших захворювань: цукрового діабету, ожиріння, інших серцево-судинних захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, застій серцевого м’яза (звуження коронарних судин), дефектів клапанів, запалення серцевого м’яза. Фібриляція передсердь може виникати, наприклад, після операції на серці. Іноді вони можуть бути викликані захворюваннями інших органів - щитовидної залози або легенів і під ними.

Багато страждають від цього

Лікарі привертають увагу лікарів майже 400 років. Фібриляція передсердь є найпоширенішою стійкою аритмією, що впливає не тільки на здоров’я населення, а й на економіку. За поточними даними, це вражає 1-2% населення, а це означає, що 5-6 мільйонів європейців страждають аритмією, розрахованою на населення нашого континенту. Однак це лише вершина айсберга, оскільки, за підрахунками, третина пацієнтів навіть не сприймає свою аритмію, і вона протікає в тихій - безсимптомній формі, а отже, часто недіагностованій аритмії.

Коли ми пізнаємо її?

Якщо у вас несподівані тремтіння, які часто супроводжуються такими дискомфортами, як запаморочення, слабкість,

стає
серцебиття, задишка і занепокоєння та біль у грудях, швидше за все, у вас може бути фібриляція передсердь. Якщо непостійну (тобто не постійну) фібриляцію передсердь не лікувати, наслідком може бути те, що вона стає постійною (постійною), і її ускладненням є також згаданий інсульт. Він утворюється - простіше кажучи - завдяки тромбу - згустку крові, який виділяється, коли серце тремтить, а потім закупорює одну з мозкових судин.

Небезпечне поєднання

Тромбоемболічні інсульти мають відносно серйозні наслідки. Пацієнти з фібриляцією передсердь, які перенесли інсульт, знаходяться у вигідному становищі у порівнянні з тими, хто переніс інсульт і був без фібриляції передсердь. Перші, як правило, госпіталізуються довше та частіше, мають частіші функціональні вади та частіші рецидиви, а також вищу смертність.

При лікуванні пацієнтів з фібриляцією передсердь застосовуються активні речовини, завдання яких - або відновити нормальний синусовий ритм (антиаритмічні засоби), або контролювати частоту шлуночків під час постійної фібриляції передсердь. Лікування також включає використання антиагрегантів - активних речовин, що знижують згортання крові, порушуючи функцію тромбоцитів та антикоагулянтів - розріджувачів крові.

Однак, виходячи з цього, лікар приймає рішення про лікування антиагрегантами та антикоагулянтами?

Кардіолог з відділення аритмій та безперервної стимуляції серця, NÚSCH a.s. у Братиславі MUDr. Анна Вачулова, доктор філософії, пояснює, що лікування таких пацієнтів переслідує дві основні цілі, які необхідно проводити паралельно: зменшення симптомів та попередження серйозних тромбоемболічних ускладнень, пов’язаних з фібриляцією передсердь. Вибір певного терапевтичного підходу для даного пацієнта суворо індивідуальний. Спочатку лікар повинен врахувати кілька важливих факторів, таких як причина аритмії, вираженість симптомів, вік, серцева компенсація пацієнта.

Лікар додає, що профілактика ускладнень, пов’язаних з фібриляцією, полягає у постійному застосуванні антикоагулянтів, відповідно. антитромботичне лікування (розрідження крові та запобігання утворенню тромбів), при контролі частоти шлуночків та адекватне лікування супутніх серцево-судинних захворювань. Таким чином, антитромботичним, відповідно. антикоагулянтне лікування пацієнта.

Це означає, що всі ризики, які можуть призвести до тромбів - утворення тромбів - повинні бути зменшені. Якщо утворюються утворені тромби, їх потік крові може переноситися, наприклад, до мозку, де вони закупорюють кровоносну судину і спричиняють інсульт. Тому необхідно визначити ризик у пацієнта такого утворення та виділення тромбів у кров - тромбоемболія.

«Звичайно, - додає кардіолог Анна Вачулова, - приймаючи рішення про антикоагулянтну терапію, необхідно оцінити клінічний стан пацієнта та враховувати не лише всі показання, але й можливі протипоказання до лікування.» У клінічній практиці є кілька показників, які враховувати напр. наявність серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, вік старше 75 років, цукровий діабет, попередній інсульт.

Тромбоемболічні події, що впливають на пацієнтів з фібриляцією передсердь, є відносно важкими. Такі пацієнти часто госпіталізуються довше, помираючи частіше, ніж ті, хто зазнав поразки, але не страждав від фібриляції передсердь. Як можна пояснити цю обумовленість?

Фібриляція передсердь є «протромботичним станом». Утворення тромбу пов’язане не тільки з активацією факторів згортання крові, але і зі схильністю до відкладення тромбу. Таким найпоширенішим місцем утворення та зберігання тромбів - згустків крові є вухо лівого передсердя серця, звідки тромби можуть транспортуватися до системного кровообігу.

У той же час спостерігається розлад механічної функції лівого передсердя і, крім того, показано, що фібриляція передсердь сама по собі може мати прокоагулянтну дію (сприяє утворенню тромбів). Частота інсульту при неклапанній фібриляції (тобто за відсутності пошкодження клапана серця) в 5 разів вища, ніж у пацієнтів без ФП. Початок інсульту не залежить від типу фібриляції передсердь, тобто нападоподібний, стійкий чи постійний.

Тридцять днів смертності у пацієнтів з фібриляцією передсердь становить 25%, до 50% пацієнтів з фібриляцією передсердь через фібриляцію передсердь помирають протягом року. Найгірший прогноз для КМП, пов’язаного з фібриляцією передсердь, є у пацієнтів віком до 55 років. Рецидив (рецидив) інсульту також частіше спостерігається у пацієнтів з ФП.

Ці знання не є новими. Тому протягом декількох десятиліть докладаються зусилля для запобігання утворенню тромбів та їх передачі до мозкових судин, серцевих судин та інших відділів судинної системи під час фібриляції передсердь.

Передача тромбу від серця до мозку

Новинкою в лікуванні фібриляції повинні стати антикоагулянти у формі таблеток. До цього часу в лікуванні використовували антагоністи вітаміну К - варфарин. Чим відрізняються механізм дії та швидкість початку дії варфарину порівняно з новими антикоагулянтами?

Варфарин - класичний пероральний антикоагулянт і застосовується для профілактики тромбозів або для лікування тромбозів та тромбоемболічних ускладнень. Він застосовується у повсякденній клінічній практиці більше 50 років. Після прийому всередину варфарин швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту, має високу біодоступність (утилізація в організмі), досягає максимальної концентрації через 90 хвилин після прийому.

Період напіввиведення варфарину становить 36-42 години, циркулює в плазмі, зв’язаний з білками плазми, особливо альбуміном, і накопичується в печінці. Зв'язок між дозуванням варфарину та біологічною реакцією змінюється генетичними та зовнішніми факторами, які можуть впливати на абсорбцію варфарину, фармакокінетику та фармакодинаміку. Доза варфарину неоднорідна, варфарин дозується один раз на день.

На дію варфарину впливає велика кількість ліків та продуктів харчування. Ці взаємодії можуть посилити або послабити дію варфарину. Варфарин - це ліки, що має т. Зв "Вузьке терапевтичне вікно" (тобто доза варфарину, в якій кров вже ефективно розбавляється до максимальної дози варфарину, вище якої кров вже розбавлена ​​надмірно, і існує ризик кровотечі).

Регулярний лабораторний моніторинг важливий для досягнення ефективного лікування варфарином у правильних терапевтичних межах і, таким чином, для мінімізації побічних явищ. Таким чином, ми запобігаємо недодозуванню та загрозі пацієнтові тромбоемболічними ускладненнями, а також передозуванню, коли існує ризик ускладнень кровотечі.

З метою моніторингу ефективності лікування варфарином визначали параметр крові: протромбіновий час, а для того, щоб бути міжнародно порівнянним, так званий INR (міжнародне нормоване співвідношення). Він визначається на основі венозної крові пацієнта, тому "варфаринізованим пацієнтам" потрібно регулярно оглядати INR приблизно раз на місяць. Пацієнти, які перебувають на терапії варфарином, добре знають цей параметр.

Отже, які переваги нових препаратів?

В даний час розробляється кілька нових антикоагулянтів для запобігання CMP при фібриляції передсердь. Нові молекули втручаються в різні ділянки каскаду згортання. Їх перевага полягає в тому, що вони не вимагають регулярних аналізів крові. І як показують результати нових великих клінічних рандомізованих досліджень, ці нові препарати менш ефективні, ніж варфарин, а іноді навіть ефективніші для запобігання тромбоемболії з меншою частотою ускладнень кровотечі.

На ринок надходить діюча речовина дабігатран, яка вже використовується в ортопедії для попередження венозної тромбоемболії. Метаболізм такий: діюча речовина етоксилат дабігатрану швидко та повністю перетворюється на дабігатран, активну форму в плазмі, після перорального прийому. Дабігатран потрібно приймати двічі на день, будуть доступні дві різні концентрації.

Ще однією новою молекулою, яка виходить на ринок, є ривароксабан. Він також застосовується з 2008 року для профілактики венозної тромбоемболії у дорослих пацієнтів, які проходять планову заміну стегна або коліна.

Перевага нових пероральних антикоагулянтів полягає в тому, що під час лікування дабігатраном або ривароксабаном не потрібно контролювати параметри згортання крові пацієнта у звичайній клінічній практиці.

Це означає значно більший комфорт у використанні та менше наступних обстежень. Однак чи можна замінити антитромботичне лікування варфарином цими таблетками у кожного пацієнта без різниці? Які протипоказання мають таблетки, які, скажу прямо, розріджують кров?

Я повернусь до цитування Європейських рекомендацій щодо лікування фібриляції передсердь, в яких зазначено минулого року (серпень 2010 р.): Можливо, у короткостроковій перспективі ми також розглянемо лікування новими пероральними антикоагулянтами (розріджувачами крові), які могли б стати життєздатною альтернативою варфарину.

Як показує нинішня ситуація у розвитку антикоагулянтів, короткий часовий горизонт минув, і нові пероральні антикоагулянти вже використовуються у всьому світі (наприклад, США, Канада, Японія). Ми також зареєстрували препарат із активною речовиною дабігатран етоксилат у Словаччині з серпня 2010 року. Він призначений для профілактики інсульту та системної емболії у дорослих пацієнтів з неклапанним ФП з одним або кількома факторами ризику:

  • інсульт, транзиторна ішемічна атака або системна емболізація,
  • серцево-шлуночковий розлад Деякі овочі є табу для тих, хто лікується варфарином.

Отже, які переваги нового лікування?

Перевагами нових антикоагулянтів є, зокрема, набагато більша безпека при однаковій ефективності лікування. Пацієнти не потребують регулярного згортання крові і не мають такої кількості лікарських або харчових взаємодій, як варфарин. Вони мають коротший початок/регресію ефекту, що дозволяє поліпшити періопераційне лікування, тобто лікування антикоагулянтами під час підготовки до операції та після операції.

У Словаччині поки що немає великого досвіду роботи з новими антикоагулянтами. Хоча деякі молекули вже зареєстровані в Словацькій Республіці, вони ще не пройшли Комісію з категоризації Міністерства охорони здоров'я Словацької Республіки щодо вказівки фібриляції передсердь. Однак є досвід з інших країн. Наприклад, у Канаді в перший рік використання нових антикоагулянтів до 70% пацієнтів перейшли з варфарину на нові антикоагулянти.

Ці ліки також можуть застосовувати діти?

Ні ривароксабан, ні дабігатран не рекомендується застосовувати дітям до 18 років через відсутність даних про безпеку та ефективність у цій віковій групі.

Варфарин має велику кількість взаємодій з іншими препаратами. Дані про їх вплив на варфарин опубліковані з наступними лікарськими засобами:

Посилення ефекту: ацетилсаліцилова кислота, алопуринол, аміодарон, амоксицилін, аргатробан, азапропазон, азитроміцин, безафібрат, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефперазон, цефуроксим, циметофлацецин, ципрофлоксицин, ципрофлоксицин, ципрофлоксицин, гемфіброзил, грепафлоксацин, хінін, хінідин, гідрат хлоралу, індометацин, інтерферон альфа та бета, іфосфамід, ітраконазол, карбоксиуридин, кетоконазол, кларитроміцинова кислота, кларитроміцин, латамоксеф, лефлуномід метло, метилметазол, лепірутин також у формі гелю для прийому всередину), норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенілбутазон, парацетамол (вводять одночасно протягом 1-2 тижнів) прогуаніл, пропафенон, пропранолол, рофекоксиб, рокситроміцин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфінпіразон, сульфенур, суліндак, стероїдні гормони (анаболічні та андрогенні), тамоксифен, тегафур, тетрациклін, толментин, трастузумаб, троглітазон, (декстро) тироксин, вітамін Е вакцина, грип вітамін Е.

Послаблення ефекту: азатіоприн, (барбітурати), циклоспорин, диклоксацилін, дизопірамід, гризеофульвін, фенобарбітал, хлордіазепоксид, хлорталідон, ізоніазид, карбамазепін, клоксацилін, меркаптопурин, мезалазин, мітотирап, рифіцилін, нева.