Ахіллове сухожилля або п’яткове сухожилля є найпотужнішим в організмі людини. Це сухожилля триголового м’яза сурального м’яза гомілки, складеного з литок (гастрокнемія) та підошви. Вводиться в задню частину п’яткової кістки, на рівні п’ят. У верхній частині цього з’єднання між кісткою і сухожиллям є бурса, яка називається ретрокалкальної бурсою. Основною функцією цього сухожилля є підошовне згинання гомілковостопного суглоба, що рухає нас у ході під час ходьби та під час бігу або стрибків. Підтримує сили, що досягають у 10 разів більше маси тіла при цих заходах.
Ахіллове сухожилля має близько чотирьох дюймів в довжину і близько одного дюйма в ширину в центральній третині, де його ділянка є більш круглим.
Ми можемо класифікувати пошкодження ахіллового сухожилля на дві групи:
- Розриви сухожилля, вони зазвичай гострі, дуже інвалідні, і майже у всіх випадках їх лікують хірургічним шляхом.
- Тендінопатії, вони зазвичай переходять у хронічну форму. Ми відмовились від терміну тендиніт, оскільки майже ніколи не буває дуже очевидного запалення, за винятком кількох моментів. Вони більше стосуються надмірного використання, майже завжди у видах спорту, в яких переважають біг та стрибки. Вони також спостерігаються у малорухливих людей середнього віку, більше у діабетиків та людей із ожирінням. Консервативне лікування дозволяє вирішити більшість випадків.
Розриви ахіллового сухожилля
Коли ахіллове сухожилля розривається, воно часто робить це повністю і різко. Найбільш частим є те, що пацієнт, майже завжди спортсмен, помічає сильний і різкий біль із відчуттям, що його хтось штовхнув ногою. Іноді чується розрив сухожилля. З цього моменту ви не можете продовжувати діяльність або навряд чи ходите.
У багатьох спортсменів, які зазнали цієї серйозної травми, раніше не було дискомфорту в сухожиллях. Більшість із них займаються спортом у вихідні або епізодично, але вони не проводять програму зміцнення та розтяжки, яка дещо запобігає цій патології. Це часто страждає від футболу, баскетболу, сквошу, тенісу, спринту або стрибків.
У сидячих людей це може статися перед різким кроком або невеликим стрибком, або танцями, або виконанням якоїсь діяльності, подібної до тієї, яка не використовується.
Дегенерація сухожильної тканини була засвідчена як основний фактор, який сприяє пошкодженню. Термін цієї дегенерації є тендиноз.
Досвідчений хірург-ортопед може діагностувати сльозу просто на підставі анамнезу пацієнта та фізичного огляду. Незважаючи на це, УЗД або МРТ регулярно роблять, щоб точно знати, як відбувається розрив сухожилля.
Хірургічне лікування є найбільш задовільним. У випадках пацієнтів з багатьма ризиками, що протипоказано проходження пацієнтом операційної, лікування складається з іммобілізації (близько 6 тижнів) та подальшої силової реабілітації.
Переважна більшість пацієнтів оперовані. У деяких аварійних центрах черезшкірна хірургія що забезпечує перевагу меншого хірургічного розрізу. За нашими критеріями, ця методика буде призначена лише для пацієнтів з не дуже високим попитом на спорт.
Відкритий ремонт - це техніка, яка забезпечує найкращі результати при поверненні на попередній рівень вправ. Майже завжди a наскрізний ремонт сухожиль, зашивання обох кінців належним чином. У деяких пацієнтів з великою дегенерацією або деструктуризацією може знадобитися використовувати колагенові трансплантати або пластики з фасцією трицепса або сухожиллям підошовного м’яза.
Приблизно через чотири місяці пацієнт відновлює навантажувальну діяльність, і попередній рівень може зайняти до року, що досягається у великому відсотку випадків. Для досягнення хорошого результату необхідна реабілітація.
Серед ускладнень виділяють післяопераційні (інфекція, тромбоз, зневоднення рани) та пізні (рекурсія, занепад сили або обмеження спинного згину щиколотки).
Є деякі випадки, коли розрив спочатку не був виявлений або адекватно оброблений, ми називаємо їх хронічними розривами, а хірургічна техніка схожа, і в цьому випадку частіше необхідне використання трансплантатів або пластик із сусідніми сухожиллями.
Неінсерційна ахіллова тендинопатія
Хронічний біль у середній третині сухожилля отримує таку назву. Це характерно для бігунів через перевантаження, але це також спостерігається, як ми вже говорили у сидячих людей з деякими сприятливими факторами, такими як надмірна вага, цукровий діабет або зміни протектора.
Періоди відпочинку покращують симптоми, але щоразу, коли вони повертаються до звичної активності, або звичайної для спортсменів, вони з’являються знову і навіть погіршуються.
Добавки з деякими поживними речовинами, такими як гіалуронова кислота, колаген, антиоксиданти та незамінні жирні кислоти (Orthomol Tendo, Tendisulfur Forte), показали ефективність цієї патології.
Патологічний процес, як правило, завжди пов’язаний із хронічним запаленням і потовщенням сухожильної оболонки або перитендону (хронічний перитендиніт) та дегенерацією сполучної тканини в тілі сухожилля (тендиноз).
Діагностувати легко за допомогою болючості, веретеноподібного потовщення сухожилля або наявності вузликів. У випадках гострого перитендиніту може спостерігатися крепіт з рухом. Ультразвукове дослідження або магнітно-резонансна томографія допомагають визначити стан сухожилля, оцінити, чи є розрив або внутрішньосуглобова кіста, щоб з’ясувати, чи є більше або менше потовщення перитенда і збільшення чи не рідини між ним і сухожиллям.
У гострі фази лікування повинно базуватися на консервативних заходах застуди, піднесення, стиснення та відпочинку або модифікації активності. Щодо цього останнього пункту, особливо у бігунів, симптоми незначні або відсутні на велосипеді, басейні чи еліптичному, залежно від кожного випадку.
Ми часто проводимо ультразвукову інфільтрацію гіалуроновою кислотою та кортикостероїдами в перитендинозному просторі, дуже ефективні також завдяки своєму впливу на прикріплені та фіброзні площини жиру Кагера, який знаходиться спереду від сухожилля.
Лікування, яке найбільше довело свою корисність для відновлення сухожилля з цією проблемою, є ексцентричний протокол вправ що слід робити щодня протягом 6-12 тижнів і з поступовим навантаженням. Він складається з підйому на край сходинки двома ногами, поки ми не встанемо на носки, а зверху повільно спускаємося лише однією ногою, яка працює в ексцентричному сухожиллі.
У бунтівних випадках вирішено додати більш агресивні методи лікування, такі як позателесні ударні хвилі (ESWT) або ЗІЗ (Черезшкірний внутрішньокутовий електроліз). Поєднання ударних хвиль з ексцентриками виявилося перевершує кожну окремо.
Інфільтрації з факторами росту тромбоцитів або багатою тромбоцитами плазмою (PRP) ми резервуємо його для сухожиль з внутрішньосухожильними частковими розривами з тенденцією не заживати, або сильно дегенерованих вогнищ всередині сухожилля, які дуже добре оцінюються ультразвуком.
Операція показана через 6 місяців добре проведеного консервативного лікування. Коли компонент перитендиніту великий і хронічний, хірургічне лікування є більш необхідним. Методики полягають у звільненні сухожилля добре від спайок, що його покривають, розкритті фасальної тканини та перитониту, а також у випадку тендинозу - резекції патологічних ділянок, якщо вони макроскопічні, або проведенні поздовжніх тенотомій, якщо вони не дуже помітні.
Так мікротенотомії з радіочастотним терміналом (Топаз) у сухожилках, уражених тендинозом.
Повернення до нормального життя займає близько 4 тижнів, але фізичне навантаження потрібно відновлювати дуже повільно, з особливим акцентом на зміцнення та дозрівання тканини оперованого сухожилля. Попередній рівень може зайняти близько року, хоча він починає діяти з 4-го місяця. Після втручання сухожилля потовщується, але вже не болить. Фізіотерапія, природно, відіграє важливу роль у відновленні, але ще складнішою є перебудова активності у спортсменів високого рівня.
Хронічна інсерційна тендинопатія
Іноді біль у ахілловому сухожиллі виникає в самій дистальній частині, де вона вводиться в п’яткову кістку. У цій області може спостерігатися дегенерація сухожилля (тендиноз), запалення ретрокальцевої бурси (Ахілесовий бурсит) або навіть частковий розрив сухожилля. Іноді на рівні вставки спостерігається велика шпороподібна внутрішньожилкова кальцифікація (тендиніт або Кальцифічний ентезит ахіллового сухожилля). Верхня межа п'яткової кістки іноді дуже помітна і відбивається на сухожиллі, особливо на тильному згині щиколотки. Це називається Деформація Хаглунда до цього видатного кута п'яткової кістки, більш вираженого зовні. Коли цей фактор спричиняє або сприяє розвитку запалення та дегенерації сухожиль, ми говоримо про це хвороба Хаглунда.
Як і при неінсерційній тендинопатії, випадки можуть спостерігатися у спортсменів через надмірне вживання або у сидячих пацієнтів з іншими факторами. У перших епізодах болю, відпочинку місцевий застуда та протизапальні засоби часто значно полегшують симптоми. Оскільки процес набуває хронічного характеру, що трапляється, коли йому спочатку не приділяють достатньо уваги та турботи, шанси на поліпшення при консервативному лікуванні зменшуються.
Варіанти, щоб можна було ходити і бігати без болю, зменшуються, і активність повинна бути неодмінно змінена, басейн дуже добре переноситься, і взагалі також велосипед.
Звичайна фізична терапія може допомогти контролювати біль. ексцентричні вправи показали гірші результати при цій патології, і робити це слід не поступово, а на базовій площині, без п’ятки далі опускатися.
П’ята завжди повинна бути ретельно оглянута, розмежовуючи всі ділянки, які можуть бути причиною болю. Фундаментальним тестом є бічний рентген п’яткової кістки з навантаженням стопи, який показує нам форму п’яткової кістки та наявність кальцифікації чи ні. Щоб оцінити бурсу і сухожилля, добре також зробити УЗД або МРТ.
У випадках бурситу, кортикостероїдна інфільтрація, але його не слід повторювати більше трьох разів. При частковому розриві або тендинозі інфільтрація плазмою, багатою тромбоцитами (PRP) може допомогти зціленню або покращенню.
У випадках значної кальцифікації сухожилля або хвороби Хаглунда хірургічне втручання є найкращим варіантом для усунення симптомів. Операція полягає у видаленні виступаючої п’яткової кістки та кальцифікації, якщо вона існує. Сухожилля підходять поздовжньо, і якщо спостерігається велика дегенерація і вставка ослаблена, її знову вводять за допомогою шовного анкера. Взагалі, шлях хірургічного доступу є бічним або заднім, але в кожному випадку до нього потрібно дійти там, де це найбільш зручно. ендоскопічне лікування можливо видалити haglund і бурсу, але не видалити внутрішньосудинну кальцифікацію або лікувати тендиноз.
Після операції пацієнт залишається на ніч або навіть повертається додому того ж дня. Це залежить від кожного випадку, іммобілізація може знадобитися на кілька днів гіпсовою лонгетою. Навантаження має бути прогресивним, але іноді ми затримуємо його на кілька тижнів, якщо сухожилля було сильно пошкоджене і було повторно встановлено. Ходунки або кросівки використовуються при переході між розвантаженням і відновленням нормального життя, з перевагою можливості знятись спати і митися. Повернення до спорту прогресивне, починаючи з велосипеда та басейну, з посиленням у тренажерному залі та, нарешті, з прогресивним бігом. Залежно від типу операції, відновлення з попереднього рівня може бути досягнуто за кілька місяців або до року.