Національний інститут ендокринології. Центр діабетичної допомоги

посібник

Практичний посібник з діагностики та лікування синдрому діабетичної стопи


Резюме

DeCS: ЦУКРОВИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ; ДІАБЕТИЧНА НОГА/ускладнення; ФАКТОРИ РИЗИКУ.

Захворювання стоп у хворих на цукровий діабет (ЦД) є однією з основних причин захворюваності та інвалідності, що має значні біологічні, психологічні та соціальні наслідки, оскільки це знижує якість їхнього життя. Епідеміологічні дослідження показують, що приблизно у 20% пацієнтів із СД розвинуться виразки стопи протягом усього життя, і вони передують приблизно 85% нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок. 1,2 З цієї причини швидке розпізнавання та адекватна увага до факторів ризику розвитку виразок та ампутацій можуть запобігти або затримати появу цих та інших ускладнень. Це завдання не тільки ендокринолога, ангіолога та невролога, але й залучає всю медичну команду, яка займається комплексною допомогою хворих на СД; тобто громадським лікарям, медсестрам, дієтологам, вихователям, ортопедам та психологам. Тільки за такого підходу ми могли б мінімізувати наслідки СД та її ускладнень.


Синдром діабетичної стопи

Концепція

Саме сукупність симптомів та ознак, пов’язаних з неврологічними, судинними, інфекційними та іншими розладами, незважаючи на підпорядкування різним патогенним механізмам, походить від загального базового стану: стопи пацієнта із СД. 3


Фактори ризику

Фактори ризику розвитку синдрому діабетичної стопи включають такі, що пов'язані з появою виразок та ампутацією стопи, оскільки перші є виразом синдрому, і ампутація є найчастішим ускладненням. Залежно від можливості втручання в них та їх усунення, ми могли б розділити їх на модифікуються та не модифікуються фактори ризику.

Модифікується

  • Метаболічний деконтроль.
  • Соціальні фактори.
  • Анатомічні деформації.
  • Підвищений підошовний тиск.
  • Неадекватне взуття.
  • Надмірна вага тіла або ожиріння.
  • Алкоголізм.
  • Куріння.
  • Проковтування b-адреноблокаторів.

Не можна змінювати

  • Вік
  • Час розвитку ДМ.
  • Секс.
  • Виразка та/або ампутація в анамнезі.
  • Невропатія, ангіопатія, ретинопатія та захворювання нирок в анамнезі. *
  • Обмеження рухів суглобами.

* Вони можуть бути модифіковані на початкових етапах.

Класифікація

Причинна класифікація

1. Невропатична стопа.
При остеоартропатії При інфекції
Без остеоартропатії або без неї
2. Ішемічна стопа.
3. Нейроішемічна стопа.
4. Інші травми: мозолі, тріщини, гіперкератоз.


Класифікація передуцеративних виразок та уражень синдрому діабетичної стопи, згідно Вагнера 4 (модифікований) 5

- Ступінь 0: відсутність виразки, стопи в зоні ризику (деформації кісток та передуцеративні ураження).
- I ступінь: поверхнева виразка, відсутність клінічних інфекцій.
- IIA ступінь: глибока виразка, що вражає зв’язки, сухожилля, суглоби та/або кістки.
- Ступінь IIB: Подібно до вищезазначеного плюс інфекція, целюліт.
- IIIA ступінь: Глибокий абсцес плюс целюліт.
- IIIB ступінь: Остеомієліт плюс целюліт.
- IV ступінь: локалізована гангрена.
- V ступінь: обширна гангрена всієї стопи.

Причина

1. Діабетична нейропатія.
Периферійні (чутливі, рухові, змішані).
Автономний.
2. Діабетична ангіопатія.
3. Інфекції (бактеріальні, грибкові та змішані).
4. Травма.
Механічні (тертя, тиск і травми).
Термічний (опіки).
Хімічні речовини (йод, кальцициди, інші).


Діагностика

В основному це клінічно, детальний опитування та вичерпний фізичний огляд дають до 90% етіологічного діагнозу.

Анкетування повинно бути спрямоване насамперед на виявлення факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи та його ускладнень; тобто вік пацієнта, час еволюції СД, ступінь метаболічного контролю, хронічні ускладнення СД, виразки, ампутація, інфекції або травми ніг, проковтування b-адреноблокаторів, знати, які токсичні звички (вживання алкоголю, сигарет або тютюну) та їх величину, а також визначати їх соціально-економічний статус та ступінь підтримки сім’ї у вирішенні проблем зі здоров’ям; Також важливо виявити симптоми нейропатії, ангіопатії або сепсису, які можуть бути причинами діабетичної стопи.

Слід провести повне і ретельне загальне, регіональне та апаратне фізичне обстеження, спрямоване на виявлення ознак невропатії, ангіопатії, сепсису чи травми, а також на виявлення інших факторів ризику змін в стопі пацієнта з СД та його такі ускладнення, як анатомічні деформації, надмірна вага тіла або ожиріння та використання невідповідного взуття. Артеріальний тиск слід вимірювати у верхніх і нижніх кінцівках і рівномірний тиск у пальцях (бажано> 50 мм рт. Ст.).

Огляд нижніх кінцівок може виявити наступні клінічні дані:

додаткові іспити що буде здійснено:

Незамінний

Ангіологічні тести:

Індекс тиску ультразвукового тиску Доплера: гомілковостопний суглоб, палець-рука (змінений, коли вони 2 черезшкірно (10 кг/см 2 становить високий ризик виразки)
4. Автономні дослідження: вони не стандартизовані і мають низьку відтворюваність.

Іноді важко встановити діагноз остеоартропатія та диференціювати її від остеомієліту, для цього в цих випадках рекомендується зробити:

Проста або контрастна магнітно-резонансна томографія з гадолінієм.
· Сцинтиграфія кісток з лейкоцитами, позначеними індієм 111 або технезієм 99, якщо є остеомієліт, спостерігатиметься накопичення контрасту в ураженій області.


Лікування

Лікування індивідуалізоване, включає: профілактичне та специфічне лікування.
Профілактика - це основний стовп лікування, єдиний, здатний мінімізувати наслідки синдрому, він передбачає прийняття кількох заходів, 3,7, таких як:

1. Адекватна освіта щодо діабету.
2. Адекватний метаболічний контроль; забезпечити належне дотримання дієти, фізичних вправ та медикаментозного лікування СД.
3. Рання ідентифікація та корекція змінних факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи та її ускладнень.
4. Догляд за ногами:

а) Перевіряйте ноги щодня.
б) уникати травм та інфікування в цій області; якщо вони існують, лікуйте їх під наглядом та моніторингом лікаря.
в) Щодня мийте ноги теплою водою з милом, добре висушуйте, не натираючи занадто багато.
г) Якщо шкіра суха, особливо п’ят, масажуйте ланоліном, ніколи не між пальцями ніг.
д) регулярно обрізайте нігті, дотримуючись форми пальців, після купання; якщо товста, це повинен робити лікар-ортопед.
f) Слід носити м’яке, широке взуття, що не стискає.
g) Ніколи не ходіть босоніж.
h) Перевірте взуття, перш ніж одягати її на пошук зморшок, випинань або нігтів.
i) Гіперкератоз і мозолі повинен лікувати лікар-ортопед.
j) Якщо є деформації стопи, слід звернутися до ортопеда.
k) Не носіть щільні панчохи.
l) Заборонено:

· Використання засобів при мозолі та підошовному гіперкератозі.
Зріжте мозоль ножицями та лезами.
Використання йоду або інших дратівливих препаратів на ногах.
Використовуйте клейкі тканини при травмах стопи.


Специфічне лікування

З практичної точки зору корисно лікувати цих пацієнтів з урахуванням модифікованої класифікації Вагнера, і ми повинні відштовхуватися від 3 основних вимог:

1. Лікування мультидисциплінарне.
2. Метаболічний контроль має вирішальне значення; 8,9 Передгіпоглікемічне лікування інсуліном слід розпочинати з уражень І ступеня.
3. Відпочинок важливий.

Лікування за класами

0 клас (відсутність виразки, ризик стопи)
1. Лікувати фактори ризику, що піддаються модифікації (див. Профілактику).
2. Лікуйте передракові ураження: пухирі, мацерована шкіра, геморагічні мозолі та ін.

I клас (поверхнева виразка, не клінічна інфекція)
1. Знеболюючі засоби, якщо біль.
2. Якщо очне дно некротичне: дебринізуйте та очистіть фізіологічним сольовим розчином; стимулюють тканини по краях і дні виразки.
3. Застосувати фактори росту 10 (необхідна прийнятна васкуляризація):

а) Бекаплермін (регралекс): похідний з тромбоцитів фактор росту ВВ.
б) Гіалуронова кислота (гіалофіл).
в) Еквіваленти життєво важливої ​​шкіри (вимагає хорошого кровообігу):
Культура фібробластів шкіри новонароджених (дерматрансплантат): утворює епідерміс.
Культура бичачого колагену I типу, пов’язана з фібробластами новонароджених та живими кератозитами: утворює епідерміс та дерму.
4. Лікування нейропатії, ішемії або того й іншого залежно від причини:

Невропатична стопа
а) Мозоль слід видаляти кожні 48 год.
б) Призначити симптоматичне лікування
в) Використовуйте нервово-трофічні фактори.
г) асоційовані антиоксиданти, такі як вітаміни А, Е, С (25000 МО, 400 МО та Ig відповідно).

Ішемічна стопа
а) Використовуйте кровотечі, антиагреганти та судинорозширювальні засоби.
- Аспірин: 75-300 мг/добу
- Дипіридамол: 200-400 мг/добу
- Тиклопідин: 250-500 мг/добу
- Клопідогрель: 75 мг/добу
- Дитазол: 200-300 мг/добу
- Низькомолекулярні гепарини
- Гепарин: 5000 - 25000 МО/12 год
- Пентоксифілін: 400-1200 мг/добу
- Буфломедил: 300-600 мг/добу
- Гідрозин: 200-600 мг/добу
- Ніцерголін 10-30 мг/добу
- Альпростадил 40-80 мкг/день
- Ілопрост трометамол 0,5-2 нг/кг/хв протягом 6 год щодня (важкий випадок).
б) асоційовані антиоксиданти.
c) Реваскуляризація за критеріями (тромбо-аредектомія, черезшкірна транс-просвітна ангіопластика зі стентами або без них, армовані стентами судинні протези, розміщення байпасу, серед інших процедур).
г) Гіпербарична оксигенація.11
Змішана стопа: Комбіноване лікування.
ІІІ клас (глибока виразка, що вражає зв’язки, сухожилля, суглоби та/або кістки).

1. Подібно до I класу, але з більш масштабним обробкою, іноді в операційній.
2. Потрібна госпіталізація.
3. Профілактика сепсису, включає застосування бактеріостатичних засобів та очищення ділянки антисептичними розчинами (водний розчин гібітану, кетаблону або розчину Дакіна).

ІІІ клас (подібний до ступеня IIA плюс інфекція, целюліт)

1. Госпіталізація.
2. Знеболюючі/жарознижуючі засоби при болях і гарячці.
3. Широка обробка, іноді в салоні.
4. Очищення та просування за допомогою антисептичних розчинів (водний гібітан, розчин Дакіна, бетадин, кетаблон, 1 х 20000 перманганату калію, мідний купорос, 1 х 5000 акрифлавінолу або оцтової кислоти при підозрі на псевдомонаду; ванни для ніг можна робити 3 рази на день якщо травма підошовної.
5. Пероральні (PO) та/або внутрішньовенні (IV) антимікробні засоби широкого спектра, доки не буде видно результат культури з антибіограмою та не буде введено конкретний препарат (таблиці 1 та 2).
6. Лікування нейропатії, ішемії або того й іншого залежно від причини (див. І ступінь).
7. Якщо сепсис розсмоктується і спостерігається хороший кровообіг, можна застосувати фактори росту.
8. Іноді необхідна ампутація, якщо виникає стійкий остеомієліт.

Таблиця 1. Антимікробні засоби, які слід застосовувати спочатку при легкій інфекційній стопі

Стафілокок А
Стрептокок А
Стрептокок B
Ентерокок
Аеробний/анаеробний

Сульфаприм 1 г кожні 12 год
+
метронідазол 500 мг
кожні 8 год