Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної в курсі «Виклики та можливості гастроентерології та харчування», організованому Чилійським товариством педіатрії у дні 3, 4 та 5 травня 2007 року. Режисери: Дра. Доктор Франциско Морага.

порушення

Вступ

Фігура 1. Шлунково-кишкова зовнішня іннервація

Малюнок 2. Внутрішня іннервація шлунково-кишкового тракту

Основними функціями травної системи є рухливість, секреція, травлення та всмоктування. Ті самі агенти відповідають за трофіку і відновлення після хвороби, а крім того, беруть участь у генезі деяких захворювань (рис. 3 і 4).

Малюнок 3. Регуляція функції шлунково-кишкового тракту

Малюнок 4. Регуляція функції шлунково-кишкового тракту

Ендокринні, паракринні або нейрокринні агенти не діють самі по собі; Завжди бере участь інший агент, який може модифікувати безпосередню дію на орган-мішень, так що будь-яка модифікація, зроблена, з терапевтичної точки зору, може досягти запропонованих цілей або не досягти.

Порушення моторики - загальні патології; мабуть, найпоширеніший з них - шлунково-стравохідний рефлюкс, який викликає великі муки у педіатрів та гастроентерологів, особливо при серйозних патологіях. Запор, як проблема, дуже поширений, але не відповідає самому розладу моторики.

Фармакологічна класифікація

Таблиця I. Фармакологічні альтернативи

Прокінетика

Шлунково-стравохідний рефлюкс (ГЕР) є одним з найпоширеніших порушень моторики в клінічній практиці, і це патологія, при якій найбільше застосовували прокінетики, препарати, що підвищують або відновлюють моторику, покращуючи координацію та перистальтичну діяльність травного тракту.: Модифікувати холінергічним тоном, є антагоністами нейромедіаторів та агоністами нехолінергічних, неадренергічних засобів.

Наступні терапевтичні варіанти відповідають керівним принципам Північноамериканське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (NASPGHN), які були опубліковані в Журнал дитячої гастроентерології та харчування 2001 р., Хоча зараз працює над новим стандартом.

  • Внесіть модифікації в раціон немовляти, починаючи зі збільшення товщини їжі та сумішей, або, якщо є підозра на харчову алергію, зміни споживання молочних білків.
  • Використовуйте положення проти зворотного потоку.
  • Змінюйте спосіб життя старших дітей, підлітків та дорослих.
  • Уникайте продуктів, що сприяють регургітації або розслабленню нижнього відділу стравохідного сфінктера.
  • Вкажіть антисекреторні методи лікування, які сьогодні становлять стандарт лікування ГЕР, хоча насправді вони лікують не сам рефлюкс, а його наслідки.
  • Прокінетична терапія.
  • Хірургічне лікування: у меншості випадків.

У 2001 р. NASPGHN заявив, що єдиним ефективним прокінетичним засобом для лікування ГЕР є цизаприд (1), але в США цей препарат відмінено у клінічній практиці, тому в даний час для РГЕ такого лікування немає.

бетанехол його все ще рекомендують у США, незважаючи на те, що NASPGHN не рекомендує використовувати інші прокінетики. У Чилі немає досвіду використання цього препарату, який є холінергічним типом прокінетиком і може бути корисним при деяких інших патологіях. Він діє на гладкі м’язи, стимулюючи мускаринові рецептори, отже, він є прямим холінергіком, а також діє на центральну нервову систему. Його наслідки такі: він підвищує тиск на шлунково-стравохідний сфінктер, покращує кліренс стравоходу та шлунковий тонус, а також стимулює III фазу міграційного рухового комплексу, який є руховим компонентом травного тракту у фази голодування, метою якого є очищення кишечник. Цей прокінетик не покращує перистальтику і, отже, не прискорює спорожнення шлунка або кишковий транзит. Побічними ефектами є: біль у животі, діарея, зміна частоти сечовипускань, головний біль, високий кров’яний тиск та погіршення зору. Застосовується в дозі 0,2 мг/кг/добу, розділену кожні 8 годин.

У 1998р, Фонд фармацевтичних досліджень Янссен, Лабораторія, що виробляла цизаприд, опублікувала попереджувальну записку щодо побічних ефектів, наступні публікації про випадки дуже серйозних аритмій, пов’язаних із препаратом: шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, кручення шипів та подовження інтервалу QT, не створюючи, іноді власне аритмії. З цієї причини, Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHN) та NASPGHN рекомендували не перевищувати рекомендовані лабораторією дози та уникати одночасного застосування цих препаратів. Управління з продовольства і медикаментів (FDA), у 2000 році, проігнорувавши це, вирішив вилучити цизаприд з ринку, очевидно, за рекомендацією лабораторії. У Чилі Інститут громадського здоров'я (ISP) спочатку порадив, що було опубліковано ESPGHN та NASPGHN, попереджаючи про побічні ефекти та підсилюючи необхідність дотримання дози та уникання асоціацій, які не рекомендуються; Але у 2002 р. Було опубліковано резолюцію, звільнену від провайдера, яка забороняє вживати цизаприд дітям (2). В даний час цизаприд не можна застосовувати, за винятком дуже особливих ситуацій.

У статті, в якій систематично проводився огляд використання еритроміцину як прокінетика в клубовій кишці недоношеного новонародженого, автор дійшов висновку, що цей препарат корисний для поліпшення настання перистальтичної активності у недоношених, у яких ранній початок ентерального годування та якнайшвидшого припинення парентерального годування корисні для уникнення захворювань печінки, некротизуючого ентероколіту та харчових проблем; також запобігає сепсису через бактеріальну транслокацію (4).

домперидон це антагоніст дофаміну з низькою проникністю гематоенцефалічного бар’єру, але цей невеликий крок корисний, оскільки надає потужний протиблювотний ефект. Це вважалося корисним у RGE, але це зараз широко обговорюється; Він може мати певну користь у дітей зі зміненою перистальтикою шлунка, що важко визначити, але у дитини, яка зригує старе годування, цей препарат міг би мати певне застосування, саме тому він був би корисним при гастропарезі та нервовій анорексії. Побічними ефектами є: сухість у роті, головний біль, коліки, галакторея та порушення менструального циклу через його вплив на вироблення пролактину; Він також має екстрапірамідні ефекти, що можна спостерігати у зовсім маленьких дітей, оскільки його бар’єр є більш проникним. Деякі педіатри використовують його для стимулювання грудного вигодовування, маючи хороші результати. В даний час домперидон слід застосовувати як протиблювотний засіб, а не як лікування ГЕР. Застосовувані дози складають: 0,3 мг/кг, 3 - 4 рази на день, перорально; ректальна доза у дітей у віці від 1 до 3 років становить 30 мг кожні 12 годин, а в групі віком від 4 до 7 років - 30 мг кожні 8 годин.

тегасерод це ще один прокінетичний агоніст 5HT4 рецептора серотоніну; покращує перистальтику та базальну рухову активність; зменшує вісцеральну чутливість і корисний при лікуванні синдрому роздратованого кишечника, пов’язаного із запорами. Як побічні ефекти описуються діарея, запаморочення та головний біль. З'явилися деякі статті, в яких тегасероду приписують деякі порушення серцевого ритму, ефект, який обговорюється. Доза для дорослих становить 6 мг двічі на день.

Кишкова псевдообструкція

Ця патологія викликає великі муки гастроентеролога. Спробовано використання всіх типів прокінетиків, але, мабуть, найкориснішим в даний час є октеотрид, синтетичний аналог соматостатину, асоційований з еритроміцином. Октеотрид класифікується серед препаратів, що зменшують перистальтику кишечника; застосовується у тонкій кишці та при тривалій діареї, важко піддається лікуванню, оскільки зменшує секрецію та моторику; але, оскільки він індукує III фазу мігруючого рухового комплексу, це було б корисно при псевдообструкції кишечника. Його слід вводити разом з еритроміцином, оскільки еритроміцин, крім того, що має прокінетичну дію, зменшує пілороспазм, що виробляється октеотридом; Якщо його застосовувати самостійно, це не має сприятливого ефекту через пнлоро-спазм. Показано, що цей захід клінічно покращує псевдообструкцію кишечника.

Неостигмін, який підвищує рівень ацетилхоліну, пригнічуючи холінестеразу, застосовується переважно анестезіологами, оскільки він змінює нервово-м’язову блокаду, спричинену неполяризуючими блокаторами під час анестезії; він також використовується для лікування міастенічного кризу та при паралітичній кишці, особливо при синдромі Огілві, який є необструктивною дилатацією товстої кишки; введення дози неостигміну в цьому стані може зрушити кишкову петлю. Кажуть, що жодна фекалома не протистоїть ін’єкції неостигміну, але це має свої ризики, оскільки спорожнення відбувається завдяки роботі мускулатури товстого кишечника. Побічні ефекти мускаринові: брадикардія, зниження артеріального тиску, звуження бронхів, гіперсекреція та міоз, серед інших. Дуже високі дози застосовуються при міастенічному кризі, перорально від 15 до 375 мг, але менші дози можуть застосовуватися для лікування Ogilvie або паралітичного непрохідності (доза 0,05/мг/кг, внутрішньовенно).

Антимобільні засоби

Антимотильні препарати уповільнюють кишковий транзит, тому їх використовують при лікуванні хронічної діареї; деякі з них мають антисекреторні властивості і можуть застосовуватися в тонкій кишці.

соматостатин та його синтетичне похідне октеотрид, це типовий засіб проти рухливості. Цей препарат виділяли з гіпоталамусу як інгібуючий фактор секреції гормону росту (GH-RIF); згодом виявилося, що він потрапляє в D-клітини шлунку, дванадцятипалої кишки та підшлункової залози. Він має антисекреторну дію і є чудовим інгібітором усіх виділень травного тракту; він зменшує моторику антрального відділу, що ускладнює його використання в якості лікування псевдообструкції, але цей фармакологічний ефект зникає, пов’язуючи його з еритроміцином: теоретично він зменшує кишковий транзит, але корисний при псевдообструкції. Застосовується при секреторній діареї, при травних ендокринних пухлинах, таких як карциноїди, віпоми, гастриноми та інсуліноми, а також при травних кровотечах. Набагато безпечніше використовувати октеотрид, ніж вазопресин. Побічними ефектами є: анорексія, нудота, блювота, біль у животі, стеаторея, гіпоінсулінізм та жовчнокам’яна хвороба, оскільки це спричиняє застій жовчі. Педіатрична доза становить від 1 до 10 мкг/кг/добу, в 1-2 дози внутрішньовенно; Застосовується підшкірно при хронічній діареї. Доза для дорослих становить від 0,1 до 0,25 мг підшкірно тричі на день, особливо при діареї, пов'язаній зі СНІДом.

морфін це опіат, який діє на рецептори mu Y дельта психічного сплетення; зменшує моторику всього травного тракту і може спричинити запор та ілеус; зменшує спорожнення шлунка, підвищує тонус антрального відділу та тонкої кишки, зменшує перистальтичну активність, підвищує тонус анального сфінктера та зменшує ректоанальний рефлекс. Морфін не використовується для зменшення моторики травлення, оскільки він викликає велику залежність.

лоперамід це синтетичне похідне морфіну; діє на рецептори mu гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту, з мінімальним центральним впливом, так що він не викликає звикання і не викликає мало сонливості або седації. Він зменшує перистальтичну активність і застосовується з хорошими результатами при синдромі подразненого кишечника, пов’язаному з діареєю, у короткій кишці та у випадках тривалої діареї. Його також можна застосовувати при запальних захворюваннях кишечника, але з обережністю, оскільки це може погіршити стан. Побічними ефектами є: біль у животі, нудота та запор. Лоперамід широко застосовується при лікуванні гострого гастроентериту у дорослих, але дітям для цього заборонено. Доза для дітей становить 0,5-1,5 мг/кг/добу, в 3-4 дози; дорослим його вводять від 4 до 8, до 16 мг/добу.

Синдром подразненого кишечника

форма хвилі Це антисеротоніновий препарат, який блокує рецептори 5НТ3, надаючи таким чином протиблювотний ефект та зменшуючи транзит товстої кишки. Він має клінічну користь при гіперемезісі та синдромі подразненого кишечника. Відомо, що одна або дві дози 0,15 мг/кг зменшують блювоту та потребу в госпіталізації та збільшують споживання при гострому гастроентериті (7, 8). Багато статей висловлюються на користь використання захоплюючих хвиль при гострому гастроентериті, але інші вказують на відсутність наукових доказів для зміни чинних норм (9). Для лікування гострого гастроентериту рекомендується розділити дієту та використовувати зволожуючі розчини без будь-яких додаткових ліків, але це бачення є дуже теоретичним; На практиці лікарі зазнають такого тиску у відділенні невідкладної допомоги, що використовують внутрішньовенні або сублінгвальні хвилі у пацієнтів, які потребують гідратації, досягаючи значного клінічного поліпшення.

спазмолітики вони розслаблюють гладку мускулатуру, оскільки дезактивують міозин завдяки збільшенню концентрації GMP. Вони використовуються для лікування ахалазії, дифузного спазму стравоходу та синдрому роздратованого кишечника. Нітрати, такі як ізосорбід або нітрогліцерин, розслаблюють гладку мускулатуру і зменшують тиск на шлунково-стравохідний сфінктер; його найважливішим побічним ефектом є головний біль. Існує певний досвід ахалазії з ніфедипіном, який служить мостом для хірургічного лікування (експонент посилається на особистий досвід у цьому відношенні). Доза цих препаратів для дорослих становить: ізосорбід, 5 мг сублінгвально перед їжею; нітрогліцерин, 0,4 мг сублінгвально перед їжею або при наявності болю. За шкалою корисності при лікуванні ахалазії виділяють: по-перше, спазмолітики; потім ботулотоксин, пневматична дилатація і, нарешті, хірургічне втручання, що є остаточним рішенням. Іноді пневматичне розширення також є остаточним, але у пацієнтів з недостатнім харчуванням використання ніфедипіну протягом декількох тижнів покращує стан харчування перед операцією.

Інші ліки, такі як тримебутин або мебеверин, мають спазмолітичну дію. Існує досвід використання тримебутину для лікування синдрому подразненого кишечника.

Список літератури

  1. J Педіатр Gastroenterol Nutr, Том 32, Додаток. 2, 2001.
  2. Уряд Чилі, Міністерство охорони здоров'я, Інститут громадського здоров'я, Повна звільнена постанова № 4392 від 6 червня 2001 року про використання продуктів, що містять цизаприд. Звільнена Постанова No 2586, березень 2002 року.
  3. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1129-39.
  4. С. Патоле, С. Рао, Д. Доерті. Еритроміцин як прокінетичний засіб у недоношених новонароджених: систематичний огляд. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005 рік; 90: F301-F306. doi: 10.1136/adc.2004.065250.
  5. Am J Gastroenterol 2002; 97: S1-S5.
  6. J Педіатр Gastroenterol Nutr 2005; 41: 569-574.
  7. Рівз, Педіатрія 2002; 109: e62.
  8. Вільновідпущений, N Engl J Med 2006; 354: 1698-705.
  9. До ванної, J Педіатр Gastroenterol Nutr 2006; 43: 546-547.
  10. Г. Брісінда, Ф. Кадедду, Ф. Брандара, Г. Марніга та Г. Марія. Рандомізоване клінічне випробування, в якому порівнювали ін’єкції ботулотоксину з 0,2-процентною нітрогліцериновою маззю для хронічної анальної тріщини. Британський журнал хірургії 2007; 94: 162-167.