Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XLIV щорічному конгресі чилійського відділу Американського коледжу хірургів, який відбувся у Сантьяго в квітні 2000 р.
Ця конференція була проведена в рамках курсу хірургічних методів: наукові основи, курс критичного хірургічного пацієнта.
Режисер: доктор Еміліо Сантелікес К., клініка Лас-Кондес. Президент: д-р Хуан Сейц, FACS.

недостатності

Щодо превентивного лікування ниркової недостатності, хірурги та анестезіологи дуже залучені. Багато разів лікування ускладнень у критично важких пацієнтів покладається на плечі експертів-інтенсивістів, однак робота перших двох має важливе значення.

Профілактика є дуже важливою, оскільки періопераційна гостра ниркова недостатність (ГНН) має рівень смертності, що перевищує 50%, незважаючи на всі досягнення в галузі знань, наркотиків та гемодіалізу. З іншого боку, періопераційна ниркова недостатність є чисельно важливою, оскільки 60% пацієнтів, які потрапляють на діаліз через гостру ниркову недостатність, є хірургічними пацієнтами.

Профілактичне лікування періопераційної ГНН починається з гарної передопераційної оцінки. Завдання цієї оцінки - визначити, чи є у пацієнта фактори ризику, які можуть залежати від пацієнта або операції, та оцінити вихідну функцію нирок пацієнта.

Періопераційна ГНН: залежні від пацієнта фактори ризику

  • Попередня дисфункція нирок: це найважливіший фактор.
  • Похилий вік.
  • Стани гіпоперфузії, такі як серцева недостатність, зневоднення тощо.
  • Цукровий діабет.
  • Цироз печінки.
  • Сепсис, який спричиняє поганий розподіл потоку.
  • "Пігментемія", що стосується міоглобінемії, гіпергемоглобінемії та вираженої гіпербілірубінемії
  • Множинна мієлома.
  • Контрастні носії.

Періопераційна ГНН: фактори ризику, що залежать від хірургічного втручання

  • Велика хірургічна операція, при якій існує ризик кровотечі, багаторазового переливання, великого переміщення в треті місця, зневоднення тощо.
  • Всі операції на затисканні аорти, будь то надниркові або інфраренальні.
  • Операції позателкового кровообігу, особливо хірургія серця.

Оцінка передопераційної функції нирок
Найбільш часто застосовується BUN, але слід мати на увазі, що це поганий показник функції нирок, оскільки він може змінюватися позанирковими факторами, такими як гіперкатаболізм, сепсис, гіпераліментація, кишкова кровотеча, печінкова недостатність і, в травмовані, ситуації, не пов’язані з функцією нирок. Це пізній та ненадійний показник передопераційної функції нирок.

Креатиніну завжди довіряли більше, але слід мати на увазі, що вироблення пропорційне м’язовій масі, тому у літніх та/або виснажених пацієнтів воно може бути помилково нормальним або низьким, незважаючи на те, що нирка не працює. належним чином. Креатинін має антилогарифмічну взаємозв’язок із кліренсом креатиніну; якщо кліренс зменшується навпіл, креатинін подвоюється. Наприклад, пацієнт із передопераційним креатиніном 0,6, який під час операції або після операції знижує функцію нирок наполовину, збільшить рівень креатиніну до 1,2, що все ще знаходиться в межах норми. Вимірювання ізольованого креатиніну має дуже мале значення.

Встановлено, що серійне вимірювання креатиніну передбачає лише 33% випадків післяопераційної ГНН, тому воно вважається поганим прогнозом.

Кліренс креатиніну є найбільш підходящим для оцінки функції нирок у передопераційному періоді, але для його визначення потрібен тривалий збір сечі; Деякі дослідження описують, що кліренс, виміряний за допомогою 2-годинного забору сечі, має більш-менш адекватну кореляцію з кліренсом креатиніну, проте в інтра- та післяопераційному періоді спостерігаються щохвилинні зміни. Тому на практиці кліренс креатиніну не є корисним інструментом.

Принциповим є запобігання появі ГНН у пацієнтів групи ризику, для яких доцільно проводити хорошу передопераційну гідратацію, підтримувати нирковий потік (найважливіший параметр для профілактики), застосовувати захисні засоби для нирок, уникати використання НПЗЗ та уникати використання нефротоксичних препаратів.

Профілактика ГНН: передопераційне зволоження
На кожен кілокалорин, що виробляється організмом, витрачається 1 мл води, отже, організм має воду, необхідну лише для підтримки основного обміну. Зазвичай їх розраховують за правилом 4-2-1: 4 мл/кг/годину, для перших 10 кг ваги, плюс 2 мл/кг/годину від 11 до 20 кг, плюс 1 мл/кг/годину понад 21 кг. Таким чином, 70-кілограмовому пацієнту потрібно 110 мл/год, щоб замінити воду, яка витрачається на базальний обмін; при 8-годинному голодуванні, що є звичним для хірургічного втручання, після прибуття в палату може виникнути дефіцит у 900 мл. Молоді, здорові пацієнти це дуже добре переносять, але для пацієнтів з ризиком ниркової недостатності це може стати початком катастрофи.

Крім того, вам слід врахувати додаткові втрати від лихоманки, блювоти, підготовки товстої кишки тощо.

Те, що розраховується як передопераційний дефіцит, можна замінити сироваткою глюкозаліну або сироваткою глюкози, оскільки споживається, в основному, безкоштовна вода.

Підтримка ниркового потоку
Найважливішим для профілактики ниркової недостатності є підтримка належного ефективного обсягу, тобто адекватного ниркового потоку; набряки кінцівок і легенів не служать нирці. Для підтримання об’єму крові необхідно розрахувати базальні потреби та замінити крововтрати від операції; Крім того, слід враховувати, що протягом хірургічного втручання виникають нечутливі втрати через випаровування із серозних тканин та гіпервентиляцію сухим повітрям. Нарешті, слід пам’ятати, що при маніпуляціях з нутрощами завжди створюється третій простір, величина якого пропорційна згаданій маніпуляції і може досягати навіть 10 мл/кг/годину.

Крім того, необхідно перевірити, що серцевий викид адекватний. Немає користі мати достатній об’єм крові, якщо вона не досягає нирки.

Слід враховувати розподіл рідини в різних відділах тіла; Одне - це те, що відбувається, коли ви вводите 500 мл Рінгера за 20 хвилин, з яким об’єм крові швидко зростає, а інша справа, що відбувається з цим Рінгером в інтраваскулярно через 1-2 години.

У 70-кілограмового чоловіка 60% ваги відповідає воді: 28 літрів внутрішньоклітинних, 14 літрів позаклітинних і 3 літри плазми (додається до еритроцитів, отримується обсяг). Поповнюючи «об’єм крові» розчинами глюкози, глюкоза швидко метаболізується, так що доставляється вільна вода; Це буде розподілено через короткий проміжок часу по всіх просторах; якщо використовуються фізіологічні або електролітичні розчини, вони в основному зберігатимуться в LEC; якщо використовуються колоїди, вони в основному розподіляються в плазмовому обсязі.

Для обчислення зміни обсягу плазми при даній інфузії рідин використовується формула: об’єм вливання/об’єм розподілу.

Наприклад, для заміщення 2 літрів крововтрати в стійкому стані (не в гострій фазі) потрібно 28 літрів 5% сироватки глюкози; з фізіологічним розчином потрібно 9 літрів, а з альбуміном - ті самі 2 літри плазми, які були втрачені. Це важливо, оскільки може трапитися так, що пацієнт з олігурією в післяопераційному періоді має хороший водний баланс завдяки тому, що отримав 2500 мл сироватки глюкози, але з цього обсягу, що сприяє об’єму крові, майже дорівнює нулю, отже, ймовірно, що олігурія - надниркова. У цьому випадку не потрібно використовувати фуросемід, щоб пацієнт мочився, оскільки це може бути востаннє, коли вони це роблять.

Засоби захисту нирок
Є очевидні експериментальні переваги. В однорідних умовах було показано, що дофамін збільшує нирковий потік плазми через активацію дофамінового рецептора типу I і що фуросемід зменшує активну реабсорбцію в дистальних канальцях, зменшуючи споживання кисню в цій області, яка є найбільш вразливою до гіпоксії.

Однак існує велика розбіжність між ефектами, продемонстрованими в лабораторії, та тими, що спостерігаються в клініці. Одне з можливих пояснень цієї різниці полягає в тому, що умови, в яких випробовуються ліки, набагато більш контрольовані, ніж клінічні ситуації; інший, що в клініці ці препарати застосовуються у пацієнтів, які вже перебувають у незворотному стані, або що в популяціях, де була продемонстрована ефективність препаратів, шкода була настільки мала, що вона покращилася б із застосуванням препарату або без нього.

З іншого боку, дози, що застосовувались в експериментальних умовах, набагато вищі, ніж ті, що застосовуються в клініці, і, нарешті, всі експериментальні умови, що демонструють ниркову користь, використовують моделі, в яких постійно підтримується адекватний об’єм крові; Якщо ця передумова не виконується, зусилля марні.

Ліки, яких слід уникати
Хоча досліджень, які демонструють ураження нирок у пацієнтів із нормальною функцією нирок при застосуванні НПЗЗ в періопераційному періоді, очевидно, що пацієнтам групи ризику їх слід уникати будь-якою ціною. Те саме стосується використання нефротоксичних препаратів, таких як аміноглікозиди, амфотерицин, контрастні речовини тощо.

Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XLIV щорічному конгресі чилійського відділу Американського коледжу хірургів, який відбувся у Сантьяго в квітні 2000 р.
Ця конференція була проведена в рамках курсу хірургічних методів: наукові основи, курс критичного хірургічного пацієнта.
Режисер: доктор Еміліо Сантелікес К., клініка Лас-Кондес. Президент: д-р Хуан Сейц, FACS.

Експонент: Клаудіо Ріке [1]

Приналежність:
[1] Клініка Лас Кондес, Сантьяго, Чилі

Цитування: Ріке С. Профілактичне лікування ниркової недостатності (періопераційний захист нирок). Medwave 2001 січня; 1 (01): e1114 doi: 10.5867/medwave.2001.01.1114

Дата публікації: 1/1/2001

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.