Резюме
Рецидивуючий гострий панкреатит (RAP) - це розлад багатофакторного походження зі змінним клінічним проявом, що збільшує труднощі у відмежуванні кризи хронічного панкреатиту від іншої гострої; Діагноз якого значною мірою залежатиме від клінічної історії хвороби та параклінічних досліджень, що стосуються підозр. Аналогічно, його адекватне лікування буде підпорядковане диференціації між його причинами. З цієї причини слід мати на увазі, що це переривчасте запальне захворювання з частковим або повним відновленням функції залози підшлункової залози між кожним з епізодів, що може стати дверима для подальших хронічних дегенеративних станів (наприклад, хронічний панкреатит, діабет, підшлункова залоза) новоутворення тощо), етіологія яких широка, що включатиме генетичні фактори.
Ключові слова: Повторний гострий панкреатит, алкоголь, трипсиноген, жовчнокам’яна хвороба, підшлункова залоза.
Повторний гострий панкреатит: випадок захворювання
Повторний гострий панкреатит - це багатофакторний розлад зі змінним клінічним проявом, що збільшує труднощі клінічного відмежування кризи хронічного панкреатиту від інших гострих; який діагноз значною мірою залежить від клінічної історії та вивчення відповідних параклінічних його підозр. Крім того, правильне лікування залежить від різниці між причинами. Отже, слід пам’ятати, що це запальне захворювання з періодичним частковим або повним відновленням функції підшлункової залози між кожним з епізодів, що може стати дверима для подальших хронічних дегенеративних захворювань (приклад: хронічний панкреатит, діабет, новоутворення підшлункової залози, та ін.) і етіологія яких широка, які включають генетичні фактори.
Ключові слова: повторний гострий панкреатит, алкоголь, трипсиноген, жовчнокам’яна хвороба, підшлункова залоза.
Вступ
В даний час гострий панкреатит (ГП) вважається новою експоненціально зростаючою хворобою в лікарняних умовах, можливо, завдяки тісному зв’язку з жовчнокам’яною хворобою та великим споживанням алкоголю; Це також можна пов’язати зі змінами у способі життя, що відбулися в суспільстві за останні роки (малорухливий спосіб життя, дієта з високим вмістом жиру, вживання безалкогольних напоїв та ін.).
Гострий панкреатит - це запальне захворювання, пов’язане з високими показниками захворюваності та смертності, патофізіологічний механізм якого ще не визначений; Однак вважається, що його походження пов'язано з неадекватною активацією ферментів підшлункової залози, що відбувається в залозі, що призводить до локо-регіонального запалення, обумовленого її аутотравним процесом1-4.
Відповідно до консенсусу в Атланті (1992), рецидивуючий гострий панкреатит (RAP) визначається як наявність як мінімум двох епізодів гострого панкреатиту із повним або частковим дозволом ознак та симптомів між кожною подією, при цьому повне відновлення паренхіми підшлункової залози відбувається в суб'єкт без явних доказів хронічного панкреатиту (ХП); Це: 80% втрата функції залози, про що свідчить стеаторея (екзокринна функція) або діабет (ендокринна функція), свідчення фіброзу або руйнування паренхіми підшлункової залози5, 6.
Частота його варіюється залежно від соціодемографічних факторів (віку, статі, етнічної приналежності тощо) та початкового лікування досліджуваної сукупності, повідомляється про рецидиви до 57% (Uomo G, 1997). Однак у більш пізніх дослідженнях спостерігається зменшення частоти повторення гострого стану, яке займає в середньому 30% випадків до чотирьох років; і його основними причинами є вживання алкоголю та наявність каменів у жовчному міхурі (70%) 5, 7-10.
Нижче наведено випадок із пацієнтом молодого чоловіка, який страждав на періодичні епізоди гострого панкреатиту, кожен з яких різної етіології.
Презентація справи
23-річний пацієнт чоловічої статі (ІМТ: 23,24). Передумови: вроджений стеноз сфінктера Одді (що зумовило картину гострого панкреатиту), алкоголізм, куріння та позитивне вживання наркотиків. Хірургічний анамнез: холецистектомія, ЕРХП (ендоскопічна ретроградна панкреатографія холангіографія) та сфінктеротомія (ускладнена гострим панкреатитом), який потрапив у відділення невідкладної допомоги через симптоми одного дня еволюції, що характеризується епігастралгією, іррадіюючи в спину та ліву півкулю, яка зменшується при прийомі сукральфату та бутилгіосцину; супроводжується блювом на вигляд шлунково-кишкового тракту.
1. Виконано початкові тести: гемоглобін: 14,2 г% гематокрит: 42,3%; Лейкоцитоз 10 100 мм3, нейтрофіли: 78,9% Лімфоцити: 13,1% Моноцити: 7,3% Тромбоцити: 213 000 на мм3; Натрій: 138,9 мекв/л; Калій: 3,6 мекв/л, хлор: 105,5 мекв/л, кальцій: 8,9 мг/дл, магній: 1,9 мг/дл, креатинін: 0,6 мг/дл, BUN (сечовий азот): 9 мг/дл; Глікемія: 74 мг/дл; Ліпаза: 78,6 од/л, амілаза: 68 од/л Амілаза в сечі 192 ОД/л.
2. Нормальні тести коагуляції.
3. Додаткові лабораторні дослідження: прямий білірубін 0,40 мг/дл, загальний білірубін 1,14 мг/дл, непрямий білірубін 0,7 мг/дл, лужна фосфатаза 69 од/л, ALT/TGP 28 од/л, AST/TGO 24 од/л, Співвідношення A/G (альбумін/глобулін) 1,7, лактодегідрогеназа 253 од/л, ЛПНЩ (ліпропротеїн дуже низької щільності) 26 мг/дл.
4. УЗД черевної порожнини: печінка нормальної форми та розмірів, нормальної ехогенності, нерозширеної внутрішньо- та позапечінкової жовчної протоки з відсутністю жовчної протоки; гіперехогенна підшлункова залоза з головою 3,5 см, тіло також гіперехогенна з передньозаднім діаметром 2,7 см і хвостом 10 см.
Через 48 годин проводили комп’ютерну томографію (КТ) живота з томографічними зрізами від діафрагмального купола до порожнини малого таза, спостерігаючи: підшлункову залозу із втратою нормальної архітектури, неправильні межі, неоднорідні, з внутрішньопанкреатичними колекціями в голові та тілі переважно; жодного міхура не видно. Дані узгоджуються з панкреатитом ступеня В Балтазара.
Діагноз рецидивуючого легкого гострого панкреатиту був поставлений на основі історії хвороби та візуалізаційних досліджень.
Його направили до служби внутрішньої медицини, де лікування розпочали з: 10% І.В. (внутрішньовенно), омепразол 40 мг кожні 12 годин (внутрішньовенно), бутилгіосцин 20 мг внутрішньовенно до прийому Т.А. кожні 8 годин, цефтріаксон 1г внутрішньовенно кожні 8 годин. та дифенідол 40 мг внутрішньовенно; Для лікування знеболюючих препаратів Бупренорфін був призначений за необхідності. Через повторні епізоди різкої блювоти було встановлено назогастральний зонд (НГС).
Високе споживання алкоголю, про яке повідомляв пацієнт, який уже мав сприйнятливість підшлункової залози (два попередні епізоди), вважався причиною панкреатиту.
З п'ятої доби після прийому він розпочав поступове одужання без наявності ускладнень, видалили носогастральний зонд і продовжили голодування як показання. М'яку дієту починали приймати всередину на сьомий день.
На десяту добу госпіталізації було виявлено: пацієнт із нормальним клінічним виглядом без болю, зі зниженою ліпазою підшлункової залози; Враховуючи його розвиток, було вирішено звільнити його приблизно на тринадцятий день госпіталізації.
Обговорення
Існує широкий спектр можливостей, які можуть бути причиною рецидивуючого гострого панкреатиту (РАР). Цілком можливо підтвердити, що етіологічний спектр такий самий, як при гострому панкреатиті (АП); Незважаючи на це, основними причинами є алкоголізм, жовчнокам'яна хвороба та вроджені захворювання (розділена підшлункова залоза, кільцева підшлункова залоза тощо) 11.
У цьому випадку, незважаючи на те, що він молодий суб'єкт, він уже представив три епізоди, які відповідають найпоширенішим причинам:
Вроджений сфінктер стенозу/дисфункції Одді
Сфінктер Одді (EDO) - це фіброзне кільце гладкої мускулатури, функція якої полягає в регулюванні за допомогою дії нейронів слизової оболонки дванадцятипалої кишки потоку жовчі та панкреатичного соку на рівні об’єднання загальної жовчної протоки (CC) ) і протока Вірсунга (панкреатична протока, CP). Отже, дисфункція ДОД являє собою обмежувальну аномалію відтоку внаслідок відмови у скоротливості, тобто перешкода не через жовчнокам'яну хворобу 11-13.
Через важку діагностику (ОДЕ-манометрія), за оцінками, вона є причиною від 20% до 30% ідіопатичного панкреатиту; це друга причина ПАР, лише перебуваючи нижче літіазно-алкогольного комплексу11.
Крім того, Torres-Durazo (2003) заявляє, що існує більша ймовірність повторного епізоду панкреатиту у пацієнтів із сфінктером дисфункції Одді (приблизно 75%) 13.
Завдяки бурхливому використанню ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) як терапевтичного засобу при захворюваннях жовчних шляхів, цей новий термін був введений в результаті епізоду панкреатиту як ускладнення процедури, про що повідомляється в за оцінками 2-9% випадків; Однак це слід враховувати, оскільки спектр його проявів варіюється від нешкідливих станів до важкого гострого панкреатиту (ПАГ), так само повинні бути відомі фактори, що сприяють появі цього ускладнення (табл. 1) 13, 14.
Таблиця 1. Фактори, що схильні до панкреатиту після ERCP.
Ін’єкція контрастної речовини в протоку підшлункової залози
Балонна дилатація нормального жовчного сфінктера
Підозра на сфінктер дисфункції Одді (OED)