Аборт - це переривання вагітності, що призводить до вигнання незрілого, нежиттєздатного плода. Межа життєздатності - це динамічна концепція, яка переходить до нижчого та нижчого гестаційного віку в результаті прогресу в реанімації новонароджених. За домовленістю абортом вважається плід вагою менше 500 грам або термін вагітності менше 22 тижнів аменореї.

Репродуктивний процес людини видається неозброєним оком як дуже неефективний. У здорових пар, які прагнуть завагітніти, частота зачаття за цикл становить 25% у перші три цикли, значно зменшуючись у наступних циклах. Після зачаття виникають втрати в періодах до імплантації та після імплантації (біохімічна вагітність), а також в ембріогенному та внутрішньоутробному періодах (клінічно визнаний аборт), що в сукупності для деяких становить частоту абортів до одного 48% (Фігура 1). Враховуючи, що близько 70% спонтанних абортів зумовлені генетичними відхиленнями, цей делікатний репродуктивний процес можна розуміти як механізм природного відбору. В даний час, однак, ми не маємо задовільної методології, ані суперечливих результатів за цією ж методологією, які дозволяють нам мати достовірну кількісну оцінку відсотка випадків ранніх або субклінічних абортів у репрезентативній популяції нормальної жінки.

З 1990 року чилійське законодавство не дозволяє аборти ні за яких обставин. Однак практика злочинних абортів є реальністю у нашому середовищі, і її наслідки мають наслідки для громадського здоров’я. У 1994 році 24 жінки померли від ускладнень аборту (1/3 від загальної кількості), займаючи провідну причину материнської смерті в Чилі.

Правильне ведення аборту залежить від правильної клінічної класифікації. За наявними симптомами та ознаками аборт класифікується як: загроза, неминуча, неповна, повна, утримана, септична та повторювана.

посібник

2. Загроза переривання вагітності

E. Лабораторні випробування:

1. Підрозділ Beta-HGC. Тільки у випадках, коли відсутні документи про вагітність або у разі підозри на позаматкову вагітність. Рівень плазми може залишатися виявляється протягом декількох тижнів при нежиттєздатних гестаціях.

2. УЗД. Це дозволяє диференціювати нежиттєздатну вагітність (анембріональна яйцеклітина - рання ембріо-фетальна загибель) від потенційно життєздатної вагітності, яка має метрорагію (рис. 2). Диференціація між аембріональною яйцеклітиною та ембріо-фетальною смертю має клінічне значення. Відсутність розвитку фетальних структур визначає підгрупу абортів генетичного походження, яка не вимагає комплексного дослідження. На відміну від цього, ці аборти з розвитком плода створюють репродуктивний розлад, вторинний для множинної етіології. Причину потрібно виявити (що найбільш очевидно при повторних викиднях).

Підтвердження вагітності живого ембріона забезпечує хороший прогноз. У пацієнтів з метроррагією першого триместру та серцевою діяльністю, продемонстрованою ультразвуком, подальша можливість аборту становить 5,4-13%.

ЕКОГРАФІЧНА ОЦІНКА В ЗАГРОЗІ АБОРТУ

F. Лікування:

1) Загальні заходи: вказується постільний режим та сексуальна абстиненція до припинення кровотечі (в ідеалі при життєздатності плода, підтвердженому УЗД).

2) Ліки: Підтримка за допомогою прогестерон Це вказано неодружений у випадках встановленого дефекту лютеїнової фази, у пацієнтів з повторними абортами невідомої етіології та у пацієнтів, які отримували індуктори овуляції. Ми використовуємо прогестерон 50 мг. їм кожні 48 годин або 17 OH прогестерону капроату (депо Primolut), 250 мг кожні 7 днів до 12 тижнів вагітності.

Застосування спазмолітичних супозиторіїв слід обмежити. Їх корисність не продемонстрована, і існують сумніви щодо їх тератогенного потенціалу при застосуванні протягом періоду органогенезу (18-55 днів після зачаття).

У пацієнтів Резус-негативний несенсибілізована, із загрозою переривання вагітності, показана профілактика антирезусним імуноглобуліном (150 мкг ім від 7 до 12 тижнів і 300 мкг при вагітності більше 12 тижнів).

G. Вагітність та внутрішньоматковий пристрій (ВМС): Внутрішньоматкову спіраль слід видаляти, як тільки підтверджується вагітність, якщо напрямні видно і їх видалення легко. Якщо його не видно, рекомендується ультразвукове обстеження та оцінюється можливість його видалення під прямим зором. Завдяки цій практиці репродуктивні ризики, пов’язані з вагітністю з ВМС, значно зменшуються.

H. Прогноз: З репродуктивними втратами в анамнезі ризик переривання наступної вагітності становить 19%; 35% із двома та 47% із трьома послідовними абортами. Існує 85% ймовірності того, що наступний аборт буде однаковою етіологією в підгрупі абортів із ранньою ембріо-плодовою смертю.

У пацієнтів із кровотечами першого триместру ризик народження недоношених новонароджених удвічі перевищує ризик народження новонароджених із низькою вагою в 1,6 рази. Частота вроджених вад розвитку не змінюється.

3 Неминучий аборт

А. Діагностика: встановлюється у пацієнтів із загрозою переривання вагітності, які при огляді мають розширений внутрішній нерв.

Традиційно виявлення розривів мембран (RPM) до 22 тижнів у живого плоду було позначено як неминучий аборт, переходячи до евакуації матки. Однак немає жодних доказів того, що передчасне переривання цієї вагітності обертається зменшенням материнської захворюваності та смертності, і, навпаки, іноді трапляються повідомлення про перинатальне виживання. В даний час ці випадки лікуються вичерпно, переходячи до спорожнення матки лише в умовах клінічного хоріоамніоніту, значних метрорагій або виявлення мертвонароджених.

B. Диференціальна діагностика

1. Некомпетентність шийки матки: при цьому стані відбувається пасивне розширення шийки матки (відсутність скорочень принаймні на початкових фазах). Необхідно дотримуватися обережності, щоб уникнути надмірних маніпуляцій з шиєю, оскільки вона є потенційно піддається лікуванню.

2. Вигнання близнюка: У рідкісних випадках після вигнання гестаційного мішка або плода виявляється матка, відповідного розміру для терміну вагітності. Перш ніж продовжувати кюретаж матки, слід виключити наявність близнюка, що вижив, який іноді може досягти життєздатності.

C. Лікування: госпіталізація, патентна венозна лінія, використання знеболюючих та седативних препаратів за необхідності. Регіональну анестезію можна застосовувати при вагітності більше 14 тижнів. Якщо немає значної кровотечі, бажано почекати вигнання плода (іноді плацента зберігається), яке зазвичай відбувається протягом годин. Потім перейдіть до кюретажу матки, оскільки при вагітності більше 8 тижнів можливість затримки овулярної тканини велика. У пацієнтів Резус-негативний Показана несенсибілізована профілактика антирезусним імунним глобуліном (50 мкг від 7 до 12 тижнів та 300 мкг при вагітності протягом 12 тижнів). У хворих на ВМС, за відсутності клінічних проявів інфекції показана профілактика антибіотиками (пеніцилін G натрію 4 000 000 в/в кожні 6 год + хеміцетин 1 г в/в кожні 8 год протягом 3 доз).

4. Неповний аборт

А. Діагностика: наявність метрорагії, що супроводжується колікоподібним болем у шлунку, з подальшим видаленням тканини яйцеклітини або плода. Під час гінекологічного огляду було виявлено розширену шийку (внутрішню ямку) та трохи збільшену матку (меншу, ніж очікувалося для терміну вагітності), сплощену передньозадньо. Овулярний матеріал можна знайти в каналі або піхві. (Примітка Організовані згустки можна прийняти за трофобластичну тканину. Щоб диференціювати цей стан, корисно суспендувати матеріал у фізіологічному розчині, де видно пальцеподібні виступи: овулярні залишки - слід направити на біопсію).

B. Обробка: госпіталізація, патентна венозна лінія, запит гематокриту, група та резус-станція та перехресна відповідність (якщо кровотеча значна або є гемодинамічний компроміс). Гемодинамічна стабілізація. Негайний кюретаж проводиться, якщо кровотеча рясна. Якщо гемодинамічний компроміс відсутній і кровотеча невелика, кюретаж проводиться з повним голодуванням (мінімум 6 годин). Надішліть весь вилучений матеріал на патологічне дослідження. У випадку резус-негативних пацієнтів або наявності внутрішньоматкової спіралі див. Невідворотний аборт (розділ II. C. ). На момент виписки слід реєструвати термін вагітності (внаслідок аменореї та згідно біометрії), тип аборту (анембріональне яйце/рання смерть плода) та можливу етіологію. Призначте контроль через 10 - 15 днів, щоб перевірити патологічну анатомію та оцінити необхідність етіологічного дослідження та репродуктивної поради подружжю.

5. Пропущений аборт

А. Діагностика: Класично це визначається як збереження продуктів зачаття протягом періоду, що перевищує 8 тижнів. Однак при рутинному застосуванні ультрасонографії першого триместру сьогодні більшість випадків є ультразвуковою знахідкою. Діагноз підозрюється через регресію ознак та симптомів вагітності (гормональна тиша), відсутність прогресування висоти матки та зникнення серцево-плодових ударів. УЗД підтверджує діагноз.

B. Обробка: в абортах менше 12 тижнів Є два варіанти: очікуване лікування та спорожнення матки після підтвердження діагнозу. Тривале лікування складається з очікування спонтанного початку процесу аборту (вигнання вмісту матки). Це відбувається у значній кількості випадків, усуваючи необхідність госпіталізації та кюретажу (повний аборт до 9 тижнів) або полегшуючи процедуру розширення та кюретажу. Ви можете почекати від 1 до 3 тижнів з моменту встановлення діагнозу. Якщо аборт не відбувається, пацієнтці призначено планове порожнечу. Однак нерідкі випадки, коли через бажання пацієнта чи зацікавленість отримати відповідний зразок тканини для дослідження (гістопато-цитогенетичний) вирішено провести первинне спорожнення матки. При утриманні абортів більше 12 тижнів спорожнення матки слід проводити, оскільки недостатньо досвіду для підтримки майбутнього лікування. Метод евакуації матки адаптований до гестаційного віку, розміру матки та акушерських умов (див. Розділ Переривання вагітності).

C. Лабораторія: Запитуйте гематокрит, кількість лейкоцитів, групу та резус-станцію (і збіг, якщо передбачається можливість переливання крові). Зіткнувшись з пропущеним абортом понад 14 тижнів та більше 3 або 4 тижнів смерті плода, існує ймовірність поширення внутрішньосудинної коагуляції (DICD). У цих випадках запитуйте кількість тромбоцитів та продукти розпаду фібриногену (PDF). Якщо є клінічна підозра на коагулопатію або попередні тести змінені, вкажіть повний профіль коагуляції.

6. Септичний аборт

Септичний аборт та його ускладнення є причиною значної захворюваності та є основною причиною смерті матері в Чилі. Більшість випадків є вторинними внаслідок індукованого аборту, проведеного таємно. Іншими менш поширеними формами виступу є: тривалий PROM без належного медичного керівництва та вагітність з ВМС in situ.

А. Діагностика: Він заснований на лихоманці, що перевищує 38 ° C за наявності аборту в будь-якій з його еволюційних фаз (за відсутності іншого клінічного вогнища інфекції).

При фізичному огляді, в залежності від часу еволюції та тяжкості стану, можуть бути виявлені неприємні запахи з піхви, болі в області тазу та живота з подразненням очеревини або без них, болюча мобілізація шийки матки, болючість матки та придатків. Жовтяниця, шкірна гіперестезія та міалгії призводять до зараження C. perfringens. Травма шийки матки або глухого кута призводить до абортивних маневрів.

B. Клінічне управління: оцінка цих пацієнтів повинна бути швидкою, але прискіпливою та динамічною, щоб правильно оцінити стан пацієнта та його еволюцію з часом. За ступенем тяжкості вони поділяються на низький та високий ризик.

D. Лікування:

Вибрані читання

-Аріас Ф: Рання втрата вагітності. У: Аріас Ф. Практичний посібник з вагітності та пологів з високим ризиком. Щорічник Мосбі, Сент-Луїс, 1993. С. 55-70.

-Leach R and Ory S: Сучасне управління позаматковою вагітністю. J Reprod Med 1989; 34 (5): 324-336.

-Оярзун Е, Серані А: Швидкий аборт: помилка природи або відсутність критичного духу? Rev Med Чилі 1994; 122: 454-458.

-Післяабортна інфекція та септичний шок. У: Інфекційні хвороби статевих шляхів жінки. Sweet R, Gibbs R (eds) II edition. Williams & Wilkins, США, 1990


-Загроза переривання вагітності та аномальна внутрішньоутробна вагітність першого триместру. В: Трансвагінальне ультразвукове дослідження, Nyberg, D. (ed) I edition. Щорічник Мосбі, США, 1992 рік