1 Інтерністська лікарня Escuela Universitario, регіональна лікарня Дель-Сур.

покращує

2 Лікар загальної практики, Національний автономний університет Гондурасу

* Листування: Елвін Омар Відея Іріас
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]

Дата прийому: 05 серпня 2016 р .; Дата прийняття: 19 жовтня 2016 р .; Дата публікації: 24 жовтня 2016 р

Анотація

Ми представляємо випадок пацієнта підлітка вагітності на 22 тижні, який робить спробу самогубства, проковтнувши таблетку фосфіду алюмінію, через годину її доставляють до регіональної лікарні Південного Гондурасу, де їй негайно проводять лікування, починаючи з внутрішньовенної заміни рідини та активованого вугілля за допомогою носогастрального зонда, її доставляють у відділення інтенсивної терапії, де лікування починають за допомогою механічного вентилятора та амінів.

Під час прийому та виписки проводили УЗД органів малого тазу, де не було повідомлень про будь-які зміни продукту; через 16 тижнів після виписки пацієнт має нормальний стан без ускладнень, народжуючи здорового новонародженого.

Ключові слова

Фосфід алюмінію; Фосфін; Ендотрахеальна інтубація

Вступ

У Гондурасі наш раціон на 90% складається з кукурудзи та квасолі, саме тому це основний продукт, який вирощується загальнонаціонально, оскільки урожай квасолі, оскільки в Гондурасі тропічний клімат трапляється лише раз на рік, в зимовий період в західній частині Країні. З метою збереження квасолі протягом року та в районах, де її не культивують, застосовують різні пестициди, найчастіше використовується фосфід алюмінію, який широко відомий як "таблетка для затвердіння квасолі", а комерційна назва - Целфокс, фосфат алюмінію 56,8 GE, Гастіон, серед іншого, його продаж здійснюється на замовлення в сільськогосподарських торгових точках, представлений у таблетках та таблетках 0,5 г, 1 г, 2 г та 3 г, він виділяє газ Фосфін при контакті з повітрям, що відрізняє його від фосфіду цинку, який вимагає контакту з кислотою для виділення газу. Основним шляхом потрапляння у тіло фосфідів алюмінію є пероральний шлях. Однак його основним шляхом всмоктування є дихальний шлях [1,2].

Гостра інтоксикація фосфідом алюмінію (ФА) смертельна, її добровільне проковтування відбувається з суїцидальною метою. У людини смерть настає внаслідок глибокого шоку, міокардиту, летальних аритмій та поліорганної недостатності. Смертельні дози цієї отрути становлять від 50 мг до 500 мг. Навіть менша доза, ніж ця, здатна зумовити смерть.

Рівень смертності, про який повідомляється в літературі, коливається від 40% до 80%. Гостре отруєння фосфідом алюмінію спричинило найбільшу кількість смертей порівняно з усіма використовуваними отрутами. Ця отрута часто використовувалася як метод самоушкодження під час спроби самогубства у підлітків та молоді у сільській місцевості [3].

За даними реєстрів судової медицини, що базуються в Тегусігальпі, трьома основними механізмами, що застосовуються самогубствами, є зависання (35%), отруєння фосфідом алюмінію (26%) та вогнепальна зброя (17%); Аналізуючи явище із гендерної змінної, ми виявили, що основним механізмом, що застосовується жінками, є інтоксикація фосфідом алюмінію у 33% усіх випадків. За місцем розташування в сільській місцевості основним механізмом, що використовується, є використання агрохімікатів, основним є фосфід алюмінію, а в сільській місцевості цей механізм посідає друге місце [4].

У нашій країні рівень захворюваності та смертності внаслідок цього отруєння дуже високий, тому вважається дуже важливим знати медичні рекомендації, яких слід дотримуватися в ситуаціях такого типу для поліпшення виживання; Ми представляємо цей випадок, коли ми керуємось путівниками, що використовуються в Нікарагуа.

Звіт про справу

16-річна вагітна пацієнтка, яка в анамнезі вчинила самогубство шляхом навмисного поглинання 0,5 г таблетки фосфіду алюмінію, потрапила в регіональну лікарню на півдні Гондурасу; Її доставляють до екстреного центру через годину після споживання таблетки, посилаючись на біль у животі, що знаходиться в епігастрії, що супроводжується нудотою. На момент оцінки виявляється підліток зі станом свідомості без змін та інтенсивним металевим запахом знайти життєві показники: Середній артеріальний тиск (MAP): 70, Частота серцевих скорочень (Fc): 88x ', Пульс (P): 88x', Частота дихання (Fr): 18x ', Температура: 37 ° C, насичення O2: 90%, вага: 60 ​​кг, заповнення капілярів більше 2 секунд, для чого ми продовжили керувати у відділенні інтенсивної терапії.

На момент прийому первинні обстеження повідомляли про гемоглобін 12,6 г/дл, лейкоцити 14 500 мм 3, тромбоцити: 239 000 Аспартатамінотрансфераза: 34 од/л Аланінамінотрансфераза: 32 од/л, Креатинін: 0,78 мг/дл, Глюкоза: 98 мг/дл, початкові артеріальні гази рН: 7,32 Парціальний тиск вуглекислого газу (Pco2): 30 мм рт.ст. Бікарбонат: 18 ммоль/л, парціальний тиск кисню (PO2): 76 мм рт.ст. Насичення: 90%.

Її оцінює акушерська служба, де проводиться первинне УЗД, яке повідомляло про живий продукт 22 тижнів вагітності без змін.

Лікування проводили, починаючи із заміщення рідини 0,9% сольовим розчином при 2 куб. Кг ваги за годину, потім пацієнта інтубували, щоб розпочати механічне управління вентиляцією, залишаючи заспокійливим мідазоламом (оскільки це був єдиний препарат, доступний для цієї мети). Що стосується механічної вентиляції, йому управляли з контрольованою допоміжною методикою під час седації, з позитивним тиском в кінці видиху (PEEP): 15, тиском кисню 50 мм рт.ст., запрограмованою частотою дихання 20 на хвилину.

Езомепразол в інфузії 200 мг за 24 години, дофамін у початковій дозі 5 мкг/кг/хв, збільшуючись до 10 мкг через 12 годин після початку, активоване вугілля 60 г, розведене в 300 мл води, і вводиться через назогастральний зонд у вигляді разова доза; поки він мав седацію, 4-годинні контрольні гази з корекцією гіпоксемії, через 24 години зменшення седації розпочалось до досягнення екстубату через 36 годин, тоді ж почалося прогресивне зменшення амінів до пропуску через 4 дні від початку.

Було проведено нове УЗД малого тазу, не виявивши відхилень у плода, він продовжував своє ведення в кімнаті, де через 3 дні його виписали, не зазнавши змін у тестах печінки або нирок на той час без лейкоцитозу. Через 16 тижнів їй родили без ускладнень, продовжуючи вести службу психіатрії.

Обговорення

Для підтримки врожаю різних зерен, вироблених у країні, протягом тривалих періодів часу використовується фосфід алюмінію, який є високотоксичним продуктом для людини, це класифікація I, і це обумовлено його LD50 (летальна доза 50%), що визначається як кількість речовини, яка при надходженні до експериментальних тварин вбиває 50% цієї популяції. У випадку фосфіду алюмінію його LD50 для людини становить 20 мг/кг, а його максимально допустима концентрація (CMT) становить 0,1 кубічного сантиметра/м3 за 8 годин роботи [1,5,6]. Фізичні характеристики цієї отрути складаються з таблетки 560 мг до 3 г, яка, в свою чергу, при контакті з вологою виділяє газ, який називається фосфіном або газом фосфіном. У випадках потрапляння всередину шлункова волога прискорює виділення цього газу. Смертельна доза, про яку повідомляє цей газ, варіюється від 50 мг до 500 мг, однак ця доза може бути нижчою за умови смерті [3].

Основним шляхом потрапляння в організм фосфіду алюмінію є пероральний шлях, однак основним шляхом всмоктування є дихальний шлях, він також може всмоктуватися через шкіру, слизову і повітря. Коли гідролізований фосфін потрапляє в циркуляційний потік, він має тенденцію накопичуватися на рівні ендотелію, головним чином у: пневмоцитах, печінці, серцево-судинній та нирковій системах, він зв’язується з ендотелієм загалом, стимулюючи утворення вільних радикалів з деградацією ліпіди клітинної мембрани це утворення вільних радикалів спричиняє зміну проникності мембрани з введенням кальцію в клітину, це на мітохондріальному рівні стимулює утворення цитохромоксидази, тим самим пригнічуючи клітинне дихання. Високі концентрації кальцію стимулюють утворення оксиду азоту, який викликає генералізовану вазоплегію, крім того, що допомагає усунути вільні радикали [7,8].

Симптомами, які виникають у пацієнтів, є інтенсивний біль у животі, розташований в епігастрії, що супроводжується нудотою та блювотою, діафорезом, зміненим станом свідомості, занепокоєнням, діареєю, серцево-судинними ускладненнями, які включають тахікардію, тахіпное, ацидоз, гіпотонію та серцебиття серед інших.

У Гондурасі отруєння фосфідом алюмінію є однією з найпоширеніших причин спроб самогубств, і пацієнти, які потрапляють у зону надзвичайних ситуацій, мають характерний запах цієї речовини. Потрапляючи в організм, отрута викликає гідроліз у вологому середовищі шлунку і прискорене виділення фосфіну, який швидко потрапляє в дихальні шляхи, що зумовлює гострий набряк легенів, що переростає в синдром гострої дихальної недостатності та смерть. Серцево-судинні аномалії є досить руйнівними і характеризуються глибоким станом шоку та гіпотонії, синдромом перикардиту, швидко прогресуючою гострою серцевою недостатністю і, звичайно, смертельними аритміями, які разом із пошкодженням легенів є причиною смерті пацієнта [3.9 ].

Переглядаючи клінічний випадок, ми спостерігали пацієнтку, яка проковтнула 0,5 г, а через годину її помітили в зоні невідкладної допомоги, повідомляючи про локалізовані болі в животі в епігастрії та нудоту без зміненого стану свідомості з нормальними життєвими показниками, але з наявністю гіпотонії, тому лікування правда зараз.

Відповідно до медичних вказівок, що застосовуються в Нікарагуа, лікування цього виду отруєння, що складається з: підтримки життєво важливих функцій (ABC), знезараження, протиотрути та підтримки стабільних життєвих показників та лікування ускладнень, що виникають.

Лікування є консервативним, оскільки не існує відомого специфічного антидоту, метою лікування є підтримка та поліпшення симптомів, поки фосфін не виводиться легенями та нирками [6].

Лікування слід проводити у відділенні інтенсивної терапії, негайно проводячи ендотрахеальну інтубацію, що супроводжується механічною вентиляцією, щоб уникнути подальшого поглинання отрути, а також збільшити її елімінацію, рекомендується при частоті дихання більше 20 на хвилину з високим рівнем PEEP . Слід контролювати життєво важливі ознаки з самого початку та строго артеріальний тиск кожні 5–10 хвилин, потім починають внутрішньовенні рідини, щоб пацієнт був гідратованим, якщо він перебуває в шоці, слід використовувати розширювальні розчини, такі як Хартманн або Рінгер. Потім слід розпочинати роботу вазопресорів, таких як дофамін, з метою запобігання фосфіну забирати дофамінові рецептори, початкова доза дофаміну повинна становити від 5 до 10 мкг/кг/хв, яку можна поступово збільшувати до 20-50 мкг/кг/хв. якщо клінічна ситуація вказує на це, поки не буде досягнутий контроль артеріального тиску. Для зменшення ацидозу також рекомендується використання інгібітора водневого іонного насоса [7].

Дезактивація проводиться шляхом розміщення пацієнта в добре провітрюваному місці, оскільки виведення цієї отрути відбувається повітрям; Крім того, захист шлунка слід проводити за допомогою назогастрального зонда, щоб уникнути блювотних аспірацій.Після того, як захищені дихальні шляхи та шлунковий шлях, можна розпочати промивання шлунку сольовим розчином та активованим вугіллям, доза цього повинна становити 1 г/кг. Тоді будь-якими ускладненнями, що виникають серед найпоширеніших, є фібриляція шлуночків, шлуночкові екстрасистоли, синусова тахікардія, синусова брадикардія та атріовентрикулярні блокади, гострий набряк легенів, ниркова недостатність та судоми [7].

Можливість розпочати швидке лікування з моменту прийому таблетки має важливе значення для виживання пацієнта, швидкого діагностування та започаткування відповідного лікування. У розглянутому випадку ми спостерігали, що пацієнт прибув у свідомості та з даними про гіпотонію дається судинорозширенню, що відбувається; Пацієнтку піддавали седації, щоб інтубувати її та ініціювати елімінацію фосфіну повітрям. Вона потрапила у відділення інтенсивної терапії, де вводили вазоактивні аміни, підтримуючи суворий контроль артеріального тиску. УЗД малого тазу проводили через те, що пацієнтка була вагітна, і продукт виявився стабільним.

У Гондурасі кількість спроб самогубств зростає, і цей засіб є другим за частотою використання, особливо серед жінок та підлітків, крім цього фосфід алюмінію є товаром, що продається безкоштовно, і в магазинах немає норм, тому кожен має доступ до нього; Якщо не проводити належного і швидкого лікування, смертність від цього отруєння становить 70% - 100%, тому важливо знати керівні принципи управління в таких ситуаціях, оскільки щороку звертаються до понад 1000 випадків, або навмисно, або випадково, і робота. За допомогою цього управління було досягнуто виживання цієї молодої жінки та врятовано два життя, оскільки через 16 тижнів у матері відбулися звичайні пологи без ускладнень.